護(hù)理查房--PPT課件

1、南丁格爾誓言 ： 余謹(jǐn)以至誠, 于上帝及會(huì)眾面前宣誓: 終身純潔, 忠貞職守, 盡力提高護(hù)理之標(biāo)準(zhǔn); 勿為有損之事, 勿取服或故用有害之藥; 慎守病人家務(wù)及秘密, 竭誠協(xié)助醫(yī)生之診治, 務(wù)謀病者之福利。 謹(jǐn)誓!退行性心臟瓣膜病-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 外二病區(qū) 2014.11查房目的：1、做好氣管切開及拔管后的護(hù)理。2、防止并發(fā)癥的發(fā)生。3、加快患者疾病康復(fù)及自理能力的恢復(fù)4、提高護(hù)士的相關(guān)疾病理論知識(shí)。 回 顧 相 關(guān) 疾 病 知 識(shí) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是指主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣葉、瓣交界中的任何一個(gè)因素破壞，導(dǎo)致在心臟舒張期主動(dòng)脈瓣葉關(guān)閉不良，導(dǎo)致血液反流，引起一系列癥狀。概述概 述多是有

2、風(fēng)濕性病變、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、先天性瓣葉脫垂等原因引起，本病人主要考慮瓣膜退行性變引起瓣葉攣縮、閉合不全。 病理生理主動(dòng)脈關(guān)閉不全舒張期左室接受左房充盈血、主動(dòng)脈瓣返流血前負(fù)荷，即左室舒張末期容量增加 左室收縮期博出量比正常多。左室（代償性）肥大、擴(kuò)張使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變。室壁順應(yīng)力維持正常。病理生理主動(dòng)脈反流重（失代償期） 左室擴(kuò)大，容量負(fù)荷增加 LV舒張壓 LA壓 肺淤血、肺水腫 左心衰癥狀病理生理主動(dòng)脈反流重 舒張壓 冠脈供血不足心絞痛加上LV肥厚、擴(kuò)張耗氧量心絞痛瓣膜置換人體中，心臟和大血管都存在瓣膜，其作用是保證血流的單向流動(dòng)，如果瓣膜損壞，就會(huì)令這樣的血流紊亂，造成人發(fā)病

3、。瓣膜置換，就是把病變的瓣膜置換成功能良好的瓣膜，主要是針對心臟的瓣膜出現(xiàn)病變以后，無法用內(nèi)科保守的方法糾正的病例進(jìn)行的，例如：二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣膜置換或雙瓣置換等。目前臨床采用機(jī)械瓣和生物瓣。生 物 瓣主動(dòng)脈瓣（帶支架，Porcine）臨床癥狀早期無癥狀：對于慢性容量負(fù)荷過量，左室代償力較強(qiáng)，較長時(shí)間可無癥狀，但由于心搏量比較大，可有心悸、心慌、心跳的感受。心前區(qū)不適或心絞痛： 在AI時(shí)主動(dòng)脈瓣返流舒張壓顯著 冠脈供血心絞痛發(fā)作左心室肥厚、擴(kuò)張、DO2臨床癥狀左心衰出現(xiàn)后肺淤血的表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）或全心衰，或暈厥10猝死（突發(fā)的致命性心律失常）臨 床 表 現(xiàn)聽診

4、的特點(diǎn)： 胸骨左緣聞及高調(diào)舒張?jiān)?、中期雜音，主動(dòng)脈瓣A2或消失。返流更嚴(yán)重時(shí)，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音左室顯著擴(kuò)張時(shí) ,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（MI) 心尖區(qū)收縮期雜音病 歷 資 料患者姚玉淼，男，74歲，因發(fā)作性胸悶2天，加重2小時(shí)，與2014年9月13日以“冠心病，心功能級(jí)，房性早搏，高血壓病2級(jí)”收入心內(nèi)科治療入院查體：T36.5，P86次/分，R20次/分，BP158/70mmHg。聽診：心率86次/分，律不齊，聞及早搏，心前區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及舒張期雜音，胸骨左緣聞及心包摩擦音。病 歷 資 料輔助檢查：心臟彩超示：左心增大、主動(dòng)脈瓣反流（重度）、二尖瓣反流（中

5、度）、三尖瓣反流（輕-中度）、肺動(dòng)脈高壓（中度）、左室舒張功能降低。心電圖示：竇性心律，房性早搏，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05-02mv。既往史：高血壓病史10余年，最高收縮壓：170mmHg，服用硝苯地平緩釋片控制在130/70mmHg左右。病 歷 資 料治療經(jīng)過：患者在心內(nèi)科給予硝酸酯類擴(kuò)冠，口服呋塞米、螺內(nèi)酯減輕心臟負(fù)荷，以及抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌等藥物治療。期間病人反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀，夜間不能平臥，時(shí)有夜間憋醒現(xiàn)象，應(yīng)用西地蘭、呋塞米等強(qiáng)心利尿癥狀能緩解。經(jīng)內(nèi)科治療20余天，癥狀明顯改善。于10月9日，以“退行性心臟瓣膜病、冠心病、心功能級(jí)”轉(zhuǎn)入我科準(zhǔn)備手術(shù) 治療。 病 歷 資 料術(shù)

6、前給予繼續(xù)改善心功能、完善相關(guān)檢查，無明顯禁忌癥，于10月18日14:00在體外循環(huán)氣管插管全麻下行“主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣成形、三尖瓣成形術(shù)”，于21:05分術(shù)畢入ICU。經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)觀察治療，于11月20日9:30帶氣管切開轉(zhuǎn)入我科。 病 歷 資 料轉(zhuǎn)入后病情：神志清，精神差，氣管切開通暢，呼吸平穩(wěn)，痰多，黃白粘痰，持續(xù)吸氧，氧合在95-98%之間，心率100-115次/分之間，房顫律，體溫及血壓正常。持續(xù)導(dǎo)尿，尿色正常。時(shí)有面部及雙上肢肌肉震顫，口水多。肢體軟弱無力。自行進(jìn)食差，給予鼻飼流質(zhì)。喜側(cè)臥。病 歷 資 料轉(zhuǎn)入后病情：聽診：雙肺呼吸音 心臟聽診轉(zhuǎn)入后治療： 轉(zhuǎn)入后繼續(xù)給予強(qiáng)心利尿營養(yǎng)

7、支持藥物維護(hù)心功能治療 護(hù)理診斷1、清理呼吸道低效：與痰液粘稠，體質(zhì)虛弱咳痰無力有關(guān)。 2、有氣管切開并發(fā)癥的危險(xiǎn)：感染，脫管，窒息。與氣管切開有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與不能進(jìn)食或進(jìn)食少有關(guān)。護(hù)理診斷4、費(fèi)用性肌萎縮：與病情重，長期臥床有關(guān)。5、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與心臟術(shù)后體質(zhì)虛弱，長期臥床有關(guān)。6、焦慮恐懼：主要與病情重，生命受到威脅，交流障礙有關(guān)。7、腹瀉：可能與鼻飼或胃腸功能紊亂有關(guān)。 護(hù)理措施一、氣道管理： 1、保持氣道通暢，及時(shí)吸痰。2、翻身拍背，鼓勵(lì)咳痰，3、嚴(yán)格無菌操作，每日予切口換藥1-2次 。4、做好氣道濕化 。5、減少探陪人員，保持室內(nèi)整潔空氣新鮮6、鼻飼后1小

8、時(shí)內(nèi)暫停吸痰、翻身拍背 7、檢查套管系帶的松緊，防脫管 。 飲食護(hù)理護(hù)理措施進(jìn)食原則少量多餐，清淡易消化。低鹽低脂高蛋白、高維生素飲食。鼓勵(lì)自行進(jìn)食。進(jìn)食不足時(shí)， 鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)理措施保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理，茶水漱口，防止口腔及呼吸道感染。護(hù)理措施費(fèi)用性肌萎縮：與病情重，長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1、給予肢體肌肉推拿按摩，做肢體功能的被動(dòng)訓(xùn)練。2、在心功能允許的情況下，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，協(xié)助病人床上坐起，由給予靠背到自行坐立，時(shí)間有短到長。4、讓病人自己完成力所能及的動(dòng)作，如：自己拿勺子進(jìn)食、喝水，練字，用毛巾洗臉等，轉(zhuǎn)入第二天開始鼓勵(lì)自行進(jìn)食，自行進(jìn)食量由少到多，動(dòng)作由不穩(wěn)倒穩(wěn)，三天后，

9、脫離鼻飼，完全自己進(jìn)食。病人精神狀態(tài)大有好轉(zhuǎn)，對自己信心倍增。 護(hù)理措施有皮膚受損的危險(xiǎn)：與心臟術(shù)后體質(zhì)虛弱，長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1、定時(shí)翻身，避免推、拉、拖的動(dòng)作。2、保持皮膚清潔干燥。病人多汗，皮膚潮濕，及時(shí)給予溫水擦浴。剛轉(zhuǎn)入時(shí)，病人出現(xiàn)腹瀉，水樣便，肛周皮膚潮濕，便后及時(shí)溫水擦洗，保持干燥。3、正確使用便盆，完全托起臀部。4、經(jīng)常更換衣褲，床單，保持干燥無渣屑。5、處理好監(jiān)護(hù)線路、輸液管路，防止壓于身下，損傷皮膚。5、合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。6、每天溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)。心理護(hù)理焦慮恐懼：主要與病情重，生命受到威脅，交流障礙有關(guān)。護(hù)理措施：1、對病人熱情、耐心、真誠周到，

10、操作輕柔，取得病人信賴。2、鼓勵(lì)病人用書寫的方式表達(dá)自己的感受，給予安慰、鼓勵(lì)。及時(shí)表揚(yáng)病人的點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)信心。3、指導(dǎo)家屬給予鼓勵(lì)、關(guān)心和支持，醫(yī)、護(hù)、患同心協(xié)力，共同鼓勵(lì)病人消除顧慮，安心治病。心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人及家屬的溝通護(hù) 理 措 施腹瀉：可能與鼻飼有關(guān)系。護(hù)理措施：1、鼻飼量不可過大，不超過200ml，濃度不能過稠。2、鼻飼食物含脂肪量要少。3、制作鼻飼食物過程中，要保持清潔，制作器具要刷洗干凈。4、鼻飼前要檢查有無胃潴留。護(hù)理措施有再度心衰的危險(xiǎn)：誘發(fā)因素：感染、心律失常（尤其是快速型心律失常如快速房顫）、情緒激動(dòng)、活動(dòng)不當(dāng)勞累等。護(hù)理措施：1、預(yù)防感染，避免著涼感冒。2、觀察

11、心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，予以糾正。3、做好病人及家屬的思想工作，勿在病人面前表現(xiàn)出不良情緒，如焦躁、難過等，要共同安慰鼓勵(lì)病人，保持積極平穩(wěn)的心態(tài)，使情緒穩(wěn)定。減少探視人員。4、活動(dòng)訓(xùn)練量力而行，不勉強(qiáng)、不過度，防勞累。5、給予氧氣吸入，糾正缺氧。6、保持大便通暢。防便秘也要防腹瀉。老年病人胃腸功能脆弱，對藥物調(diào)整敏感，用緩瀉劑腹瀉，不用則便秘，所以，應(yīng)以飲食調(diào)整為主。一來可避免藥物引起胃腸功能紊亂，二來給胃腸功能一個(gè)自我調(diào)整的過程，有利于胃腸功能的自我恢復(fù)。護(hù)理措施有出血的可能：與口服華法林有關(guān)。護(hù)理措施：做好藥物副作用的觀察。1、觀察皮膚、口腔黏膜、牙齦等有無出血點(diǎn)、淤血斑，有無大便潛

12、血，轉(zhuǎn)入時(shí)即在病人左前臂皮膚有大片淤血斑。2、及時(shí)復(fù)查凝血常規(guī)，調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)就是要使患者的凝血酶原時(shí)間延長50%，INR維持在2.03.0。此病人11.12日曾查凝血常規(guī)：APTT達(dá)78.3，INR1.87，隨停用華法林一天。3、做好華法林的藥物宣教。說明意義，提高依從。按醫(yī)囑定時(shí)定量服用。不可漏服、不可多服、不可兩次同服。4、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。下一步護(hù)理重點(diǎn)1、繼續(xù)做好氣道管理，若病人呼吸平穩(wěn)，氧合穩(wěn)定，自行咳痰，可協(xié)助醫(yī)生給予氣管切開堵管，觀察24-48小時(shí)，病人無呼吸困難，咳痰順暢，氧合不下降，則可拔管2、做好皮膚護(hù)理。3、繼續(xù)肢體功能鍛煉，恢復(fù)肌肉

13、張力，進(jìn)一步恢復(fù)自理能力，為下床活動(dòng)做好準(zhǔn)備4、堅(jiān)持抗凝治療3-6個(gè)月。期間要注意觀察皮膚黏膜出血情況，指導(dǎo)病人及家屬做好自我觀察。定時(shí)查凝血常規(guī)。下一步護(hù)理重點(diǎn)5、做好藥物宣教：1、生活中的常用食物，如：菠菜、白菜、芹菜等綠葉蔬菜及胡蘿卜、南瓜、紫菜等含維生素K較多，會(huì)減弱華法林的抗凝效果，不必徹底禁食，而是保持結(jié)構(gòu)均衡食用就可。2、告知常用減弱抗凝作用的藥物:如：利巴韋林、西洋參、維生素K等。增強(qiáng)作用：阿司匹林、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇）、魚油等。6、抗凝治療期間，若有需手術(shù)治療的疾病，如：拔牙等，要告知病人向經(jīng)治醫(yī)生說明。擇期手術(shù)需停藥7天，急癥手術(shù)INR1.6提 問針對此病人說說術(shù)后肺部感染的原因 ？1、肺臟功能自身衰退，代償能力差。2、長期肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)心衰，肺淤血，肺間質(zhì)水腫，易發(fā)感染。3、術(shù)后低心排，導(dǎo)致組織缺血缺氧加重，肺功能損傷。4、氣道管理不善，病人無力咳痰，可誘發(fā)