某醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)教材-醫(yī)院感染與抗菌藥物知識培訓(xùn)( 41頁)

1、醫(yī)院感染與抗菌藥物第一局部 概述1. 抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細(xì)菌性感染疾病的藥物。2.抗菌譜：是指藥物抑制和殺滅病原微生物的范圍。3.抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。4.耐藥性：細(xì)菌對藥物的相對抗性。 5.最低抑菌濃度 MIC ：能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。6. 抗生素后效應(yīng)：是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于M IC或被去除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。一、根本概念二、抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的作用性質(zhì)，分為四類：一類為繁殖期殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類二類為靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素三 類為快速抑菌劑：如大環(huán)

2、內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類四 類為慢速抑菌劑：如磺胺類三、抗菌藥物的作用機(jī)理1、干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成：內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素2、損傷細(xì)胞膜：多肽類、多烯類3、影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林克霉素、氯霉素 4、抑制細(xì)菌核酸合成：喹諾酮類5、影響葉酸的代謝：磺胺類四、細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：如內(nèi)酰胺酶 2、細(xì)菌體內(nèi)抗菌藥物原始靶位結(jié)構(gòu)改變3、細(xì)菌胞漿膜通透性發(fā)生改變4、細(xì)菌代謝途徑的改變 第二局部抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀與危害一、抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀1、抗菌藥物應(yīng)用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應(yīng)用抗菌藥物的比率分別

3、是70、80、90。2、臨床標(biāo)本送檢率和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的陽性率較低。3、適應(yīng)癥過寬或失控。4、藥物選擇失當(dāng)，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當(dāng)，聯(lián)合應(yīng)用多，更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反響，銷售無序，“久病成良醫(yī)等。二、不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害1、 細(xì)菌耐藥性不斷增大：如 MRSA2、 引起細(xì)菌變異： L型菌3、 引起菌群失調(diào)和二重感染4、 引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦， 延長了住院時間，增加了病死率。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。第三局部 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋缘竭_(dá)

4、殺滅致病微生物和或控制感染的目的，同時不引起宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，防止藥物毒副作用，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。 一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征 合理應(yīng)用抗菌藥物首先要強(qiáng)調(diào)的是必須要有明確的適應(yīng)證。必須有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。適應(yīng)證主要是細(xì)菌性感染。二、先送微生物標(biāo)本后用抗菌藥物病原學(xué)監(jiān)測是抗菌藥物應(yīng)用的根底。使用抗菌藥物治療前，應(yīng)首先采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏實驗，以獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。在未獲得結(jié)果前，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的致病菌，進(jìn)行經(jīng)驗治療 ，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏實驗結(jié)果及時修正用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。一臨床微生物標(biāo)本的采集和運送根本原那么1應(yīng)及時采集標(biāo)本

5、。2盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。3標(biāo)本采集時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并立即送至實驗室。4以棉拭子采集的標(biāo)本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢以免枯燥。5盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。二常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法11血液 通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本。 采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應(yīng)更換針頭或過火消毒針頭。 每次采血量成人810ml，嬰幼兒35ml。 疑心菌血癥應(yīng)盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但要防止因等待而延誤時機(jī)。 每例至少采血兩次，間隔05lh，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。 當(dāng)疑心病人為厭氧菌感染

6、時，要與實驗室聯(lián)系。二常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法22尿液 中段尿。女性采樣前應(yīng)先用肥皂水或01高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口滅菌紗布擦干后收集標(biāo)本。以晨起第一次尿液為佳。 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿采樣。對留置導(dǎo)尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解開接口，棄去導(dǎo)尿管前段尿液、留無污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本。恥骨上穿刺采集膀胱內(nèi)尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結(jié)果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)與實驗室聯(lián)系。 二常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法33痰液 咳痰：清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出

7、新鮮痰液于無菌容器送檢。吸痰管吸取痰液：用于有人工氣道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液。病灶部位直接采樣：通過纖支鏡直接采集。 對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進(jìn)行精確的感染病原學(xué)診斷。二常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法4 4咽拭、口腔拭子 病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側(cè)，反復(fù)擦拭數(shù)次，應(yīng)防止觸及舌、口腔粘膜和唾液。 對化膿性扁桃體炎或口

8、腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。二常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法55傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液 無菌生理鹽水擦洗病灶外表后用棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置無菌試管內(nèi)送檢。 對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣。如做厭氧培養(yǎng)時，請與實驗室聯(lián)系。 大面積燒傷患者的創(chuàng)面分泌物，宜用無菌棉試子取多部位的分泌物送檢。三、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征。2、標(biāo)準(zhǔn)用藥品種與給藥方案。3、外科手術(shù)預(yù)防用藥。目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。根本原那么：根據(jù)手術(shù)野有否污

9、染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。外科手術(shù)預(yù)防用藥2抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定。 給藥方法：類手術(shù)：術(shù)前0.52小時或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。類手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 類手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1、掌握聯(lián)合用藥原那么。 2、嚴(yán)格聯(lián)合用藥的指征。1病原體不明的嚴(yán)重感染。2單一藥物不能有效控制的混合

10、感染、嚴(yán)重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。3聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反響。4需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應(yīng)用肝腎功能不全、新生兒、妊娠期、哺乳期、老年人患者等選用抗菌藥物時，除考慮感染治療的一般原那么外，還應(yīng)考慮抗菌藥物的肝腎毒性、功能損害或減退以及人體生長各階段的生理、病理特殊性對抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力過程可能發(fā)生的變化，根據(jù)具體情況調(diào)整具體用藥方案，到達(dá)平安、有效的目的。六、抗菌藥物的分級管理1分級原那么1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物

11、。2限制使用：上述方面存在局限性。3特殊使用：不良反響明顯，過快產(chǎn)生耐藥性，新上市，療效或平安性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價格昂貴。六、抗菌藥物的分級管理2分級管理方法1 應(yīng)遵循?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?非限制使用-輕度與局部感染首選限制使用-嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感特殊使用-應(yīng)從嚴(yán)控制六、抗菌藥物的分級管理3分級管理方法2非限制使用-臨床醫(yī)師限制使用-主治醫(yī)師同意并簽名特殊使用-嚴(yán)格指征，專家會診同意，高級職稱醫(yī)師簽名緊急情況-臨床醫(yī)師越級使用，但僅限于1天用量七、管理與監(jiān)督1制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)那么2 . 健全管理制度，

12、將其納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系3 . 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，履行職責(zé)，開展培訓(xùn)，督導(dǎo)合理用藥工作4 . 依據(jù)?指導(dǎo)原那么?和“實施細(xì)那么，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查5 . 加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)鼓勵 第四局部 醫(yī)院感染致病菌耐藥性的變遷及抗菌藥物選用 5060年代：革蘭氏陽性球菌占65左右，革蘭氏陰性桿菌35左右，真菌只占12；7080年代：革蘭氏陰性桿菌占65左右；革蘭氏陽性球菌構(gòu)成下降至25左右，真菌上升至510，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問題； 90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所上升，真菌已明顯上升至1015。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已

13、初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機(jī)的跡象。資料一：我國19942001年32家教學(xué)醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測10279株菌革蘭陰性桿菌，前位細(xì)菌菌株分布：19942001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標(biāo)本占58，泌尿道標(biāo)本占12，傷口占6，血液占5，膽汁占4，液占3。 資料二：年間10279株菌對9種抗生素的總敏感性 歷年敏感率最高的是亞胺培南，7年間始終保持在8489之間，平均為87%；其次是頭孢哌酮舒巴坦平均80；阿米卡星為75，頭孢他啶73、頭孢吡肟72、哌拉西林三唑巴坦71。環(huán)丙沙星的敏感率從69降至56。其他抗生素的敏感率缺乏50。 資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性該菌

14、對8種抗生素的敏感率都在下降，包括亞胺培南；頭孢他啶的敏感率從94年的92降至2001年的79；2001年，敏感率較高的有阿米卡星83、哌拉西林三唑巴坦81、頭孢他啶79，其次是頭孢哌酮舒巴坦72、頭孢吡肟71。資料四：年間大腸埃希菌對8種抗生素的敏感性 亞胺培南的敏感率始終在9699.2之間；阿米卡星、頭孢他啶的敏感率為8288；頭孢吡肟為7577；而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82降至57；頭孢哌酮舒巴坦的敏感率從96年的86.6降至2001年73.1；環(huán)丙沙星對大腸埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株僅為25。資料五：年間不動桿菌屬對種抗生素的敏感性 不動桿菌對亞胺培南的活性最高，且歷年不減，2001年仍高達(dá)96，其次是頭孢哌酮舒巴坦，但它的活性從96年的88降至2001年的69，單藥頭孢哌酮的敏感率只有10。阿米卡星為68。近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林三唑巴坦、替卡西林克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有4558，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低828。資料六：年間陰溝腸桿菌對8種抗生素的敏感性 對于陰溝腸桿菌，敏感性最高的是亞胺培南(8698 )；其次是頭孢吡肟76和阿米卡星70。頭孢哌酮/舒巴坦60左右、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率僅為4060。勝利醫(yī)院20002004年前位細(xì)菌菌株分布 使用抗菌藥