醫(yī)學(xué)課件肺小結(jié)節(jié)定位和肺段切除規(guī)劃

1、1肺小結(jié)節(jié)的定位肺小結(jié)節(jié)的概念與現(xiàn)狀概念：孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）：?jiǎn)我?、邊界清楚、影像學(xué)不透明、直徑3.0cm、周圍被充氣肺組織所包饒的病變，不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。SPN直徑8 mm3 cm的稱為典型孤立性肺結(jié)節(jié)，直徑8 mm的為小結(jié)節(jié)（SSPN）?，F(xiàn)狀：LDCT篩查的普及使更多肺部小結(jié)節(jié)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且手術(shù)切除是其首選及根治的治療。1.Ost D，F(xiàn)eint AM，Clinical Practice The solitary pulmonary noduleJ.N Engl J Med,20032.韋春暉等，孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和治療新進(jìn)展，Contemporary Me

2、dicine，F(xiàn)eb.2018，Vol.24 No.05 Issue No.4843.王俊，劉彥國，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀、問題和方向【J】，中華胸心血管外科雜志，2012年7月4.Mosmann MP，Borda MA，et al，Solitary pulmonary nodule and 18F-FDG PET/CT【J】，Radiologia Brasileira，2016,49（1）5.何建行，楊運(yùn)有等，肺部微小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)傷診治【J】，中華胸心血管外科雜志，2000年6月01肺小結(jié)節(jié)的定位方法 02(1)CT引導(dǎo)下穿刺置入Hookwire定位優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確可靠缺點(diǎn)：穿刺定位過程中發(fā)生氣栓、腫

3、瘤種植轉(zhuǎn)移、錨定針滑脫(2)注射美蘭定位優(yōu)點(diǎn)：區(qū)域直觀缺點(diǎn)：注射到手術(shù)的間隔時(shí)間有要求，實(shí)施存在局限性(3)其他方法如:病灶注射硬化劑有一定優(yōu)勢(shì)，但有發(fā)生刺激性咳嗽、氣胸或者出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。1.LU YI,DING YI,et al,Clinical research of two localization methods in small pulmaonary nodules video-assisted thoracoscopic surgery,J,Journal of Clinical Meddicine,2018-042.陸艷艷 ， 陳宏偉 ， 鮑健 ， 方向明 ， 姚選軍等，C

4、T引導(dǎo)下Hookwire定位孤立性肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)并發(fā)癥的影響觀察，臨床肺科雜志 , 2018 (3)02肺小結(jié)節(jié)的定位方法優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)支氣管手段：更微創(chuàng)，減少氣胸風(fēng)險(xiǎn)，避免腫瘤針道轉(zhuǎn)移全肺到達(dá)：適用范圍更廣建立多功能通道：活檢以確診，染色標(biāo)記病灶，腔內(nèi)微創(chuàng)治療。缺點(diǎn)：有創(chuàng)操作，仍有氣胸風(fēng)險(xiǎn)。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）：將導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域而開發(fā)出的支氣管鏡檢查系統(tǒng)任意角度三維CT視圖02肺小結(jié)節(jié)的定位方法混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)（MR：Mixed Reality）:以面繪制技術(shù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)混合現(xiàn)實(shí)交互與深度協(xié)同顯示系統(tǒng)。術(shù)前閱片與規(guī)劃：在更短的時(shí)間內(nèi)，通過混合現(xiàn)實(shí)實(shí)時(shí)閱片，提取更多有效信息。

5、術(shù)中實(shí)時(shí)全息參考：術(shù)中三維成像結(jié)果實(shí)時(shí)全息呈現(xiàn)，為操作提供輔助參考。優(yōu)點(diǎn)：虛實(shí)融合突破虛擬世界與真實(shí)世界的界限，立體病例模型；多重屬性實(shí)體模型物理屬性+數(shù)字模型字屬性。無縫銜接基于CT、核磁重建，立體模型中瀏覽斷層數(shù)據(jù)。深度交互空間位置的精準(zhǔn)配準(zhǔn)，對(duì)模型屬性的多方協(xié)同與交互。02肺小結(jié)節(jié)的定位方法“一點(diǎn)三面五線精確定位法”：技術(shù)支持胸部CT薄層增強(qiáng)掃描+三維重建一點(diǎn)瘤體距離肺表面的距離三面肺尖平面；背段尖平面；下肺靜脈平面五線腋前線、腋中線、腋后線、鎖骨中線、 肩胛下角線術(shù)前支氣管血管重建結(jié)合術(shù)中觸診優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確缺點(diǎn)：需術(shù)中觸診進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)部位，不適用于深在結(jié)節(jié)02肺小結(jié)節(jié)的定

6、位方法利用薄層CT掃描的影像解剖學(xué)定位法：技術(shù)支持胸部CT薄層增強(qiáng)掃描由CT橫斷面直接觀察結(jié)節(jié)所處肺段、支氣管走形及肺段血管分布優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，便捷，分辨率較高，可反復(fù)觀察、辨別血管和氣管方位、走行，結(jié)節(jié)與血管毗鄰較清晰缺點(diǎn)：設(shè)備要求高（CT分辨率）、對(duì)肺段解剖學(xué)基礎(chǔ)要求高，人為判斷可能存在誤差02肺小結(jié)節(jié)的定位方法優(yōu)點(diǎn)：精確定位病灶血管、支氣管等結(jié)構(gòu)清晰，精確度高；預(yù)知解剖結(jié)構(gòu)變異無創(chuàng)、氣管與血管分析，了解變異情況；實(shí)時(shí)互動(dòng)參照術(shù)前制定手術(shù)方案，術(shù)中實(shí)時(shí)對(duì)照，優(yōu)化手術(shù)流程。“三維影像重建系統(tǒng)技術(shù)”將胸部CT薄層平掃圖像輸入智能三維重建系統(tǒng)通過系統(tǒng)的測(cè)量功能，獲得病灶定位、分支數(shù)量、角度、肺段平面

7、輪廓等重要信息，從三維結(jié)構(gòu)中提取有指導(dǎo)意義的二維信息。2肺段切除術(shù)前規(guī)劃01肺段切除術(shù)前規(guī)劃的意義深在結(jié)節(jié)定位困難，術(shù)前規(guī)劃可以實(shí)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)無創(chuàng)、精準(zhǔn)定位；肺段血管、支氣管解剖復(fù)雜，變異較多，準(zhǔn)確的術(shù)前規(guī)劃可以協(xié)助術(shù)中動(dòng)脈、靜脈及氣管三大結(jié)構(gòu)的判斷，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、實(shí)用解剖。切除機(jī)會(huì)只有一次，術(shù)前規(guī)劃非常重要！肺段切除術(shù)前規(guī)劃目標(biāo)：如同汽車導(dǎo)航，提前規(guī)劃，避免繞彎路，安全快速到達(dá)。02肺段切除的術(shù)前規(guī)劃的準(zhǔn)備纖維支氣管檢查肺部薄層增強(qiáng)CT掃描三維重建軟件03肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程*三維重建系統(tǒng)進(jìn)行肺段切除術(shù)前規(guī)劃流程肺部薄層增強(qiáng)CT掃描，層厚0.625mm（至多1mm層厚）數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維重建系統(tǒng)定位

8、結(jié)節(jié)所在位置（肺段或亞肺段）重建肺段三大結(jié)構(gòu)即支氣管、動(dòng)脈、靜脈的三維圖像模擬靶肺段切除范圍根據(jù)病例的具體解剖特點(diǎn)制定手術(shù)計(jì)劃，制定段支氣管、動(dòng)脈、靜脈的處理順序肺部薄層增強(qiáng)CT掃描（revolution CT）層厚0.625mm03肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程將動(dòng)、靜脈期CT影像導(dǎo)入三維重建系統(tǒng)動(dòng)脈期靜脈期在靜脈期定位肺結(jié)節(jié)03肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程進(jìn)一步確定肺結(jié)節(jié)范圍動(dòng)脈期靜脈期03肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程：重建三大結(jié)構(gòu)支氣管重建肺葉分割，確定結(jié)節(jié)所在肺葉RS1B1aB1bB3B203肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程：重建三大結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈三維重建03肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程肺段動(dòng)脈與肺段支氣

9、管相伴行，兩個(gè)結(jié)構(gòu)缺一不可，若有一個(gè)結(jié)構(gòu)缺如，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步確認(rèn)重建結(jié)果是否有誤。依據(jù)重建結(jié)果明確病例解剖特點(diǎn)：是否與標(biāo)準(zhǔn)解剖一致及存在變異的具體情況；分析需要切除的靶段支氣管、靶段動(dòng)脈、靶段內(nèi)靜脈以及需要保留的靶段間靜脈；根據(jù)模擬切除范圍判斷病灶與切緣的距離是否足夠S1aS1bS3S2肺結(jié)節(jié)所在流域確定03肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程解剖特點(diǎn)：結(jié)節(jié)位于RS1，行RS1段切除可滿足切緣要求氣管為典型三分叉結(jié)構(gòu)，但S1相對(duì)較為優(yōu)勢(shì)目標(biāo)肺段動(dòng)脈共4支，其中一支與A2a共干，另外3支共干動(dòng)脈A3支共2支，與A1各分支距離較遠(yuǎn)*三維重建優(yōu)勢(shì)精準(zhǔn)定位精準(zhǔn)解剖精準(zhǔn)切除清晰的三維圖像使手術(shù)醫(yī)生更輕松地分析解剖結(jié)構(gòu)，有效降低辨別解剖結(jié)構(gòu)的難度術(shù)前充分了解解剖結(jié)構(gòu)的變異情況，避免周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。模擬手術(shù)范圍，判斷手術(shù)切緣，確定合理的肺段切除方案，為術(shù)中精準(zhǔn)切除提供重要依據(jù)視頻分享：?jiǎn)慰譜ATS 精準(zhǔn)RS1段切除術(shù)3小結(jié)術(shù)前有效的定位易識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)