妊娠合并心臟病 (4)

1、妊娠合并心臟病2021/4/261 妊娠期、分娩期、產褥期可使心臟病患者心功能受損而發(fā)生心力衰竭。妊娠合并心臟病是我國孕產婦死亡的第二順因。以風濕性心臟病最為常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，但近年來發(fā)病率逐漸下降，合并先心病的發(fā)病率增高。2021/4/262 一.妊娠與分娩對孕婦的影響1妊娠期 血容量增加3045%（6周32周）、水鈉潴留； 心率加快，每分鐘心搏出量增加，心肌耗氧量增加； 子宮增大，橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負擔隨妊娠逐漸加重。2021/4/263 2分娩期 心臟負擔的增加更為明顯 第一產程：每次宮縮有250500ml血液自宮壁進入循環(huán)，回心血量增加，心排

2、出量增加約20%，左心室負荷進一步加重。 第二產程：宮縮、腹肌與骨骼肌亦收縮，周圍循環(huán)阻力更增，加上產時用力迸氣，肺循環(huán)壓力顯著增高，腹壓加大，使內臟血涌向心臟，故心臟負擔此時最重。2021/4/264 第三產程:胎兒娩出后子宮縮小，子宮血竇內的大量血液突然進入血循環(huán)中，使回心血急劇涌向心臟，易引起心衰；另一方面，由于腹內壓驟減，大量血液都郁滯于內臟血管床，回心血嚴重減少，造成周圍循環(huán)衰竭。2021/4/265 3.產褥期：產后3天內，組織內潴留的水分進入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負荷又有所加重。心臟病孕婦在妊娠32周、分娩期及產后3天內心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭。因此，對心

3、臟病合并妊娠者，在處理上應倍加注意。2021/4/266 二、心臟病對胎兒的影響 心臟病對胎兒的影響，與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關。病情較輕、代償機能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產、IUGR、早產、胎兒宮內窘迫、死產、新生兒窒息、死亡。 先天性心臟病具有較高的遺傳傾向。2021/4/267 三、妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響 1. 先天性心臟病 左向右分流型（無紫紺型） ：房、室間隔缺損，動脈導管未閉,一般比較容易順利度過妊娠及分娩,肺動脈高壓（肺部嚴重感染、二產程屏氣），產后大出血使體循環(huán)壓力下降，可發(fā)生右向左分流而出現紫紺、心衰。 右向左分流

4、型（紫紺型）：法洛氏四聯癥及艾森曼格綜合征等,有復雜的心血管畸形，不易存活到成人，對妊娠耐受力極差，一旦妊娠，自然流產率高達80%，母兒死亡率高達50%。2021/4/268無分流型先天性心臟病 肺動脈口狹窄 主動脈縮窄 馬方(Marfan)綜合征 2021/4/269 2. 風濕性心臟病 二尖瓣狹窄或伴關閉不全,嚴重的狹窄可能導致左心房壓力增加，急性肺水腫及充血性心力衰竭。 狹窄越嚴重、母兒死亡率越高，尤其是分娩和產后死亡率更高。 病變嚴重、伴肺動脈高壓的患者，應在妊娠前糾正二尖瓣狹窄，已妊娠者宜盡早終止。 3. 妊高征心臟病 無心臟病史的妊高征孕婦2021/4/26109、 人的價值，在招

5、收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:52 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的

6、希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 4圍生期心肌病 妊娠期發(fā)生的特殊心臟?。ㄈ焉?月產后6月） 臨床表現：無心臟病史。呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮腫，部分患者出現器官栓塞現象，或可因

7、心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血時死亡率增高2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:52 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2

8、022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 X線：心臟普遍增大、心臟收縮減弱、肺淤血； ECG：左室肥大、ST段

9、及T波異常； 超聲心動圖：心腔擴大、波動減弱； 治療：強心、利尿、擴張血管，有栓塞者用肝素。2021/4/2614 5.心肌炎：無心臟病史，在病毒感染后23周出現心悸、呼吸困難及心前區(qū)不適； 檢查：心臟擴大、心動過速、心律失常、ST段及T波改變； 急性期不宜妊娠，控制良好者可密切監(jiān)護下妊娠。2021/4/2615 四妊娠心臟病的診斷 1. 病史 妊娠前有風濕熱或心臟病史、或有心悸、氣急及心衰史、或有過心臟病的診斷； 2. 癥狀 有勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經常胸悶胸痛； 3. 體征 經常發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張、心臟舒張期雜音或粗糙的III級以上全收縮期雜音、舒張期奔馬律等。20

10、21/4/2616 4.檢查 心電圖：心房顫動、撲動，III度房室傳導阻滯，ST段及T波異常； X 線：心臟擴大； 超聲心動圖：心腔擴大、心肌肥厚、心瓣膜異常； 5鑒別妊娠后的下肢水腫、心率加快。2021/4/2617 五心功能分級（NYHA） 妊娠期動態(tài)分級，對決定妊娠、分娩及預后進行判斷 I 一般體力活動不受限制； II 一般體力活動略受限制，休息時正常，日常活動后可有疲乏無力、心慌氣短等表現； III 一般體力活動明顯受限，輕微活動即出現明顯癥狀。有心衰史者均屬此級； IV 不能進行任何活動，休息時仍有心功能不全表現。2021/4/2618根據客觀檢查手段評估心臟病嚴重程度 A級 無心血

11、管病的客觀依據； B級 客觀檢查表明屬于輕度心血管病患 者； C級 屬于中度心血管病患者； D級 屬于重度心血管病患者；2021/4/2619 六心臟病對妊娠耐受能力估計 1.可以妊娠 心功能III級、無心衰及其他并發(fā)癥，密切監(jiān)護下可以妊娠； 2.不宜妊娠 III級以上心功能、或有過心衰者、紫紺型心臟病、或伴有活動性風濕熱、III度房室傳導阻滯。2021/4/2620 七. 常見并發(fā)癥 1. 心力衰竭 妊娠期心臟負擔加重 最易發(fā)生在 妊娠3234周 分娩期 產褥期 2. 亞急性感染性心內膜炎 3. 缺氧和發(fā)紺 4. 靜脈栓塞和肺栓塞高凝狀態(tài) 2021/4/2621 八妊娠心臟病的監(jiān)護處理 （一

12、） 妊娠前 確定有無心臟病、類型、心功能、可否妊娠。 （二） 妊娠期 1.對不宜妊娠者終止妊娠，或控制心衰后終止妊娠； 2.加強產前檢查，預防并發(fā)癥（感染、勞累、貧血、妊高征）。2021/4/2622 3.預防心衰發(fā)生 （1）及時發(fā)現早期心衰 A.休息時心律110次/分，呼吸20次/分； B.輕微活動即有心慌、胸悶、氣短、紫紺； C.咳嗽、痰中帶血、夜間端坐呼吸、雙下肢水腫、肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音； D.合并妊高征、貧血、呼吸道感染者易發(fā)生心衰。2021/4/2623 （2）積極處理 A.休息、鎮(zhèn)靜，高蛋白、高Vit、低鹽、低脂肪飲食，提前LMP2周入院； B.糾正貧血，控制妊高征，預防

13、感染； C.不主張預防性用洋地黃，可用地高辛0.25mg bid，23天后視心臟情況減量為qd或停藥。2021/4/2624 （三）分娩期 提前終止妊娠，心衰控制后、或不能控制也應終止妊娠 1.選擇分娩方式 陰道分娩心功能III級，無紫紺型心臟病、無其他合并癥、無影響分娩的異常因素 剖宮產III級以上心功能。 硬膜外麻醉、半臥或坐側臥體位2021/4/2625 2分娩期處理 （1）第一產程 鼓勵、安慰、穩(wěn)定情緒，適當應用鎮(zhèn)靜劑。有心衰先兆應半臥、吸氧、強心； 毛花甙丙0.4mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注，必要時4小時后再給0.2mg。 （2）第二產程 宮口開全后，用胎頭吸引器或產鉗助產

14、，盡快結束分娩。2021/4/2626 （3）第三產程 胎兒娩出后，腹部立即置放沙袋或用手按壓，以防因腹壓驟減引起心衰。，可肌注縮宮素1020u以防止產后出血。禁用麥角新堿。 3.產褥期 產后3天內，尤其是前24小時內必須加強觀察，警惕心衰。 加強抗感染 不宜哺乳2021/4/26274. 心臟手術的指征 一般不主張孕期手術。若妊娠早期即出現循環(huán)障礙癥狀，孕婦不愿行人工流產，內科治療效果不佳，手術操作不復雜，可考慮手術。 手術宜在12周以前，注意保胎及抗感染?？鼓齽┻x用肝素鈉，不用華法林。2021/4/26289、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Frida

15、y, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:03:52 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍

16、要自強不息。*15-7月-22謝謝大家2021/4/26299、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:52 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152