乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢課件

1、乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床進(jìn)展乳腺外科 張永輝2018-3-251乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB概念及早期臨床實踐SLNB陰性免除腋窩清掃臨床試驗SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗SLNB可能改變臨床實踐的研究SLNB當(dāng)前臨床實踐指南2乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB的概念及回顧3前哨淋巴結(jié)的提出及應(yīng)用1977年 Carcinoma of penis Cabanas RM 開始使用名詞：sentinel lymph node 1992年 Malignant melanoma Alex JC,Krag DN 等將SLNB應(yīng)用于惡性黑色素瘤治療1993年 Breast cancer Krag

2、DN 首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療Cabanas RM. Cancer. 1977.Alex JC, Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.4前哨淋巴結(jié)的概念原發(fā)腫瘤經(jīng)淋巴管引流至特定區(qū)域的第一站淋巴結(jié)SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative

3、. The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.Wong J, et al. Ann Surg 1991.5乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窩乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50% 早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃作為乳癌根治術(shù)的必要組成部分，也產(chǎn) 了患肢水腫、相關(guān)疼痛、感覺障礙、關(guān)節(jié)活動下降等并 發(fā)癥SLNB能否準(zhǔn)確的反應(yīng)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)？是否能替代部分 ALND避免不必要的術(shù)后并發(fā)癥、且不增加復(fù)發(fā)、不影響生 存？Suami H, et al.

4、Ann Surg Oncol 2008.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)6意大利米蘭試驗：第一個乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢隨機(jī)對照試驗 ALND組：前哨陽性83例，陰性174例，陰性者后續(xù)ALND8例淋巴結(jié)陽性。specificity 100% （陽性者后續(xù)ALND狀態(tài)未提）false-negative rate 8.8% 8/（83+8） (95% CI, 3.9 to 16.6)negative predictive value 95.4% （174-8）/174 (95% CI, 91.1 to 98.0) sensitivity rate 91.2% 83/（83+8） 入組516名原發(fā)腫瘤2cm,保乳術(shù)患

5、者對照組257例：SLNB+ALND試驗組259例：SLNB，僅陽性者ALNDVeronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.7意大利米蘭試驗：并發(fā)癥隨訪24月，SLNB組具有更少的疼痛、麻木、水腫，更好的上肢活動度Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.8意大利米蘭試驗：不良事件與生存Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.中位隨訪46月，SLNB組與ALND組均未發(fā)生查體及超聲所見的轉(zhuǎn)移；兩組患者總生存無統(tǒng)計學(xué)差異。92005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 20

6、05ASCO 乳腺癌治療指南開始推薦2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyNCCN臨床實踐指南推薦乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)入臨床指南Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2005.10乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB陰性免除腋窩清掃11SLNB陰性免除腋窩清掃NSABP B-32 randomised phase 3 trial 1999-5-12004-2-29共5611 名女性乳腺癌患者入組Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2007.12NSABP B-32 randomise

7、d phase 3 trial Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2007.患者特征FNR分析false-negative rate 9.8%SLN(-),nonSLN（+） 3.9%SLN(+),nonSLN(+) 38.6%13NSABP B-32 randomised phase 3 trial ALND SLNB腋窩復(fù)發(fā) 8（0.4%）vs 14（0.7%）OS 91.8% vs 90.3%8年隨訪結(jié)果Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2010.SLNB陰性免除腋窩清掃14NSABP B-32 randomised phase 3 t

8、rial 10年隨訪結(jié)果ASCO 2013Node negative patient outcomesSLN+ALNDN=1975SLN onlyN=2011Overall survival85.4%87.5%Disease-free survival77.0%81.5%Local-regional recurrence84 （4.3%）81 （4.0%）SLN組 VS SLN+ALND組， 10年OS、DFS及區(qū)域控制無統(tǒng)計學(xué)差異SLNB陰性免除腋窩清掃ASCO 201315結(jié)論：SLNB(-)組與 SLNB（-）繼行ALND組 隨訪8年、10年的OS、DFS 無統(tǒng)計學(xué)差異。對于臨床檢查和S

9、LN陰性的患者，避免ALND是安全、合理的。NSABP B-32 randomised phase 3 trial B-32與米蘭試驗10年隨訪結(jié)果一致，SLN陰性免除腋窩清掃是安全的Veronesi U, et al. Ann Surg. 2010.SLNB陰性免除腋窩清掃16乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗171-2個前哨淋巴結(jié)陽性腋窩清掃 vs 非腋窩清掃？c T1-2,N0,M0 breast cancer1-2 positive SNs by H&E stainingLumpectomyRALNDNo further axillary treatmentBr

10、east RT,systemic adjuvant treatment or bothFollow upACSOG Z0011 trailIII noninferiority Randomized trialGiuliano AE, et al. JAMA. 2011. 18ACSOG Z0011 trail患者基線情況及腫瘤特征Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. 19從1999年5月至2004年12月ALND組445例，SLND組446例末次隨訪時間 2010年3月4日比較兩組的DFS OSACSOG Z0011 trailGiuliano AE, et al.

11、JAMA. 2011. 20ACSOG Z0011 trail腋清 VS 非腋清， 5年OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. 21ACSOG Z0011 trail腋清 VS 非腋清， 10年OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異SLND alone 86.3% (95% CI, 82.2%89.5%)ALND 83.6% (95% CI, 79.1%87.1%) SLND alone 80.2%(95% CI, 75.6%84.1%)ALND 78.2% (95% CI, 73.5%82.2%)Giuliano AE, et al. JAMA. 20172

12、2ACSOG Z0011 trailOS 根據(jù)HR分層分析： ALND vs SLND 差異無統(tǒng)計學(xué)意義Giuliano AE, et al. JAMA. 201723ACSOG Z0011 trail 結(jié)論 接受保乳術(shù)+全乳放療的SLN1-2枚陽性患者（非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30%） ，在接受系統(tǒng)輔助治療情況下，單獨(dú)SLNB的生存率不劣于ALND組Giuliano AE, et al. JAMA. 2017Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. 24大部分為1-2枚小于2mm微小轉(zhuǎn)移無結(jié)外浸潤c T1-2,N0,M0 breast cancerBCS+Mastectomy

13、RALNDn=464Follow up n=467one or more micrometastatic（MIC+ITC), n=931IBCSG 23-01 trailIII multicenter noninferiority Randomized trialSLNB Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.25IBCSG 23-01 trailGalimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.患者特征及輔助治療26IBCSG 23-01 trailGalimberti V, et al. Lancet Oncol. 2

14、013.患者特征及輔助治療27IBCSG 23-01 trailGalimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.腋清 VS 非腋清， OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異28IBCSG 23-01 trailGalimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013. 在1-2枚前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（非前哨轉(zhuǎn)移13%）的早期乳腺癌患者中，兩 組5年DFS及OS相當(dāng)，免除腋窩淋巴結(jié)清掃沒有產(chǎn)生不利影響。 與Z0011不同，其包含9%乳房切除患者，亞組分析顯示這部分患者去除 ALND似乎可行，但樣本量小似乎不夠充分。結(jié) 論29乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB可能

15、改變臨床實踐的研究30乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢 ACOSOG Z1071FNR高是新輔助化療后SLNB是否可行的關(guān)鍵問題目的： 確定術(shù)前穿刺確診淋巴結(jié)陽性乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB） 的假陰性率（FNR)。前瞻性、多中心、，N=756 T0-4N1-2M0患者，穿刺病理證實cN1/2后NATBoughey JC,et al. JAMA. 201331乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢 ACOSOG Z1071結(jié)果：Boughey JC,et al. JAMA. 2013腋窩總體pCR 41%（未按分子分型

16、統(tǒng)計）663個cN1病例中，SLN檢出率 92.9%，38個cN2病例中檢出率89.5%cN1中當(dāng)SLN檢出 2枚時，F(xiàn)NR 12.6%； cN2 FNR 0% 3枚時，F(xiàn)NR 9.1%203例NAT前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放置標(biāo)記夾，并在SLNB時清除標(biāo)記淋巴結(jié)，F(xiàn)NR為6.8% （未統(tǒng)計標(biāo)記淋巴結(jié)的pCR，未說明標(biāo)記淋巴結(jié)pCR與其余淋巴結(jié)以及 原發(fā)腫瘤pCR的關(guān)系） SENTINA, SN FNAC研究亦有類似結(jié)果Boileau J-F, et al. J Clin Oncol. 2014Kuehn T, et al. Lancet Oncol. 201332乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新

17、輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢 根據(jù)Z1071試驗結(jié)果，NAT可使多少cN+患者免除腋窩清掃？接近70%淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療后具有SLNB指征。 當(dāng)前哨示蹤失敗、獲取SLN3枚及SLNB（+）時實施ALNDALND在48%患者可避免備：研究未常規(guī)使用超聲評估；未行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)記夾標(biāo)記，尚無長期 隨訪數(shù)據(jù)。Mamtani et al.Ann Surg Oncol. 201633乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用超聲引導(dǎo)穿刺陽性 ALND 是否存在過度治療呢？超聲評估陰性 SLNB 必須要這樣嗎？NCCN Guidelines 2017 v2 breast cance

18、r34乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用目的：評估術(shù)前腋窩超聲陰性及陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷情況 Ahmed M,et al. Breast Cancer Res Treat 20176個回顧性報告中的4271名患者，要么因腋窩陽性直接行腋窩清掃，要么因SLNB陽性后續(xù)行腋窩清掃35乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用Ahmed M,et al. Breast Cancer Res Treat 2017符合Z0011During the ACOSOG Z0011 4 trial preoperative axillary ul

19、trasound was not performed. ACOSOG Z0011試驗術(shù)前未采取腋窩超聲評估36乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用結(jié)論：淋巴結(jié)陽性患者中，43.2%的術(shù)前超聲陽性患者、78.9%的術(shù)前超聲陰性患者為低腋窩負(fù)荷（1-2枚）應(yīng)考慮為43.2%的術(shù)前超聲陽性患者免除快速進(jìn)入腋窩清掃流程。Ahmed M,et al. Breast Cancer Res Treat 201737乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用647例 cT1-T2, N0 乳腺癌患者行SLNB前接受超聲檢查通過對比超聲檢查與病理結(jié)果，明確超聲檢

20、查的敏感性、特異性，陰性預(yù)測值，評估 超聲取代SLNB的潛在可能性。Tucker et al, Annals of Surgery,201638乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用超聲對宏轉(zhuǎn)移診斷的敏感性：76% 陰性預(yù)測值：89%Tucker et al, Annals of Surgery,201639乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用AUS-按腋窩陰性制定輔助治療，真實病理陽性與陰性組無復(fù)發(fā)生存無統(tǒng)計學(xué)差異， 提示 假陰性AUS誤差不足以改變治療計劃及預(yù)后AUS+按腋窩陽性制定輔助治療，真實病理陽性與陰性組無復(fù)發(fā)生存有統(tǒng)計學(xué)差異，

21、 提示 真陽性AUS有比較顯著的腋窩疾病負(fù)荷Tucker et al, Annals of Surgery,201640乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用結(jié)論：超聲可以準(zhǔn)確的排除cT1-2，N0 乳腺癌臨床有意義的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在腋窩手術(shù)不再認(rèn)為是一種治療手段以及腫瘤生物預(yù)測技術(shù)不斷應(yīng)用于輔助治療決定的背景下，腋窩分期超聲可能作為這些患者中替代SLNB的方法。Tucker et al, Annals of Surgery,201641乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免 sound trail前瞻性、隨機(jī)、控制、多中心研究，進(jìn)一步探索更為保守的

22、乳腺癌腋窩治療方式， 是安全的，且改善乳腺癌患者生存質(zhì)量。O. Gentilini, U. Veronesi , The Breast, 2012.42乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免 sound trailR主要終點(diǎn): DDFS（Distant Disease free Survival)次要終點(diǎn): 腋窩復(fù)發(fā)， DFS和OS，生活質(zhì)量, 輔助治療類型SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780腫瘤2cm， 年齡不限腋窩超聲檢查陰性(或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）目前已經(jīng)入組完畢，待出結(jié)果O. Gentilini, U. Veronesi , The Breast, 201

23、2.43乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALNDSLN轉(zhuǎn)移類型淋巴結(jié)數(shù)目 放療/系統(tǒng)治療NonSLN+手術(shù)方式5年DFSSLNB vs ALND5年OSSLNB vs ALND5年腋窩復(fù)發(fā)率SLNB vs ALNDZ0011所有1-2枚放療：全乳，50%高切線30%保乳83.9% vs82.8%92.5% vs 91.8%1.6% vs3.1%IBCSG 23-01小于等于2mm1-2枚僅保乳者放療13%保乳（91%），全切87.8% vs84.4%97.5% vs97.6%1.1% vs 0.2%AMAROS所有1枚及以上SLNB陽性組；ALND組4枚淋巴

24、結(jié)者33%保乳（82%），全切82.7% vs 86.9%92.5% vs 93.3%1.19% vs 0.43%Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. Donker et al. Lancet Oncol. 2014均接受系統(tǒng)治療44乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALND系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚微轉(zhuǎn)移乳腺癌患者腋窩清掃 IBCSG 23-01放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚陽性的保乳術(shù)患者腋窩清掃 Z0011放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚陽性

25、的乳腺癌患者腋窩清掃 AMAROS （全切者樣本量少，需謹(jǐn)慎選擇）乳房全切+放療與乳腺癌根治術(shù)療效相同，但10年腋窩復(fù)發(fā)率偏高 NSABP B04 （11.9% vs 1.0%）45乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB當(dāng)前臨床實踐指南46乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢Lyman et al, J Clin Oncol ,2016.2016版ASCO SLNB臨床實踐指南47乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢Lyman et al, J Clin Oncol ,2016.Women without sentinel lymph node (SLN) metastases should not receive axillary lymph node dissection (ALND). Women with one to two me