兒童哮喘課件

1、概述兒童期最常見的慢性疾病北京市19902000年10年間患病率由0.78上升至2.06（1.6倍）診斷符合率2/350病人發(fā)病3年后得到確診GINA2006版（Global Initiative for Asthma ）我國兒童哮喘治療方案(2003版） 哮喘是多基因遺傳及多種外環(huán)境變應原及外環(huán)境因素共同作用下的復雜性疾病，并由多種細胞及炎性介質(zhì)參與。哮喘是什么？病因致病因素（etiological factor）：引起首次發(fā)作的因素（主要為遺傳因素）特應性素質(zhì)呼吸道感染有害氣體職業(yè)性因素飲食因素藥物因素空氣污染病因誘發(fā)因素（trigger）：在患有哮喘的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性發(fā)作的因素（ 主要為環(huán)

2、境因素）運動過度或換氣過度氣候的改變地理因素精神因素內(nèi)分泌因素社會和家庭因素某些因素同致病因素兼有雙重作用變應原常見氣傳變應原室內(nèi)塵螨氣傳真菌花粉蠶絲與動物有關(guān)的變應原室內(nèi)塵土蟑螂其他病因常見致喘食物變應原牛奶雞蛋變應原之間的交叉反應性病因呼吸道感染：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒支原體細菌病因哮喘發(fā)病機制 一、氣道炎癥 (一)特異性IgE和肥大細胞參與的途徑 (二)細胞免疫機制 （三）氣道的神經(jīng)控制異常 （四）炎癥介質(zhì) 二、病理生理(一)氣道阻塞是導致哮喘生理改變和癥狀的共同途徑。 支氣管平滑肌收縮 氣道粘膜水腫 哮喘發(fā)病機制 （二）氣道高反應性指哮喘患者的支氣管對外界的一些“

3、無害”的刺激產(chǎn)生的氣道狹窄，是哮喘特征性的功能性異常。 支氣管平滑肌的收縮特性的改變 由于氣道炎癥導致支氣管收縮 氣道壁增厚 感覺神經(jīng)致敏 哮喘發(fā)病機制 （三）氣道重塑：是哮喘氣道由于炎癥的損傷后機體進行修復的一個過程。 （四）急性加重：哮喘患者在接觸誘發(fā)因素(triggers) 運動、香煙等空氣污染物、冷空氣等可以產(chǎn)生短暫的哮喘癥狀惡化。 接觸變應原或上呼吸道的病毒感染可以導致氣道炎癥加重產(chǎn)生持續(xù)和更嚴重的哮喘癥狀。 哮喘發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)哮喘病為一種慢性呼吸道疾病過程，遇到誘因常急性發(fā)作或急性加重，導致臨床表現(xiàn)多種多樣 急性發(fā)作期（exacerbation） 發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)：嬰幼兒哮喘

4、急性發(fā)作常以呼吸道感染為誘因，早期常有輕微咳嗽伴呼吸道卡它樣癥狀，隨后逐漸出現(xiàn)喘息典型表現(xiàn)，在臨床易被誤診為支氣管炎或肺炎。年長兒如接觸過敏原、或受到冷空氣或其它誘因刺激時，可先有呼吸道過敏的癥狀，如打噴嚏、流清涕、鼻癢、眼癢、干咳等，數(shù)小時或較短時間內(nèi)出現(xiàn)哮喘典型發(fā)作表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)急性發(fā)作典型表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的喘息為兒童哮喘主要的臨床特征，同時常伴有咳嗽、胸悶、呼吸困難、雙肺哮鳴音等主要臨床典型表現(xiàn)，上述表現(xiàn)常于夜間或清晨加重。 臨床表現(xiàn)兒童哮喘特殊類型可僅以慢性或反復咳嗽或胸悶憋氣為唯一臨床表現(xiàn)，應加重視。 臨床表現(xiàn)現(xiàn)病史： 應詳細詢問哮喘急性發(fā)作的誘因，發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)，急性發(fā)作典型表現(xiàn)

5、，進展與演變過程，發(fā)作的程度，特別應注意有無哮喘危重（持續(xù)）狀態(tài)表現(xiàn)，夜間發(fā)作情況，持續(xù)時間，伴隨情況，有無合并呼吸道感染，變應性鼻炎表現(xiàn)，如鼻癢、眼癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等，對兒童哮喘的診斷具有重要價值。 診斷 既往史：了解患兒初次喘息發(fā)病的年齡，迄今喘息發(fā)作的次數(shù)、頻率、嚴重度，運動受限情況，每次發(fā)病持續(xù)的時間，發(fā)病有無季節(jié)特點，尋找可疑的誘因，居室環(huán)境，飲食因素等情況，既往診斷與治療經(jīng)過，尤其對支氣管擴張劑的反應等，以判斷整個疾病過程是否符合兒童哮喘的規(guī)律和特點。 診斷個人特應性疾病史：有無嬰兒濕疹，過敏性鼻炎，蕁麻疹病史，有無食物、藥物、接觸理化物質(zhì)過敏史，具有輔助診斷作用。 診斷家族

6、哮喘及過敏史：應注意詢問、級親屬有無哮喘病史，過敏性鼻炎史、變應性皮炎史及其它過敏性疾病家族史，對了解兒童哮喘的遺傳背景有重要幫助。 診斷哮喘的輔助檢查肺功能檢查： 是測定氣道阻力與氣流速度的重要檢查。常用指標: FEV1(第一秒用力呼氣容積)，PEF（最大呼氣峰流速），F(xiàn)VC（肺活量）。 臨床價值： 能輔助疑診哮喘病人得到明確診斷； 能幫助評估病情嚴重程度; 監(jiān)測療效診斷變應原皮膚試驗： 是確定哮喘變應原種類的簡便而快捷方法。將常見的吸入過敏原浸液滴于皮膚，用點刺針在前臂作點刺試驗，并用組胺及抗原溶媒作陽、陰性對照。診斷血清IgE測： 總IgE和特異性IgE(SIg)檢測，如有升高，也對判斷

7、機體過敏或過敏變應原種類有價值。胸部X線檢查：了解有無合并癥，還具有鑒別診斷價值。 診斷肺部CT與纖支鏡檢查：對于鑒別診斷困難者，如與不典型支氣管異物、氣管支氣管軟化、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核等難鑒別時，可選擇此特殊檢查，以提高診斷準確率。痰液和血液嗜酸性粒細胞檢查：如有增高，對判斷氣道變應性炎癥有輔助價值。診斷兒童哮喘診斷標準 (1)反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、理化刺激、病毒感染、運動等有關(guān)； (2)發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長； (3)支氣管舒張劑有顯著療效； (4)除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；診斷(5)對于癥狀不典型的患兒，同時

8、在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：速效2 受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸人； 以0.1腎上腺素0.01mlkg皮下注射( 5歲患兒測PEF或FEV1，藥物試驗后上升15者為陽性。如肺部未聞及哮鳴FEV175者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。診斷 咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma) (1)持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效； (2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)； (3)有個人或家族過敏史、家族哮喘

9、病史，過敏原(變應原)檢測陽性可作輔助診斷； (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。診斷兒童哮喘分期與病情嚴重程度評估 根據(jù)哮喘臨床表現(xiàn)和肺功能，分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢性持續(xù)期(persistent)及臨床緩解期(remission)。 診斷 哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重程度評估，包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未規(guī)范應用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行評估 診斷診斷哮喘急性發(fā)作期的分度診斷嬰幼兒診斷哮喘中應注意以下情況: 嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病

10、毒感染、運動、大哭、大笑和情緒波動。環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食管反流也可以引起哮喘。由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染)，而不合理地應用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，但此時給子抗哮喘藥物治療是有效的。其有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱診斷 如果患兒的“感冒”反復地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)lO天以上，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應考慮哮喘診斷 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型: 有特應性體質(zhì)(濕疹)，其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人; 無特應性體質(zhì)及特應性家族史，反復喘息發(fā)作與急性呼

11、吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學齡前期消失。診斷 (4)在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣管畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。診斷小于5歲兒童的喘息1、早期一過性喘息： 這部分病人大多在出生后3歲之內(nèi)消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。主要由于肺功能不成熟。Global INitiative for Asthma2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起病） 病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時仍然有癥狀。 喘息發(fā)作的原因大多于2歲前的呼吸道合胞病毒感

12、染有關(guān)，部分病人與25歲時其它病毒（鼻病毒等）的感染有關(guān)。小于5歲兒童的喘息3、遲發(fā)性喘息/哮喘： 這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景（包括家族史），多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。小于5歲兒童的喘息嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素Martinez FD. Allergy 1999曾因毛支炎/嚴重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎主要中1，2之一其他任一主要因素或二個次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細胞5%男性主要因素次要因素嬰幼兒喘息的其他高危因素母吸煙無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘4倍極低出生體重

13、兒1,501g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD12預測嬰幼兒哮喘的臨床指征Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001 主要標準 次要標準1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒細胞增多預測哮喘的不嚴格指標：早期喘息加至少主要指標2項中1項或次要指標3項中2項。預測哮喘的嚴格指標：早期反復喘息加至少2項主要指標或3項次要指標中2項。兒童哮喘的鑒別診斷 毛細支氣管炎： 氣管、支氣管異物： 喉軟骨軟化?。?氣管支氣管軟化癥： 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 胃食道返流：心源性哮喘： 診斷治療哮喘急性發(fā)作期的治療

14、：快速解除支氣管痙攣，糾正呼吸衰竭哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療治療治療級別123452006 GINA按需使用速效2 激動劑 按需使用速效2激動劑 控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICS長效2激動劑中高劑量ICS長效2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿推薦治療方案治療治療2006 GINA控制：維持并確定最低控制治療級別部分控制：考慮升級治療以達到哮喘控制未控制：升級治療直至達到哮喘控制基于哮喘臨床控制的哮喘治療模式治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平2006 GINA當治療達到哮喘控制狀態(tài)并維持3個月以上，藥物減量治療治療原則發(fā)作期快速緩解癥狀:抗炎、平喘緩解期防止癥狀