侵襲性曲霉菌病的早期診斷及治療課件

1、侵襲性曲霉菌病的早期診斷及治療曲霉為主？念珠菌為主？ 美國資料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：曲霉57%、隱球菌21%、念珠菌14%； 我國資料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隱球菌0.78%； 差異原因：確診標(biāo)準(zhǔn)，國外通常以肺組織病理和肺組織真菌培養(yǎng)為依據(jù)；我國通常以痰或BALF真菌培養(yǎng)為依據(jù)；標(biāo)準(zhǔn)不同，因而沒有可比性。肺部真菌感染的病原譜（1）2001我國衛(wèi)生部“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.在原發(fā)病的診治過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征、發(fā)熱、白

2、細胞增加； 2.線胸片出現(xiàn)不能解釋的片狀或團塊狀陰影； 3.影像學(xué)提示有肺部病變，應(yīng)用抗生素治療過程中病情惡化，用一般細菌感染不能解釋； 4.連續(xù)次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌； 5.血、尿、便培養(yǎng)為同一種真菌。肺部真菌感染的病原譜（2）北京協(xié)和醫(yī)院的肺部真菌感染病原譜再評價： 一般資料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年齡5418歲； 診斷標(biāo)準(zhǔn)：EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診（proven）、臨床診斷（probable）、擬診（possible）、定植（colonization）； 診斷情況：確診組38例，臨床診斷組24例，擬診組35例，定植組55例；超過1/3不能診斷為肺部真

3、菌感染。肺部真菌感染的病原譜（3）北京協(xié)和醫(yī)院的肺部真菌感染病原譜再評價： 肺部真菌感染的病原譜（4）項目確診（38例）臨床診斷（24例）擬診（35例）定植（55例）曲霉 曲霉球 侵襲性曲霉感染15691433曲霉念珠菌0942新生隱球菌13000毛霉4101其它霉菌4000念珠菌202850IFIs by HSCTIFIs by SOTTRANSNET統(tǒng)計結(jié)果(2005)HSCT、SOT受者IFI病原體的分布究竟念珠菌感染有多少？ 1.通常念珠菌肺部感染的病死率相對不高，而曲霉感染的病死率高，故以尸檢病理學(xué)作為證據(jù)的病原譜會影響實際發(fā)病率； 2.氟康唑應(yīng)用廣泛，很多病例經(jīng)驗性抗真菌治療有效，

4、沒有進行有創(chuàng)檢查來確診； 3.很多輕中癥病例不需要、也不接受有創(chuàng)檢查來確診； 4.醫(yī)師主動性不夠，不能積極開展有創(chuàng)檢查來提高確診率； 上述原因可能會導(dǎo)致病原譜分析時念珠菌肺部感染發(fā)病率不高 需要更多地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肺部真菌感染的病原譜（5）臨床表現(xiàn)不典型，為基礎(chǔ)疾病或藥物治療掩蓋或混淆合格標(biāo)本獲取不易，危重病人難承受侵入性檢查繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復(fù)合菌感染，難以定主次實驗室檢查手段有限，并有時效性？結(jié)果的評判困難，難以確定病原體侵襲性曲霉病診斷困難危險因素臨床表現(xiàn)影像學(xué)實驗室檢查早期診斷可顯著降低侵襲性真菌感染的歸因死亡率既往，缺乏早期、準(zhǔn)確診斷侵襲性真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷侵襲性真菌感染應(yīng)

5、綜合宿主、臨床特征、微生物學(xué)等因素考慮，同時CT檢查及抗原檢測在早期診斷方面的優(yōu)點已得到廣泛認同。運用多種方法早期診斷侵襲性真菌感染Anjali Shetty Expert Rev. Anti-infect. Ther. 2(2), 269277 (2004)EORTC/IFICG：歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組MSG: 美國真菌病研究組中國侵襲性真菌感染工作組 (確診、臨床診斷及擬診)侵襲性真菌感染的分層診斷宿主因素臨床特征微生物檢查侵襲性肺部真菌感染的診斷組織病理學(xué)臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IPA的基礎(chǔ)疾病混合性 5實體

6、腫瘤 3COPD+類固醇 10淋巴瘤 1白血病 6Bouza E. J.Clin.Microb. 2005急性白血病患者曲霉菌感染發(fā)生率的動態(tài)變化Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006發(fā)生率 (%)侵襲性肺部真菌感染診斷宿主因素宿主因素1. 外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)10d 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素 3 周以上 有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等 存在移植物抗宿主病的癥狀和體征2. T 38

7、或 10d） 之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療 有侵襲性真菌感染病史 患有艾滋病臨床特征侵襲性肺部真菌感染診斷臨床特征主要特征1. 侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影象像學(xué)特征：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征約10-15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征次要特征2. 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥1. 肺部感染的癥狀和體征2. 影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影3. 持續(xù)發(fā)熱96小時，經(jīng)積極的抗菌治療無效侵襲性肺部真菌感染診斷微生物學(xué)1. 合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬

8、、接合菌）3. 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性5. 血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測連續(xù)2次陽性（Elisa）6. 血液標(biāo)本真菌細胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原（G試驗）連續(xù)2次陽性7. 血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性微生物學(xué)2. 支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性4. 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體侵襲性肺部真菌感染的診斷要點級別 宿主因素臨床特征 微生物 組織病理學(xué)確診臨床診斷擬診注：原發(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液 真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）一、肺曲霉病的CT改變Halo signD

9、 0-5Air-crescent signD 10 -20Air-space consolidationD 5-10DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECaillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9NeutropeniaDEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGEDEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECT檢查早期CT檢查對提高真菌感染治療滿意率具有極大幫助治療滿意率（）543151/9530/98CT結(jié)果陽性（有暈輪征或新月征）但無真菌學(xué)證據(jù)診斷僅基于真菌學(xué)證據(jù)回顧性比較

10、最近一項肺曲霉病治療的前瞻性對照研究結(jié)果Greene R,et al.ECCMID.2003.23%刷檢活檢痰液 纖支鏡獲取肺部感染標(biāo)本細針抽吸BAL肺活檢侵襲性肺曲霉病的診斷方法標(biāo)本陽性率（%）痰8-34BALF45-6250-67經(jīng)皮針吸肺活檢Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22經(jīng)皮針吸肺活檢(U.P.M.C)FNA EquipmentsNeedle: 22, 23, 25, 27 gaugeSyringe: 10 ml, 20 mlNeedle holder: Glass slide:Fixatives: 95%

11、ethanolStaining reagents:Others經(jīng)皮針吸肺活檢(U.P.M.C)二.組織病理檢查和真菌學(xué)檢查Clinical Signs and SymptomsCultureMicroscopyHistopathologyHigh Resolution CT scan PCRAntigen detectionAntibody detection Diagnostic Tests and Techniques in IAGOLD STANDARD確診依據(jù)：組織病理檢查（PAS、銀染）真菌學(xué)檢查：培養(yǎng)涂片鏡檢 必須是血液或正常無菌腔液標(biāo)本培養(yǎng)陽性實驗室檢查組織病理檢查三. 半乳甘露

12、聚糖檢測核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細胞壁-(1,6)-葡聚糖細胞核真菌細胞膜磷脂雙分子層-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑Platelia Aspergillus assay+ 1.5+/- 1.0-1.5- 1.0 檢測水平：1ng/mlPlatelia Aspergillus“Galactomannan （GM）test”檢測血清中的GM抗原（IA活動時釋放入血）EORTC/MSG推薦作為IA診斷標(biāo)準(zhǔn)之一2003年5月FDA批準(zhǔn)用于癌癥患者IA的臨床診斷GM試驗的診斷價值 patientsPts with antigenDays of antige

13、n detectable prior to Median (range)First day of fever1155%3.5 (0-19)First indication on chest X-ray1580%8 (4-22)High-resolution pulm CT scan1580%6(1-12)Sampling 1st positive culture1889%9 (2-96) Start of antifungal therapy1889%6 (0-14) Definite diagnosis of IA1889%14 (5-106) Death1894%14 (2-106) Ma

14、ertens et al, JID, 2002臨床研究結(jié)果血清GM檢測結(jié)果IA組與另兩組分別比較P0.05其他IFI組和曲霉口咽定植組之間比較P0.05。組別例數(shù)（n）I值IA組111.6280.290其他IFI組200.9630.487曲霉口咽定植組180.8320.430血漿-葡聚糖檢測（G試驗）診斷IPFI（1）表1. 各組研究對象血漿1,3-D-葡聚糖濃度（pg/ml）組 別n-D-葡聚糖濃度IFI 組細菌性肺炎組真菌定植組健 康 組3020201529.511.52*13.15.2712.75.1011.73.51血漿-葡聚糖檢測診斷IPFI（2）表2. IPFI組不同真菌感染患者血

15、漿-D-葡聚糖濃度組 別n-D-葡聚糖濃度（pg/ml）曲霉感染患者酵母菌感染患者新生隱球菌感染患者組織胞漿菌感染患者9191124.75.833.711.413.625.7抗原檢測GM（半乳甘露聚糖）試驗對曲霉感染具有重大診斷價值對中性粒細胞減少患者，GM檢測曲霉（每周2次篩選試驗）敏感率為89.7-94.4%，特異性高達94-98.8%88.8的患者GM檢測陽性出現(xiàn)在初始經(jīng)驗性抗真菌治療前平均6天Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.血漿-葡聚糖檢測的局限性結(jié)果陰性不能排除IA -高?；颊?周監(jiān)測2次應(yīng)在經(jīng)驗性抗真菌治療前進行檢測出

16、現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)取另一份標(biāo)本再次測定尚未評價在新生兒或兒童血清中的表現(xiàn)GM檢測尚未得到廣泛評價：血漿、尿液、BAL、CSF青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)IPA評分的臨床意義指標(biāo)分?jǐn)?shù)介入方式獲得樣本12次或者以上培養(yǎng)陽性1白血病2類固醇治療2中性粒細胞減少5Bouza E. J.Clin.Microb. 2005IPA評分的臨床意義得分I,A的發(fā)生幾率%Bouza E. J.Clin.Microb. 2005抗真菌感染防治策略Wison LS, et al. Value in Health. 2005; 5: 26-34高危患者的治療計劃是是“臨床診斷”IFDIFD的臨床證據(jù)患者否否“

17、擬診”IFD培養(yǎng)+半乳甘露聚糖+“不太可能” IFD是否IFD的微生物學(xué)證據(jù) 觀察 積極治療常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療應(yīng)用兩性霉素B（或含脂制劑）現(xiàn)通常選用伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑危重患者可選擇合治療，如伏立康唑+卡泊芬凈，兩性霉素B+伏立康唑，兩性霉素B +卡泊芬凈49煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌曲霉菌屬念珠菌屬新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬威凡兩性霉素B脂質(zhì)體*伊曲康唑+卡泊芬凈四種抗真菌藥的體外抗菌譜*在某些資料中，土霉素對兩性霉素B的敏感率為25%-38% +在某些資料中，黑曲霉對伊

18、曲康唑的敏感率為36%-45%參考各產(chǎn)品說明書：汪復(fù) 張嬰主編。實用抗感染治療學(xué)，第一版，北京人民衛(wèi)生出版社2004。50曲霉菌分離菌株數(shù)威 凡伊曲康唑兩性霉素BMIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL %S*煙曲霉6560.250.59911-277-871-21-296-98黑曲霉510.5-11-266-962236-4511100黃曲霉430.511000.5197-1001262-70雜色曲霉290.5189-951-2233-651280-89土曲霉240.2511000.50.510022

19、25-38*敏感標(biāo)準(zhǔn)為MIC1ug/mLScott L J et al. Drugs.2007;67(2):269-298.曲霉菌對抗真菌藥的體外敏感性51VFEND Achieves High Drug Concentrations in Clinically Relevant TissuesPulmonaryEpithelial Lining Cells311 x PlasmaBrain123 x PlasmaCerebrospinal Fluid20.5 x plasmaSources: 1. Elter T, et al. Int J Antimicrob Agents. 2006;2

20、8:262265. 2. Lutsar I, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:728732. 3. Capitano B, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:18781880.VFEND volume of distribution at steady state is estimated to be 4.6 L/kg, suggesting extensive distribution into tissues抗真菌藥推薦地位用法用量推薦療程曲霉病兩性霉素B一線用藥1-1.5mg/kg/日 iv大于或等于10周*伏立康唑一線用藥首日6mg/kg iv 2次/日; 繼而4mg/kg iv 2次/日;繼而200mg/日 po 2次/日伊曲康唑二線用藥首2日200mg iv 2次/日;繼而200mg/日 iv 治療12日: 或200mg po 3次/日 治療3日: 也可200mg po 2次/日卡泊芬凈二線用藥首日70mg iv ;繼而50mg iv 1次/日國外權(quán)威指南推薦*抗真菌藥物最佳的治療療程尚不確定，需結(jié)合病情的嚴(yán)重程度考慮，可能為 數(shù)周或數(shù)月，特別是免疫功能低下的患者