創(chuàng)傷骨科基礎(chǔ)知識(shí)-PPT課件

1、骨科創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí)目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結(jié)構(gòu)上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發(fā)生機(jī)體一系列的全身與局部反應(yīng)所引起的疾病。骨折定義完整性喪失連續(xù)性中斷 1、直接暴力 2、間接暴力 3、積累性勞損 4、病理性骨折成因骨折分類(lèi)根據(jù)骨折處皮膚粘膜完整性：1、開(kāi)放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內(nèi)向外或由外向內(nèi)）2、閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通 骨折分類(lèi)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)：1、不全骨折 （裂縫、青枝）2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋

2、形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）完全骨折骨折分類(lèi)根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度1、穩(wěn)定骨折 （裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插）2、不穩(wěn)定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性） 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位骨折移位創(chuàng)傷的全身反應(yīng)1.神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)2.內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.血循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)5.臟器反應(yīng)6.免疫反應(yīng)骨折：休克（出血）、發(fā)熱骨折局部表現(xiàn)一般表現(xiàn) 疼痛 腫脹 功能障礙 青紫等特有體征 畸形 異常活動(dòng) 骨擦音或骨擦感 注意：不應(yīng)特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感1、骨科中最常用，最基本，最重要的輔助檢查手段2、凡疑為骨折，常規(guī)進(jìn)行X線射片檢

3、查3、即使明確為骨折，也要射X線片檢查骨折的X線表現(xiàn) 骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時(shí)不易確定損傷情況時(shí),尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對(duì)比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見(jiàn)明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時(shí),骨折端的吸收常可出現(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。創(chuàng)傷的并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）脂肪栓塞綜合征（FES）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）感染脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪

4、栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術(shù)后等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥。病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液的應(yīng)激反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥等一組征候群。 筋膜間隙綜合征（CS） 肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。 2022/7/1518好發(fā)部位解剖：前臂：掌側(cè)淺室掌側(cè)深室背側(cè)小腿：前側(cè)外側(cè)后側(cè)淺室后側(cè)深室手部、足部2022/7/1519時(shí)間病理變化缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺(jué)異常主動(dòng)無(wú)力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h

5、肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失腓骨肌間隔區(qū)脛前間隔區(qū)脛后深間隔區(qū)脛后淺間隔區(qū)小腿筋膜間隙筋膜間隙綜合征（CS）前臂小腿擠壓綜合征肢體、臀部等肌肉豐富部位，受到壓砸或長(zhǎng)時(shí)間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。 擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區(qū)別，又有聯(lián)系。筋膜間隙綜合征進(jìn)一步惡化可引起擠壓綜合征。擠壓綜合征晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成 感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮 缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮骨折愈合過(guò)程骨的愈合1.原發(fā)性骨痂反應(yīng)2.內(nèi)、外骨痂的形成和鏈接（1）肉芽組織修復(fù)期（2）

6、原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期常用骨骼編碼：1肱骨 2尺撓骨 3股骨4脛腓骨 5脊柱6-1骨盆環(huán) 6-2髖臼7手 8足9-1頭面骨 9-2下頜骨14肩胛骨 15鎖骨34髕骨目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療骨折的治療 三大原則 治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。 1.復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。 3

7、.功能鍛煉復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位功能復(fù)位復(fù)位的方法手法復(fù)位切開(kāi)復(fù)位(1)切開(kāi)復(fù)位的指征 1) 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者; 2) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對(duì)位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者: 3) 手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者; 4) 骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí),宜行骨折切開(kāi)復(fù)位; 5) 多處骨折,為便于護(hù)理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。 (2)切開(kāi)復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動(dòng),減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理,減少并發(fā)癥。 缺點(diǎn)：切開(kāi)

8、復(fù)位有不少缺點(diǎn),應(yīng)引起重視。主要有: 1) 切開(kāi)復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32 切開(kāi)復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況(1) 脛骨干中、下1/3骨折采用切開(kāi)復(fù)位法治療時(shí)，切開(kāi)和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)(2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開(kāi)復(fù)位法治療時(shí)，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng)2) 增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無(wú)菌操作不嚴(yán),易于發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性

9、骨髓炎。 3) 切開(kāi)復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時(shí),可因氧化和電解作用,發(fā)生無(wú)菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。固定外固定1、石膏繃帶2、小夾板3、外展架4、持續(xù)牽引5、外固定器有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復(fù)位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38 接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39 髓內(nèi)釘內(nèi)固定 內(nèi)固定接骨板 螺釘，髓內(nèi)釘，克氏針 功能鍛煉1、早期 12周 患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)2、中期 2周后 骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng)3、晚期 臨床愈合后 增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力 我國(guó)骨折治療

10、進(jìn)展1. 閉合復(fù)位，石膏固定2. 閉合復(fù)位，小夾板固定3. 切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定4. 髓內(nèi)固定5. 生物學(xué)接骨術(shù)(BO)：微創(chuàng)、保留骨折處血運(yùn)，不剝離或少剝離骨外膜；不擴(kuò)髓；髓腔內(nèi)軸心內(nèi)固定；不固定骨折鄰近關(guān)節(jié)，早期活動(dòng)。復(fù)位夾板固定閉合復(fù)位石膏固定固定技術(shù)發(fā)展概況 內(nèi)固定一、加壓接骨板二、髓內(nèi)釘三、加壓螺釘髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針?shù)摻z環(huán)扎固定肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板跟骨鎖定鋼板彈性髓內(nèi)釘系統(tǒng)髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折可調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端固定器外固定架治療嚴(yán)重開(kāi)放粉碎性骨折伴皮膚缺損術(shù)后環(huán)形外固定架固定開(kāi)放性骨折類(lèi)型 傷口 污染程度 軟組織損傷 骨損傷 1cm 中度 中度，部分肌肉損

11、傷嚴(yán)重，有碾壓 中度粉碎A 一般10cm 重 皮膚嚴(yán)重缺損 多粉碎， 可能需軟組織覆蓋B 一般10cm 重 皮膚嚴(yán)重缺損 骨折部外露嚴(yán)重， 常需軟組織覆蓋C 一般10cm 重 血管傷需修復(fù) 骨折部外露嚴(yán)重， 常需軟組織覆蓋Gustilo分型目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛！開(kāi)放性損傷的治療1 清潔傷口的處理2 污染傷口的處理3 清創(chuàng)術(shù) 爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)4 感染傷口的處理 清創(chuàng)術(shù)的步驟與要點(diǎn)徹底清除循序漸進(jìn)擴(kuò)大范圍由淺入深大量沖洗皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等傷口縫合一般創(chuàng)口可分為污染和干凈二大類(lèi)，但二者之間并無(wú)明確界限。目前一般認(rèn)為，Gustilo型和較清潔的型一期縫合

12、；污染及損傷嚴(yán)重的型和型二期處理。創(chuàng)傷性截肢傷肢可否保留和保留后有無(wú)功能，是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮的問(wèn)題。一般主張如果主要血管損傷無(wú)法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上無(wú)法修復(fù)者，應(yīng)果斷截肢。創(chuàng)傷科常見(jiàn)下肢骨折舉例下肢骨的構(gòu)成髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干長(zhǎng)肌肉豐厚 1. 股骨頸骨折 部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界 占全身骨折6%10% 多見(jiàn)60歲以上老人 近年發(fā)病率有所上升股骨頸骨折診斷要點(diǎn) 髖部疼痛 髖關(guān)節(jié)功能喪失 畸形 X線照片股骨頸骨折治療方法（1）傳統(tǒng)療法手法整復(fù) 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋股骨頸骨折治療方法（2）手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管

13、植骨人工髖關(guān)節(jié)股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風(fēng)、腎炎、泌 感、褥瘡等）2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）股骨距：致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn) 早期下床負(fù)重 功能恢復(fù)快 減少并發(fā)癥缺點(diǎn) 手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn) 感 染股骨干解剖特點(diǎn)： 骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力） 肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長(zhǎng)） 血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干 3. 股骨干骨折股骨干骨折診斷要點(diǎn) 大腿腫脹、疼痛 下肢功能喪失 畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、

14、成角） 異?；顒?dòng) X線照片股骨干骨折手術(shù)方式外支架髓內(nèi)針?shù)摪迓萁z釘位置：在腓腸肌始點(diǎn)上24cm的范圍 多發(fā)于青壯年 直接暴力 骨折易損傷A4、股骨髁間骨折股骨髁上骨折治療方法 抽吸關(guān)節(jié)瘀血 骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙） 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑， 防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎髕骨伸膝作用增強(qiáng)肌力保護(hù)膝關(guān)節(jié)5、髕骨骨折髕骨骨折治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 無(wú)移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手術(shù)內(nèi)固定 盡早練習(xí)股四頭肌 藥物配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié) 脛骨上端擴(kuò)大部分 垂直傳達(dá)暴力 多見(jiàn)青壯年 關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重6、脛骨平臺(tái)（脛骨髁）骨折脛骨平臺(tái)骨折病理分型骨折特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面不平整，破壞

15、嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療為主 盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié) 中后期配合中藥熏洗練功要求 解剖對(duì)位下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點(diǎn)橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形”脛骨薄弱點(diǎn)-交界處中下1/3下1/3處-皮包骨（表淺） 易開(kāi)放性骨折7、脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折認(rèn)識(shí)“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相通深筋膜包裹 當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無(wú)緩沖，壓迫A、V、N-肌間隙綜合征脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折診斷要點(diǎn) 小腿腫

16、脹，疼痛，功能喪失 畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短 檢查：骨擦音、異?；顒?dòng) X線照片： 并發(fā)癥脛腓骨干骨折治療（手術(shù)1）適應(yīng)癥 合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開(kāi)放性骨折脛腓骨干骨折治療（手術(shù)2）手術(shù)方式 鋼板螺絲釘內(nèi)固定 外固定支架 安得氏釘內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈

17、粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管內(nèi)皮損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchows triad）骨科大手術(shù)患者涵蓋了血栓形成三大因素Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張Anderson FA Jr, et

18、 al. Circulation 2003;107:I9 I16.骨科手術(shù)是VTE的主要危險(xiǎn)因素Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.骨科創(chuàng)傷是VTE的高危因素之一* 大創(chuàng)傷：損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法（創(chuàng)傷危重評(píng)分）ISS 16高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)大創(chuàng)傷*脊髓損傷國(guó)外骨科創(chuàng)傷患者VTE發(fā)病率高髖部骨折患者術(shù)后靜脈造影診斷DVT率達(dá)46-60%1骨科大手術(shù)圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)最高，不接受藥物預(yù)防的患者風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40-60%2下肢、骨盆創(chuàng)傷后接受骨科大手術(shù)的患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)最高31.Comp P et al. Am

19、 J Orthop. 2008;37(9):470-4752. Shorr AF et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;15;64(22):2349-55.3. Kanakaris NK. urrent Vascular Pharmacology, 2008, 6, 134-142 ACCP9推薦低分子肝素用于骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防對(duì)于接受髖部骨折手術(shù)的患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓至少10-14天，不推薦無(wú)預(yù)防措施（1B級(jí)）對(duì)于接受TKA和THA的患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓至少10-14天，不推薦無(wú)預(yù)防措施（1B級(jí)）Michael KG et al. Chest 2012;141;e227S-e277S.ACCP 9 指南明確指出低分子肝素為骨科創(chuàng)傷后VTE首選預(yù)防藥物2B級(jí)建議低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素對(duì)行HFS術(shù)的患者（不考慮是否聯(lián)用IPCD及療程長(zhǎng)短）2C級(jí)建議低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對(duì)行THA或TKA術(shù)的患者（不考慮是否聯(lián)用IPCD及療程長(zhǎng)短）2B級(jí)建議低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Michael K