晉升必備資料(含臨床醫(yī)學(xué)、專家教授類課件) (57)

1、 每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日睡眠障礙(Sleep Disorders)失眠在臨床十分常見, 是全人類面臨的重要健康問題, 與多種疾病有密切聯(lián)系或合并發(fā)生社會(huì)競爭日益激烈, 工作&生活節(jié)奏加快使發(fā)病率增高, 并可繼發(fā)于軀體&心理疾病1第一節(jié) 睡眠生理 2根據(jù)睡眠期EEG眼球運(yùn)動(dòng)&肌張力快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠相(REM)非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠相(NREM)睡眠的生理3腦電圖(EEG)眼球運(yùn)動(dòng)肌張力變化非快速眼球運(yùn)動(dòng)(non-rapid eye movement, NREM)睡眠相快速眼球運(yùn)動(dòng)(rapid eye movement, REM)睡眠相睡眠相4 肌張力降低 無明顯眼球運(yùn)動(dòng)NREM睡眠

2、相特點(diǎn) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)降低 呼吸平穩(wěn)心率減慢 血壓體溫下降 全身代謝減慢 腦血流量減少 神經(jīng)元活動(dòng)降低53期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(淺睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)61期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)75200 0.53CPS 波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相7 自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 腦代謝與腦血流量增加 大部分神經(jīng)元活動(dòng)增加 除眼肌中耳肌, 其他肌張力極低 陰莖勃起, 各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動(dòng)&EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似8 正常睡眠 先進(jìn)入NREM期 然后回到期

3、 (NREM6080min) 再進(jìn)入REM (REM1520min) 睡眠周期90110min 每夜56個(gè)周期 先是慢波睡眠 (淺慢波深慢波) 后是REM(有夢睡眠) 生理功能不同淺慢波睡眠恢復(fù)體力快波睡眠恢復(fù)精力 &記憶正常睡眠結(jié)構(gòu)9睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意圖10REM與NREM睡眠比較 REM NREM喚醒域較高較低肌張力及姿勢調(diào)整肌張力較高肌松弛, 約20min調(diào)整一次姿式自然清醒較頻繁不頻繁夢85%15%記住夢內(nèi)容可能性大小，NREM 開始8min后記住夢可能性為零夢的性質(zhì)64%較悲傷、恐怖或憤怒，18%較快樂或興奮較平和、愉快，較模糊，很難記住內(nèi)容夢出現(xiàn)時(shí)間入睡后80

4、min以上入睡后即開始?jí)舳嘁娪谒叩那?/3睡眠的后1/3夢占睡眠的時(shí)間20%25%75%80%11第二節(jié) 失眠Insomnia12妻子: 吉姆, 我又一宿沒睡著丈夫: 你沒試試醫(yī)生教的數(shù)數(shù)的方法嗎妻子: 試了, 我數(shù)到487865丈夫: 然后你睡著了吧妻子: 不, 這時(shí)天已經(jīng)亮了失眠13導(dǎo)致睡眠時(shí)間&質(zhì)量不能滿足個(gè)體生理需要(慢性睡眠剝奪)影響日間社會(huì)功能&生活質(zhì)量失眠 ? 概念失眠(insomnia)指入睡困難&維持睡眠障礙(易醒早醒&再入睡困難)14入睡困難: 就寢后30min不能入睡維持睡眠困難: 夜間醒轉(zhuǎn)2次或2次以上總睡眠時(shí)間6h多夢尤其惡夢頻頻, 醒后不解疲勞失眠的操作性定義失眠

5、是臨床癥狀, 而非疾病概念15按照ICD-10的失眠定義:A 有入睡困難、保 持睡眠障礙或睡 眠后沒有恢復(fù)感B 至少3次/W，持續(xù)至 少1個(gè)月C 睡眠障礙導(dǎo)致明 顯不適或影響日 常生活D 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系 統(tǒng)疾病、使用精神藥 物或其他藥物等因素世界衛(wèi)生組織的失眠定義16愈來愈多的人睡眠不足出現(xiàn)慢性睡眠剝奪新經(jīng)濟(jì)時(shí)代的驅(qū)動(dòng)使白天短睡減少無論美洲、歐洲或全球都在向失眠社會(huì)前進(jìn)流行病學(xué)17全球約30%人群睡眠困難 約10%以上慢性失眠 (入睡&保持睡眠困難)我國最近統(tǒng)計(jì)高達(dá)40%, 可能是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的 文化變化日本發(fā)病率低 但抗抑郁藥用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病學(xué)18調(diào)查顯示,

6、75%的美國人失眠流行病學(xué)19失眠給全球經(jīng)濟(jì)環(huán)境&人類安全帶來的影響是極為巨大的!睡眠缺乏的危害20Three Mile Island美國第一個(gè)核電站泄露事故1979, 4:00a.m. “human error” 三里島核電站睡眠缺乏的危害211986年4月25日原蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸是最大的災(zāi)難性事故睡眠缺乏的危害22Chernobyl 1986, 1:00a.m.德國正在下雨“核雨”所有的蔬菜水果一年不能食用睡眠缺乏的危害23Space Shuttle challenger 1986, early morning挑戰(zhàn)者號(hào)失事睡眠缺乏的危害24Ferry ”Herald of free

7、 enterprise” 1987technician was sleeping while on-duty(英國, 人車上船1 000余人死亡)睡眠缺乏的危害25Exxon Valdez 1989, 3:00a.m., after long-lasting work without breaks(船長失眠, 靠飲酒2 000余海里海岸線被污染)睡眠缺乏的危害262005.11.14.凌晨山西沁源貨車撞上晨練學(xué)生致21人死亡, 30人受傷司機(jī)疲勞駕駛打盹釀發(fā)這場悲劇睡眠缺乏的危害27The doctors dont ask for andthe patients dont tell” Only

8、 half of insomniacs are recognized by their doctors 醫(yī)生不去問 病人也不講 只有半數(shù)失眠患 者被醫(yī)生診斷醫(yī)生應(yīng)高度重視失眠的診斷&治療世界衛(wèi)生組織(WHO)指出28Physical causes(軀體性原因)Physiological causes(生理性原因)Psychological causes(心理性原因)Pharmacological causes(藥物性原因)Psychiatric causes(精神性原因)失眠的原因-5P29Physical causes(軀體性原因)如心悸、氣短、咳嗽、搔癢&尿頻失眠的原因-5P30Physi

9、ological causes(生理性原因)如時(shí)差、車船飛機(jī)、噪音、高熱&寒冷失眠的原因-5P31Psychological causes(心理性原因)焦慮&抑郁伴失眠 焦慮以入睡困難為主 抑郁以凌晨早醒為主失眠的原因-5P32Pharmacological causes(藥物性原因)服用中樞興奮藥如苯丙胺、利他林長期服用安眠藥戒斷失眠的原因-5P33精神分裂癥、反應(yīng)性精神病Psychiatric causes(精神性原因)失眠的原因-5P34美國國家衛(wèi)生研究院(NIH, 1983)失眠分類長期失眠短期失眠短暫失眠持續(xù)數(shù)d突發(fā)情景性緊張(住院&手術(shù)、乘飛機(jī))持續(xù)13w, 環(huán)境&緊張(失戀、考試

10、)乘飛機(jī)遠(yuǎn)程旅行時(shí)差變化持續(xù)3w以上焦慮、抑郁&慢性疼痛35住院突發(fā)情景性緊張手術(shù)初次乘飛機(jī)NIH(1983)失眠分類短暫(一過)性失眠36環(huán)境因素&緊張失戀考試工作壓力外出旅行NIH(1983)失眠分類短期失眠37 睡眠呼吸暫停 焦慮癥, 抑郁癥 慢性疼痛(頭痛, 神經(jīng)痛) 不安腿綜合征 害怕失眠 藥物依賴 心臟病患者擔(dān)心夜間 發(fā)作孤立無援NIH(1983)失眠分類長期(慢性)失眠38主要的失眠類型一、心理生理性失眠(psychophysiological insomnia) 患者過分注意睡眠問題 軀體緊張&習(xí)得性阻睡聯(lián)想 (learned sleep-preventing associat

11、ions), 在發(fā)病中起主導(dǎo)作用 抑郁、疼痛、入睡環(huán)境干擾是 習(xí)得性阻睡聯(lián)想的促發(fā)因素 39主要的失眠類型一、心理生理性失眠(psychophysiological insomnia)青年期起病, 女性常見, 入睡意念是失眠的驅(qū) 動(dòng)因素, 可無意識(shí)入睡2. 臥室可為條件性喚醒的因素, 恰與在陌生環(huán)境不能入睡(首夜顛倒效應(yīng))相反3. 醒后頭腦不清晰, 感覺不適, 注意力下降4. 多導(dǎo)睡眠圖示睡眠效率降低40二、其他常見的失眠 如睡眠時(shí)間不規(guī)律, 午睡時(shí)間過長, 睡前讀小說、飲咖啡或酒等糾正不良睡眠習(xí)慣可緩解1. 睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良主要的失眠類型41二、其他常見的失眠 突出表現(xiàn)抑郁心境&缺乏動(dòng)力高興

12、不起來、興趣索然、孤獨(dú)、疲勞、注意力 不集中、學(xué)習(xí)能力下降、悲觀失望等可伴各種疼痛、心悸、胸悶、食欲減退、腹部 不適、便秘和多汗、早醒或失眠等軀體癥狀, 晨起較重, 下午減輕2. 抑郁障礙相關(guān)性失眠英國著名喜劇演員羅恩阿特金森主要的失眠類型42二、其他常見的失眠 日間心煩意亂、煩躁、易激惹、不安頭痛、頭暈、無力、尿頻、面紅、出汗、 心悸、胸悶、氣短和顫抖等軀體癥狀3. 焦慮障礙相關(guān)性失眠主要的失眠類型43要點(diǎn)提示焦慮性與抑郁性失眠 焦慮性失眠以入睡困難為主 抑郁性失眠以凌晨早醒為主44好的睡眠, 好的心情好的生活質(zhì)量45主要的失眠類型二、其他常見的失眠 急性應(yīng)激、沖突或環(huán)境變化導(dǎo)致短暫性睡眠障

13、礙通常起病較急, 失眠常伴焦慮、易激惹逐漸適應(yīng)而睡眠好轉(zhuǎn)。 4. 睡眠調(diào)節(jié)性障礙 46二、其他常見的失眠 是睡眠狀態(tài)感知不良, 患者堅(jiān)信自己“失眠”, 但多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠時(shí)間與結(jié)構(gòu)正常診斷依據(jù): 患者主觀與客觀睡眠不一致5. 主觀性失眠 主要的失眠類型47主要的失眠類型二、其他常見的失眠 父母不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)迫兒童就寢, 孩子應(yīng)就寢時(shí)故意拖延或不愿上床(要喝水、上衛(wèi)生間、講故事), 使入睡延遲只有訓(xùn)斥、威嚇或毆打才能較快入睡, 以至不用強(qiáng)制手段便不能入睡, 但隨年齡增長可好轉(zhuǎn)6. 強(qiáng)制入睡性睡眠障礙 48主要的失眠類型二、其他常見的失眠 需不恰當(dāng)條件或環(huán)境誘導(dǎo)才能入小兒需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等成人

14、需開電視機(jī)或電燈等隨年齡增長可好轉(zhuǎn)7. 入睡相關(guān)性障礙 49失眠的治療明確失眠原因有助于采取針對(duì)性治療措施建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣, 糾正影響睡眠的行為重建正常睡眠模式&恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)50失眠的治療 作息時(shí)間規(guī)律, 按時(shí)入睡&起床 安靜舒適&安全的睡眠環(huán)境 不臥床閱讀&看電視 每日適度規(guī)律運(yùn)動(dòng) 晚餐后不飲酒咖啡&茶, 不吸煙 待有睡意時(shí)上床, 不要經(jīng)常看鐘 盡量避免白天小睡&午睡1. 非藥物治療(1) 睡眠衛(wèi)生教育51失眠的治療1) 認(rèn)知治療: 不以8h作為正常睡眠標(biāo)準(zhǔn), 只要次日精神充沛即為正常, 不過分關(guān)注失眠不良后果&擔(dān)心失眠而恐懼1. 非藥物治療(2) 心理治療2) 行為治療: 學(xué)會(huì)精

15、神&軀體放松, 建立良好的 睡眠衛(wèi)生習(xí)慣, 阻斷臥床與失眠間形成的條 件反射52水合氯醛安全, 適于老年 失眠患者胃腸道刺激性是 唯一副作用長期使用有依賴性抗組胺藥 多有催眠 作用 不宜常用 巴比妥類 20世紀(jì)初應(yīng)用 成癮性 過量不良反應(yīng) (譫妄&癲癇樣發(fā)作) 已不用于失眠非苯二氮卓類 80年代上市 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎來普隆(Zaleplon)失眠的治療安眠藥發(fā)展史苯二氮卓類 70年代末應(yīng)用 迄今全球使用 最廣53失眠的治療1) 苯二氮卓類(BZD)口服吸收好, 經(jīng)肝臟代謝, 機(jī)制與-氨基丁酸(GABA)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān), 迅速降低覺醒、誘導(dǎo)入睡&

16、延長睡眠時(shí)間2. 藥物治療(1) 鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)54抗失眠藥的選擇短效中效長效入睡困難睡眠維持困難&早醒 藥物失眠的治療55失眠的治療2. 藥物治療(1) 鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn) 超短效: 作用快, 半衰期(T1/2)0.55h, 如咪達(dá) 唑侖(Midazolam)、三唑侖(Triazolam) 短效: T1/2為812h, 如阿普唑侖 中效:T1/2為815h, 如勞拉西泮(Lorazepam) 硝西泮(Nitrazepam) 長效: 如艾司唑侖(Estazolam) T1/2為1824h, 地西泮(Diazepam) T1/2為50100hBZD包括:56失眠的治療2. 藥物治療(1) 鎮(zhèn)

17、靜催眠藥臨床特點(diǎn) 注意BZD依賴性, 半衰期愈短, 愈易成癮, 成癮時(shí)間愈短 依賴可導(dǎo)致停藥后反跳性失眠&焦慮加重57失眠的治療2. 藥物治療(1) 鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn) 藥理作用: 選擇性與CNS的GABAa的1或1, 2 受體亞型結(jié)合, 增加GABA傳遞, 抑制神經(jīng)元激活 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎來普隆(Zaleplon)優(yōu)點(diǎn)半衰期短吸收迅速不蓄積后遺作用少58失眠的治療2. 藥物治療(1) 鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)3) 巴比妥類 選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng), 降低皮質(zhì)興奮性 耐藥性&依賴性, 中等劑量抑制呼吸, 已不用于失眠59失眠的治療2. 藥物治療(

18、2) 不同失眠類型藥物選擇入睡困難選短半衰期(唑吡坦, 三唑侖咪達(dá)唑侖, 扎來普隆佐匹克隆)早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長&中半衰期(地西洋,艾司唑侖)易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖, 三唑侖, 阿普唑侖) 下半夜選中&長半衰期(艾司唑侖, 硝西泮)60失眠的治療2. 藥物治療(3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意事項(xiàng) 確定失眠原因, 掌握藥品適應(yīng)證&禁忌證 用藥劑量個(gè)體化 用最小有效劑量, 短期處方或間斷用藥, 有效 后逐漸減量與停藥 用藥史有助于正確選藥 服藥后立即上床 及時(shí)評(píng)估療效, 以免產(chǎn)生依賴性&耐受性 警惕抑郁癥患者自殺 注意毒副作用, 尤其肝腎61要點(diǎn)提示鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用服用安眠藥應(yīng)根據(jù)病人的睡眠需求用藥, 只在 失眠的晚上用藥可每日用藥, 但最好不是每日, 而是間斷地非連續(xù)用藥, 采取按需用藥原則(as needed treatment)62失眠的治療2. 藥物治療(4) 非鎮(zhèn)靜催眠藥在失眠治療的應(yīng)用抗精神病藥(強(qiáng)安定劑)用于譫妄、精神分裂癥伴失眠患者, 有過度鎮(zhèn)靜作用, 控制興奮躁動(dòng)氯氮平治療慢性失眠雖療效較好, 但可出現(xiàn)難處理的副作用, 應(yīng)盡量