急性缺血性卒中治療策略（提高篇）

1、急性缺血性卒中治療策略2021/4/261列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體癱瘓言語(yǔ)障礙視力障礙 感覺(jué)障礙認(rèn)知障礙意識(shí)障礙時(shí)間就是大腦可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性小動(dòng)脈性心源性其他時(shí)間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征：腦血管病：發(fā)病急驟的慢性病2021/4/262中國(guó)腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國(guó)第一死因中國(guó)卒中死亡率是北美的5倍陳竺: 衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n

2、/10萬(wàn)）2021/4/263卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類(lèi)型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病 卒中史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-36120

3、21/4/264缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征52021/4/265早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)2021/4/266基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理2021/4/267一般處理2021/4/268基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理2021/4/2693 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152

4、022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:45:37 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222

5、022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù) Lansberg et al, Stroke 20092021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday,

6、July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:45:37 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/1

7、52022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.2021/4/2614

8、基于績(jī)效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS): IV tPA for 2 hours卒中后1個(gè)月12400.500.330.760.0012卒中后3個(gè)月10430.470.320.690.0002卒中后6個(gè)月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn): 出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個(gè)月內(nèi)179520.190.160.230.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)169080.330.280.390.0001卒中后6個(gè)月內(nèi)161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn): 出院時(shí)針對(duì)房顫的抗凝治療卒中后1個(gè)月內(nèi)24960.280.160.510.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)23

9、190.510.350.730.0003卒中后6個(gè)月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn): 出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個(gè)月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個(gè)月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個(gè)月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation. 2010;122:1116-1123.2021/4/2615指南（ACCP-9、ASA)2021/4/2616靜脈溶栓2021/4/2617關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)2021/4/2618Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:

10、750-758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals2021/4/2619P0.0001Among hospitals with at least 10 tPA patients (N=641)Range 0%-79.2%Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60min醫(yī)院間變異2021/4/2620GWTG數(shù)據(jù)庫(kù)DTN60min對(duì)結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.

11、170.1277出院用救護(hù)車(chē)1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少52021/4/2621NIHSS Data52.2%48.2%2021/4/2622中國(guó)缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.2021/4/2623Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中國(guó)溶栓(DTN)2021/4/262

12、4Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle 時(shí)間比較2021/4/2625Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素2021/4/2626結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約15接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時(shí)間（ imaging-to-needle time）明顯長(zhǎng)于發(fā)達(dá)國(guó)家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke. 2011;42:1658-1664.2021/4/26273 hours6 ho

13、ursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療2021/4/2628指南推薦: 時(shí)間窗選擇-4.5h溶栓治療開(kāi)始時(shí)間與預(yù)后2021/4/2629基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理2021/4/2630缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的15缺血半暗帶血流減少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological

14、Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-4152021/4/2631Ischemic Penumbra 2021/4/2632多模式影像學(xué)2021/4/2633再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過(guò)外科技術(shù)提供新的額外的強(qiáng)化的血流供應(yīng)2021/4/2634MERCI2021/4/2635Gralla J et al. Stroke 2012;43:

15、280-285Copyright American Heart Association兩類(lèi)不同的merCI裝置2021/4/2636Penumbra2021/4/2637Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association不同大小的Punumbra吸管2021/4/26382021/4/2639基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對(duì)大血管閉塞血管再通的作用 Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions in acute ischemic

16、stroke(TREVO) Wahlgren, Macho, Killer, Liebeskind, Jansen, for the TREVO investigators 2021/4/2640TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo 通過(guò)微導(dǎo)管傳送； Trevo 釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡(jiǎn)單和可預(yù)測(cè) Trevo 系統(tǒng)研究設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以?xún)?nèi) 患者基線特征2021/4/2641NIHSS臨床改善2021/4/2642主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到

17、2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上2021/4/2643次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%2021/4/2644mRS預(yù)后2021/4/2645Solitaire FR 2021/4/2646Solitaire With The Intention For Thrombectomy (SWIFT) Jeffrey L. SaverRalph L. Sacco2021/4/2647Gralla J et al. Stroke 201

18、2;43:280-285Copyright American Heart AssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)2021/4/2648SWIFT結(jié)果2021/4/2649基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理2021/4/2650中國(guó)缺血性卒中分型(CISS)2021/4/2651中國(guó)缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子

19、清除下降混合機(jī)制2021/4/2652基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林當(dāng)LDL2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注栓子清除障礙阿司匹林氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華發(fā)林當(dāng)LDL2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動(dòng)脈疾病 阿司匹林氯吡格雷當(dāng)LDL2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)

20、準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB2021/4/2653動(dòng)脈粥樣硬化的腦動(dòng)脈2021/4/2654載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動(dòng)脈，造成腦干穿支動(dòng)脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶2021/4/2655動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞Frontiers in Neurology , 2011;2:1-5右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動(dòng)脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險(xiǎn)因素）2021/4/2656低灌注/栓子清除下降Fr

21、ontiers in Neurology 2011;2:1-5左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。2021/4/2657混合機(jī)制Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機(jī)制的混合。2021/4/2658SAMMPRIS中積極藥物治療(AMM)方案簡(jiǎn)單、明確的干預(yù)目標(biāo)和方案阿司匹林325 mg/ d氯吡格雷75 mg/d治療90天 危險(xiǎn)因素干預(yù)目標(biāo)和方案 主要危險(xiǎn)因素LDL-C70 mg/dlSBP14

22、0 mmHg次要危險(xiǎn)因素非HDL-C100 mg/dlHbA1c7.0%吸煙停止體重BMI25-27,目標(biāo)27,目標(biāo)體重減輕10%運(yùn)動(dòng)30分鐘，3x/wk生活方式干預(yù)方案 提供個(gè)體化危險(xiǎn)因素咨詢(xún)途徑（電話(huà)），前12周每月2次，以后每月1次 為患者提供書(shū)面反饋，幫助患者達(dá)到次要危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)2021/4/265960 謝 謝！2021/4/26609、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:45:37 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, July 15, 202213、生氣是