醫(yī)學(xué)精品課件劉春光醫(yī)保醫(yī)師講座2015

1、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管政策及醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)知識(shí)淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 劉春光二一五年九月 培訓(xùn)材料2021/7/15 星期四1目錄2021/7/15 星期四2第一部分 前言2021/7/15 星期四3一、醫(yī)保醫(yī)師制度設(shè)立的目的2021/7/15 星期四4二、實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度的必要性2021/7/15 星期四5三、我市現(xiàn)行醫(yī)保醫(yī)師制度的建立和完善2021/7/15 星期四6第二部分、淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法 2021/7/15 星期四7一、醫(yī)保定崗醫(yī)師應(yīng)該履行的職責(zé)2021/7/15 星期四8二、罰則剖析（共十一條）2021/7/15 星期四9不執(zhí)行醫(yī)保政策2021/7/15 星期四10不履行醫(yī)護(hù)人

2、員職責(zé)2021/7/15 星期四11不執(zhí)行物價(jià)政策2021/7/15 星期四12嚴(yán)重違規(guī)2021/7/15 星期四13違規(guī)定崗醫(yī)師的其他處罰2021/7/15 星期四14第三部分、三定管理辦法2021/7/15 星期四15一、淄博市人民政府辦公廳通知2021/7/15 星期四16二、淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法2021/7/15 星期四17（一）住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理方式2021/7/15 星期四18對(duì)醫(yī)保工作保障的嚴(yán)格要求：2021/7/15 星期四19（二）住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用的各項(xiàng)考核和管理制度2021/7/15 星期四201、年度考核制度2021/7/15 星期四

3、21關(guān)于印發(fā)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的通知2021/7/15 星期四22主要內(nèi)容與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%的服務(wù)質(zhì)量考核金掛鉤，考核總評(píng)達(dá)不到60分的，扣除當(dāng)年全部質(zhì)量考核金，取消定點(diǎn)資格。2021/7/15 星期四23總評(píng)分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不滿90分90%75分以上（含75分）不滿80分80%70分以上（含70分）不滿75分70%60分以上（含60分）不滿70分50%考核金兌付比例2021/7/15 星期四242、信用檔案管理制度2021/7/15 星期四25信用檔案管理制度主要內(nèi)容2021/7/15 星期四26不因

4、病施治，開虛假處方、大處方、人情方門（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，造成醫(yī)保基金損失誘導(dǎo)參保人員到院外購(gòu)買藥品、器械的分解處方，分解收費(fèi)，重復(fù)檢查、濫檢查屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)限定支付范圍和規(guī)定參保人員就診配藥時(shí)證歷本無(wú)記錄及超劑量配藥推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴附：醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制（100 分，每項(xiàng)10分）2021/7/15 星期

5、四27附：醫(yī)保醫(yī)師一票否決項(xiàng)2021/7/15 星期四28（三）住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法、違規(guī)、違約管理2021/7/15 星期四29 有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，并責(zé)令限期整改；符合其中兩項(xiàng)以上的，暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月，并責(zé)令限期整改：拒絕接受監(jiān)督檢查的；逾期1個(gè)月未與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的；偽造住院病歷的；開具大處方、濫檢查、掛床住院、冒名住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間、不符合住院條件收住入院的；串換藥品、以藥易物，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，變更、擅立收費(fèi)項(xiàng)目，將醫(yī)保目錄外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的；為對(duì)外出租的科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保

6、門診結(jié)算服務(wù)或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行住院結(jié)算的；被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達(dá)到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5以上的；進(jìn)、銷、存電子臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請(qǐng)變更的。第二十一條具體規(guī)定2021/7/15 星期四30 有下列情形之一的，取消住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，同時(shí)自動(dòng)取消門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證收費(fèi)許可證營(yíng)業(yè)執(zhí)照其中之一注銷、被吊銷或過(guò)期失效的； 發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；使用假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品的；衛(wèi)生部門校驗(yàn)不合格的；暫停醫(yī)保服務(wù)后，經(jīng)整改驗(yàn)收不合格的； 為獲得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，提供虛假材料的；不參加年審、年度考核或年度考核60

7、分以下的；年度內(nèi)第二次發(fā)生本辦法第二十一條規(guī)定情形之一的；嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的其他情形。第二十二條具體規(guī)定2021/7/15 星期四31醫(yī)保違規(guī)的其他嚴(yán)重后果2021/7/15 星期四32第四部分、醫(yī)保協(xié)議2021/7/15 星期四33關(guān)于醫(yī)保協(xié)議2021/7/15 星期四34醫(yī)保協(xié)議對(duì)管理辦法的豐滿和補(bǔ)充2021/7/15 星期四35醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)該高度熟悉的協(xié)議內(nèi)容2021/7/15 星期四36協(xié)議舉例（2015K版離休人員管理+門診統(tǒng)籌+門診慢性病+康復(fù) +血液透析）2021/7/15 星期四37住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四38第三條 本協(xié)議所指乙方僅為與甲方簽訂

8、本協(xié)議的醫(yī)院本部，不包括乙方外包、掛靠、下屬、連鎖等其他分支機(jī)構(gòu)第五條 甲方根據(jù)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，采取定期考核、日常不定期監(jiān)督檢查、夜間稽查、專項(xiàng)監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法，督促乙方做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作。對(duì)乙方實(shí)行信用等級(jí)管理及考核金管理辦法。第七條 乙方應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，按時(shí)參加甲方組織的培訓(xùn)和會(huì)議。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四39第十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療。嚴(yán)禁無(wú)指征檢查、重復(fù)檢查、套餐檢查等過(guò)度檢查行為。嚴(yán)禁濫用抗生素、無(wú)指征用藥等不合理用藥行為，類同的藥品不得累加使用。嚴(yán)

9、禁康復(fù)治療、物理療法、針灸推拿療法等各種方法的過(guò)度聯(lián)合診療行為。第十二條 乙方應(yīng)對(duì)門診、住院參保人員進(jìn)行身份識(shí)別，做到人、證相符，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四40第十四條 乙方應(yīng)按淄人社發(fā)201449號(hào)文件要求，加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)管理，做好康復(fù)人員備案工作，嚴(yán)格按醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的支付范圍上傳項(xiàng)目信息，對(duì)患其他疾病需要醫(yī)療康復(fù)或需要延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期限的，需經(jīng)醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)。第十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄收治參保人員，按照住院病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)把握患者出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)，降低標(biāo)準(zhǔn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥?/p>

10、支付。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四41第十八條 乙方收治外傷參保人員時(shí)，應(yīng)在其病歷中詳細(xì)、真實(shí)記錄外傷時(shí)間、地點(diǎn)和原因，并進(jìn)行病例甄別，確定屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保醫(yī)師在參保人住院2日內(nèi)填寫外傷性疾病住院審核表。第十九條 乙方使用我市“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）外自費(fèi)項(xiàng)目及淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額支付的高值醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)告知參保人，參保人或其家屬同意使用的，應(yīng)簽署淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四42第二十一條 乙方應(yīng)按照關(guān)于加強(qiáng)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院

11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問(wèn)題的通知（淄勞社函20097號(hào)）和關(guān)于進(jìn)一步明確部分病種住院押金收取最高限額等有關(guān)問(wèn)題的通知（淄人社字2013165號(hào)）文件規(guī)定，收取住院押金。乙方在參保人住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定收取應(yīng)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)參保人在醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上不得自行違規(guī)巧立名目，開展任何形式的費(fèi)用減免、讓利等優(yōu)惠活動(dòng)，以免破壞醫(yī)保正常就醫(yī)秩序。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四43住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四44住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議重點(diǎn)選錄2021/7/15 星期四45總評(píng)分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例90分以上（含90分）100

12、%80分以上（含80分）不滿90分90%75分以上（含75分）不滿80分80%70分以上（含70分）不滿75分70%60分以上（含60分）不滿70分50%考核金兌付比例2021/7/15 星期四46第五部分、藥品目錄2021/7/15 星期四47藥品目錄山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄2021/7/15 星期四48一、山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄2021/7/15 星期四49（一）凡例2021/7/15 星期四50藥品的編排和分類2021/7/15 星期四51藥物的名稱和劑型2021/7/15 星期四52限定

13、支付范圍等規(guī)定2021/7/15 星期四53（二）西藥部分2021/7/15 星期四54備注的常見表述2021/7/15 星期四55備注的常見表述2021/7/15 星期四56備注的常見表述2021/7/15 星期四57（三）中成藥部分2021/7/15 星期四58備注的常見表述2021/7/15 星期四59備注的常見表述2021/7/15 星期四60蟲草發(fā)酵制劑的限制2021/7/15 星期四61（三）中藥飲片2021/7/15 星期四62（三）中藥飲片2021/7/15 星期四63中藥飲片使用中常見的違規(guī)現(xiàn)象2021/7/15 星期四64第六部分 病歷書寫注意事項(xiàng)2021/7/15 星期四

14、65意義一：病歷規(guī)范書寫首先是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)本身的必然要求。2021/7/15 星期四66意義二：病歷規(guī)范書寫同時(shí)是政府和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn) ，病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束。2021/7/15 星期四67二、與規(guī)范病歷書寫相關(guān)常見法律、法規(guī)及部門規(guī)章2021/7/15 星期四68三、病歷書寫注意事項(xiàng)2021/7/15 星期四69（一）病歷書寫原則2021/7/15 星期四70現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

15、接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（二）病歷書寫規(guī)范對(duì)現(xiàn)病史的要求2021/7/15 星期四711、既往史： 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史?；橛贰⒃陆?jīng)史。家族史。（二）病歷書寫對(duì)既往史等病史的要求2021/7/15 星期四72（三）疾病診斷的填寫順序和基本原則2021/7/15

16、星期四73主要診斷選擇規(guī)則2021/7/15 星期四74“本人提出臨時(shí)出院，離院期間發(fā)生的一切情況均與醫(yī)院無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。”類型的請(qǐng)假條無(wú)法律效力。此類請(qǐng)假條一般為手寫，過(guò)于隨意，容易偽造。此類請(qǐng)假條對(duì)外出時(shí)間記錄不清。一般僅有病人簽名，無(wú)醫(yī)護(hù)人員簽名，無(wú)法找相關(guān)人核對(duì)。（四）參保人請(qǐng)假外出憑證2021/7/15 星期四75勸阻住院患者外出告知書2021/7/15 星期四76第七部分、醫(yī)保違規(guī)2021/7/15 星期四77 俞某，男，33歲，某單位職工，已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2005年l月，俞某串通醫(yī)務(wù)人員篡改病歷，利用自己的IC卡，為其未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的母親，在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院刷卡

17、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。本案是一例典型的醫(yī)患勾結(jié)騙保案例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)涉案當(dāng)事人俞某給予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6個(gè)月處理;停止違規(guī)醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)保處方權(quán)”6個(gè)月;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)與其簽訂的“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”將違規(guī)金額的比例放大l倍予以扣除。中國(guó)社會(huì)保障2006年12期2021/7/15 星期四78 新華網(wǎng)鄭州2012年2月11日電(記者陸歡) 鄭州市仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院(現(xiàn)改名為鄭州和諧醫(yī)院)與參保人勾結(jié)，非法詐騙醫(yī)保基金，侵吞公眾“救命錢”。經(jīng)有關(guān)部門初步調(diào)查，該院從2008年到2011年涉嫌詐騙、違規(guī)案件共28人次，涉案金額已追回14余萬(wàn)元。鄭州騙保典型案例2021/7/15 星期四79鄆城萬(wàn)杰醫(yī)院2021/7/15 星期四80東阿縣人民醫(yī)院2021/7/15 星期四81我市既往醫(yī)保違規(guī)稽核情況2021/7/15 星期四82社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定2021/7/15 星期四83山東省人力資源和社會(huì)保障系統(tǒng)行政處罰裁量基準(zhǔn)涉案金額大小2021/7/15 星