醫(yī)院感染核心制度新版

1、醫(yī)(Yi)院感染核心制度第一頁，共四十四頁。一、醫(yī)院感染(Ran)組織建設及責任制度二、醫(yī)院感染知識培訓制度三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告及控制制度四、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上 報及控制制度五、重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制 度六、消毒滅菌和隔離制度七、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度八、一次性使用無菌醫(yī)療物品管理制度醫(yī)院(Yuan)感染核心制度第二頁，共四十四頁。醫(yī)院感染核心制(Zhi)度九、消毒藥械管理制度十、手衛(wèi)生管理制度十一、無菌技術操作規(guī)范十二、抗菌藥物臨床應用管理制度十三、生物安全管理制度十四、醫(yī)療廢物管理制度十五、醫(yī)務人員職(Zhi)業(yè)衛(wèi)生防護制度

2、十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度第三頁，共四十四頁。醫(yī)(Yi)院感染病例監(jiān)測制度一、定我院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。二、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。三、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生(Sheng)按照醫(yī)院感染分類診斷標準進行初步診斷，并及時送病原微生物監(jiān)測培養(yǎng)，治療性應用抗菌藥物病原微生物送檢率60%。第四頁，共四十四頁。醫(yī)院感染病例監(jiān)測制(Zhi)度四、明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時內(nèi)網(wǎng)上報告醫(yī)院感染管理辦公室，如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流

3、行趨勢時按相關規(guī)定報告，并且認真登記。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按中華人民(Min)共和國傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生會同本科室院感監(jiān)控醫(yī)生一同討論，并作進一步分析及檢查，討論后能確定的按規(guī)定進行報告，不確定疑似病例電話上報醫(yī)院感染管理辦公室確診。第五頁，共四十四頁。重(Zhong)點部門醫(yī)院感染預防與控制制度一、感染性疾病科的醫(yī)院感染管理二、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理三、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染管理四、潔凈手術室的醫(yī)院感染管理五、消毒供應中心的醫(yī)院感染管理六、輸血科的醫(yī)院感染管理七、檢驗科的醫(yī)院感染管理 八、口腔科門診(Zhen)的醫(yī)院感

4、染管理九、內(nèi)鏡區(qū)域的醫(yī)院感染管理十、血液凈化中心的醫(yī)院感染管理 十一、導管室的醫(yī)院感染管理 第六頁，共四十四頁。重點部位(Wei)醫(yī)院感染預防與控制制度手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)(Gui)程導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程呼吸機相關性肺炎預防與控制措施第七頁，共四十四頁。手術(Shu)部位感染預防與控制標準操作規(guī) 程一、盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。 三、正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮在(Zai)手術當日進行，確需去除手術

5、部位毛發(fā)時，使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。第八頁，共四十四頁。手術部位感染預防與控(Kong)制標準操作規(guī) 程 四、消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手術部位皮膚，皮膚消毒范圍符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，擴大消毒范圍。五、如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘一2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，必要時術中追加一劑。六、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以(Yi)及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不參加手術。第九頁，共四十四頁。手術部位(Wei)感染預防與控制標準操作規(guī) 程

6、七、手術人員嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范進(Jin)行外科手消毒。 八、重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。 九、手術中保證手術室門關閉，保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。 十、保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。第十頁，共四十四頁。手術部位感染預防與控(Kong)制標準操作規(guī) 程十一、手術中醫(yī)務人(Ren)員嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手套穿孔率較高的手術戴雙層手套。 十二、若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中對患者追加合理劑量的抗菌藥物。 十三、手術人員盡量輕柔

7、地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術部位的壞死組織，避免形成死腔。第十一頁，共四十四頁。手術部位感(Gan)染預防與控制標準操作規(guī)程 十四、術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術依據(jù)具體要求。 十五、沖洗手術部位時，使用溫度為37的無菌生理鹽水等液(Ye)體。 十六、對于需要引流的手術切口，術中首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。 十七、醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后進行手衛(wèi)生。第十二頁，共四十四頁。手術部位感染預防與控制標(Biao)準操作規(guī)程十八、為患者更換切口敷料時，嚴格遵守無菌

8、技術操作原則及換藥流程。 十九、術后保持引流通暢，根(Gen)據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。 二十、臨床醫(yī)師、護士定時觀察患者手術部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合報告結(jié)果及患者手術情況，對外科手術部位感染及時做出診斷、治療。第十三頁，共四十四頁。消毒(Du)滅菌與隔離制度一、醫(yī)務人員掌握正確使用防護用品的方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等)。執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 二、進入人體組織(Zhi)或無菌器官的醫(yī)療用品達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品達到消毒要求。第十四頁，共四十四頁。消毒滅菌與隔離(Li)制度

9、 三、各科室嚴格執(zhí)行標準預防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人做到相應隔離措施，并設有隔離標志。高危險區(qū)域各相關科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”及“兩緩沖”。 四、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，定期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒劑時，對容(Rong)器進行消毒滅菌處理 第十五頁，共四十四頁。消毒(Du)滅菌與隔離制度五、抽出的藥液、開(Kai)啟的靜脈輸入用的無菌液體注明日期、時間、責任人，超過2小時后不得使用;啟封抽吸的備種溶媒(無菌稀釋液等)注明開啟日期、時間、責任人、用途，盡量使用小

10、包裝，超過24小時不得使用。 六、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，標明開啟日期、時間、責任人，在24小時內(nèi)使用;如果無菌包被醫(yī)務人員多次接觸可能存在污染，重新消毒。盡量使用小包裝。用過的物品與末用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁使用過期無菌物品。第十六頁，共四十四頁。消毒滅菌與(Yu)隔離制度七、一次性使用醫(yī)療用品，在有效期內(nèi)使用，嚴禁重復使用。復洗復消復用的物品，消毒滅菌時以物品的最小配置單位進行包裝。 八、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化瓶中用無菌水。 九、治(Zhi)療車上物品排放有序

11、，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進入病室的治療車、換藥車配有快速手消毒劑。第十七頁，共四十四頁。消毒滅菌與隔(Ge)離制度 十、需行血透的患者，治療前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相關檢查。陽性者在隔離透析間行透析治療。行手術的患者，術前做有關傳染病篩查，手術單上注明感染情況。傳染病患者或者其他(Ta)需要隔離患者的手術在隔離手術間進行。對患有傳染病的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術要求護理和助產(chǎn)。 第十八頁，共四十四頁。消毒(Du)滅菌與隔離制度 十一、病房做好通風渙氣，每日2次，每次大于30分鐘，必要時進行空氣消毒。地面濕式(Shi)清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床

12、單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點。 十二、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好床單位或病房終末消毒 第十九頁，共四十四頁。消毒滅(Mie)菌與隔離制度十三、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄(Xie)物、用過的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，按中華人民共和國傳染病防治實施細則的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不帶出傳染病區(qū)。傳染病人用的被服，消毒后再清洗。 十四、非傳染病科疑診傳染病時，患者在隔離室觀察。確診傳染病時及時會診、轉(zhuǎn)科。第二十頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅(Mie)菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度使用中的消毒劑、滅菌劑進行生

13、物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測:消毒劑每季度一(Yi)次，其細菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，含氯消毒劑每日監(jiān)測;使用中的戊二醛常規(guī)監(jiān)測每周一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛每日監(jiān)測；對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。第二十一頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與(Yu)質(zhì)量持續(xù)改進制度壓力蒸汽滅菌進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，高度危險物品(Pin)包、大包和難以達到消毒部位中央的物品(Pin)包等包內(nèi)進行

14、中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B一D試驗。生物監(jiān)測每月進行。 第二十二頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)(Jian)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度低溫甲醛蒸汽滅菌每批次(Ci)進行物理監(jiān)測，詳細記錄滅菌過程的參數(shù)，包括滅菌溫度、濕度、壓力與時間。無菌包內(nèi)、外進行化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行甲醛濃度的監(jiān)測;植大型器械等生物監(jiān)測合格時方可使用。 紫外線消毒進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用的時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈

15、管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次;生物監(jiān)測必要時進行。第二十三頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)(Xu)改進制度各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品每季度進行生(Sheng)物學監(jiān)測。其合格標準為:細菌總數(shù)20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件滅菌物品每月進行生物監(jiān)測;其合格標準為:無菌檢測合格;各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件每月進行生物學監(jiān)測。其合格標準為:無菌檢測合格。第二十四頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒(Du)滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度每月對入、出透析器的透析液進行(Xing)監(jiān)測，標準值為:透析器入口液的細菌菌落總數(shù)200cfu/ml，不得檢出致病微

16、生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，及時進行監(jiān)測。 第二十五頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改(Gai)進制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。對手術室、供應室、重癥醫(yī)學科(ICU)、口腔科門診、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、血液凈化中心、介入科、輸血科、等重點部門，每季度進行(Xing)監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行(Xing)監(jiān)測。第二十六頁，共四十四頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量(Liang)持續(xù)改進制度感染管理辦公室負責對全院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果

17、監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時書面或電話反饋，并協(xié)助科室查找不合格原因，提出改進措施。臨床監(jiān)控護士為科室自測項目的主要責任人，按規(guī)(Gui)定時間和監(jiān)測項目完成本科室自測項目，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題應及時改進，并重新采樣監(jiān)測，直到合格為止。第二十七頁，共四十四頁。手衛(wèi)生管(Guan)理制度一、醫(yī)務人員正(Zheng)確掌握洗手方法及相關知識，保證洗手與手消毒效果。 二、各科室配備:皂液，流動水，速干手消毒劑（普通病房10ml/床日，ICU20ml/床日），干手設施，非手觸式水籠頭(醫(yī)院感染重點部門) 三、盛放皂液容器，定期清潔或消毒(每周12次)，禁止將皂液直接添加至未用完的取液器中。 四、

18、下病房的治療車，換藥車，病例車，配備速干手消毒劑。 五、每次診療，護理操作前后，洗手或者手消毒。第二十八頁，共四十四頁。手衛(wèi)生管理制(Zhi)度六、醫(yī)務人員在接觸污染源之前，戴一次手套，或乳膠手套(必要時戴雙層雙套)再進行操作。 七、醫(yī)務人員手被感染性物質(zhì)污染時，先用流動水沖洗干(Gan)凈，然后用手消毒劑消毒雙手，再用流動水洗凈干(Gan)燥后進行各種操作。 八、脫手套或更換手套，洗手或手消毒。 九、接觸病人粘膜、血液、體液時手可能污染，戴清潔手套。 十、在進行手術操作，護理免疫力低下病人，進入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。第二十九頁，共四十四頁。手衛(wèi)生(Sheng)管理制度十一、一次性手

19、套在有效期內(nèi)使用，不得重復使用。 十二、外科洗手，禁止指甲化妝，戴假指甲;戒指等飾品。 十三、手術室水籠頭為非手觸式，其數(shù)量根據(jù)手術臺(Tai)數(shù)設置。 十四、連續(xù)進行下一臺手術時，需重新按外科手消毒法進行。 十五、洗手池每日清洗，定期用500mg/L含氯消毒劑進行消毒。十六、手消毒劑選擇符合國家相關規(guī)定，皮膚刺激性小，有較好的護膚性能。第三十頁，共四十四頁。醫(yī)療廢物(Wu)管理制度一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求進行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時(Shi)間、指定的路線進行收集、運送。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。 二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器有警示標識和警示說明，當盛裝的醫(yī)療

20、廢物達到包裝袋或容器的3/4時，封口并貼附標簽。封口嚴實，嚴禁即撒漏。 三、銳器直接放大防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴禁重復使用。第三十一頁，共四十四頁。醫(yī)療廢物管理制(Zhi)度四、特殊感染病人和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。 五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在集中處置前就地消毒處理。 六、醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名(Ming)等。登記資料保存3年。第三十二頁

21、，共四十四頁。醫(yī)療廢物(Wu)管理制度 七、醫(yī)療廢物暫貯地符合衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的有關規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過2天。醫(yī)療廢物移交后及時對暫貯地進行清潔、消毒。 八、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負責收集轉(zhuǎn)運的物業(yè)公司確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運過程中不流失、撒漏。嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應后果的，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法對當事人(Ren)進行處罰。第三十三頁，共四十四頁。醫(yī)務人(Ren)員職業(yè)衛(wèi)生防護制度我院為醫(yī)務人員提供有針對性、必要的防護用品，為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防治療費用，以保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。醫(yī)務人員從事診療、護理工

22、(Gong)作時嚴格執(zhí)行標準預防原則。進行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護理工(Gong)作時，佩戴手套。若手部皮膚存在破損時，戴雙層手套。操作完畢脫去手套后，立即洗手。第三十四頁，共四十四頁。醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防(Fang)護制度在進行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和護埋操作過程中，醫(yī)務(Wu)人員除需佩戴手套和口罩外，帶防護眼鏡;在有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時，還穿上有防滲透功能的隔離服或圍裙。 使用后的銳器直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)進行安全處置;抽血時使用真空采血器，并使用碟型采血針。第三十五頁，共四十四頁。

23、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)(Wei)生防護制度禁止對使用后的一次性針頭復帽;若必需復帽，采用單手復帽法；禁止徒(Tu)手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。 嚴禁共用個人防護用品。避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均更換個人防護用品并洗手。第三十六頁，共四十四頁。醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)(Wei)生防護制度對血液凈化(Hua)中心、手術室、消毒供應區(qū)域、產(chǎn)房等高危部門的醫(yī)務人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員每年進行一次健康體檢，并進行免疫接種。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應處理，并報告感染管理辦公室。感染管理辦公室針對職業(yè)暴露

24、情況進行登記、并分析查找原因，組織對暴露級別進行評估，并對暴露人員進行相關治療和觀察。第三十七頁，共四十四頁。醫(yī)院感染質(zhì)量控制與(Yu)考評制度建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)(Gui)章制度，并要求落實到位。加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育 臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄。 第三十八頁，共四十四頁。醫(yī)院感染質(zhì)(Zhi)量控制與考評制度醫(yī)院感染管理辦公室每季度進行一次全面的院感工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境(Jing)衛(wèi)生學的監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物的正確處置、多重耐藥菌感染控制等提出整改意見，及時復查整改落實情況。第三十九頁，共四十四頁。醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(Ping)制度考評方法以查看