圍術(shù)期腦卒中講義課件

1、圍術(shù)期腦卒中 概 述 WHO對(duì)腦卒中的定義：腦血管原因?qū)е碌木衷钚曰蛉X神經(jīng)功能受損，持續(xù)超過(guò)24h或24h內(nèi)死亡。 按病理改變可分為： 缺血性腦卒中：腦血栓、腦栓塞； 出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；圍術(shù)期腦卒中以缺血和栓塞為主腦卒中是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥圍術(shù)期腦卒中一般發(fā)生在術(shù)后第二天， 只有5.8%的腦卒中發(fā)生在術(shù)中。圍術(shù)期腦卒中通常預(yù)后不良。65歲以上患者，腦卒中的發(fā)病率和死亡率明顯增高。心臟、神經(jīng)外科及頸動(dòng)脈手術(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為2.2-5.2%。非心臟、神經(jīng)外科和血管手術(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為0.05-7.4%。其中68%是源自于腦血管內(nèi)血栓形成。僅大約16%是由于栓子

2、栓塞(來(lái)源于心臟和大血管) ，還有5%是源于顱內(nèi)出血。一般非手術(shù)患者腦卒中死亡率為12.6%，外科圍術(shù)期腦卒中死亡率達(dá)26%，其中87%的患者有腦卒中病史。早期死亡原因 ： 診斷延誤、腦水腫、顱內(nèi)高壓，晚期死亡原因： 誤吸，肺炎，代謝紊亂，膿毒血癥或心肌梗死。 機(jī) 制 圍術(shù)期腦卒中以栓塞為主，其機(jī)制尚不十分明了，可能與以下因素相關(guān)： 1、心源性血栓脫落，并隨血流達(dá)到腦部； 2、慢性高血壓、糖尿病、老年性動(dòng)脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致血管狹窄（缺血缺氧）； 3、手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓和血流緩慢引起腦局部低灌注； 4、手術(shù)創(chuàng)傷或組織損傷致血液粘滯度增高（腦循環(huán)障礙缺血）； 5、手術(shù)及麻醉刺激，造成血壓急劇升高

3、或降低波動(dòng)； 6、脂肪、空氣、癌栓栓塞。 手術(shù)引起的急性全身炎癥反應(yīng)誘發(fā)或加劇了缺血性腦損傷。炎癥反應(yīng)對(duì)腦卒中的易感性和預(yù)后有重要影響，參與了腦卒中的病理生理過(guò)程。在這一過(guò)程中炎性細(xì)胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-和C反應(yīng)蛋白水平均顯著升高。 其中 IL-6是調(diào)節(jié)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要炎癥因子。血漿IL-6峰濃度與腦梗塞面積和急性缺血性腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)的臨床預(yù)后密切相關(guān)，IL-6增加1個(gè)單位，急性缺血性腦卒中的死亡率增加18%。Systemic and local cytokine kinetics after total hip replacement surgery.Eur Surg

4、Res 2008; 41:334 40Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke. Atherosclerosis 2006; 189:1937非心臟和非神經(jīng)外科手術(shù)后血栓性腦卒中高發(fā)的原因并不清楚。 1、圍術(shù)期血管內(nèi)皮功能紊亂可能是主要原因。如：手術(shù)、麻醉，以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)均可能與內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)。 2、圍術(shù)期停用抗血小板藥物和抗凝藥可能加重手術(shù)引起的高凝狀態(tài)和增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 （關(guān)節(jié)成形術(shù)由于早期抗凝腦卒中發(fā)病率和死亡率較低。普外科術(shù)后14%的腦卒中與房顫有關(guān)，再次說(shuō)明了栓塞和高凝狀態(tài)的重

5、要。）Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2008; 100:780 6Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunction. ANESTHESIOLOGY 2008; 109: 65763一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，行非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)的患者，術(shù)中血壓持續(xù)低于基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓的30%會(huì)導(dǎo)致術(shù)后缺血性腦

6、卒中的發(fā)生率增加。由此引發(fā)的思考，圍術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)难獕汗芾硎欠窨梢越档湍X卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery，Anesthesiology, 2012 Mar;116(3) 危 險(xiǎn) 因 素 術(shù)前危險(xiǎn)因素年齡70歲女性合并癥（高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF 75歲) 1分 糖尿病 1分 腦卒中或TIA 2分 總分 6分術(shù)前CHADS2評(píng)分（chronic hemagglutinin disease， CHADS）抗凝與風(fēng)

7、險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層口服抗凝藥適應(yīng)癥暫?？鼓幒蟮奶幚頇C(jī)械瓣膜房顫高人工二尖瓣，人工主動(dòng)脈瓣，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作CHADS2評(píng)分5或6分；風(fēng)濕性心臟病，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作皮下給予治療劑量的低分子量肝素中人工雙瓣主動(dòng)脈瓣，合并一項(xiàng)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分3或4分皮下給予治療劑量或低劑量的低分子肝素低人工雙瓣主動(dòng)脈瓣，無(wú)其余腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分0-2分，無(wú)腦卒中或TIA發(fā)作史無(wú)需抗凝治療或皮下給予低劑量的低分子肝素用抗血小板藥物患者圍術(shù)期注意點(diǎn) 1、用抗血小板藥物作為腦卒中的二級(jí)預(yù)防措施的患者，暫停藥物會(huì)增加其再發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 這可能是由于停藥后的反跳

8、，以及手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。 2、繼續(xù)抗血小板治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 3、放置顱內(nèi)血管支架的患者，停用抗血小板藥物腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patients with diabetes and coronary artery disease. Diabetes 2006; 55: 7804Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 2009; 144:69 76圍

9、術(shù)期血壓的管理 低血壓合并重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、阻塞和/或Willis動(dòng)脈環(huán)變異是發(fā)生分水嶺區(qū)腦梗塞的危險(xiǎn)因素。1、一般維持血壓在自我調(diào)節(jié)范圍之內(nèi)。（健康、清醒人群腦血流自我調(diào)節(jié)的低限是平均動(dòng)脈壓70mmHg ）2、手術(shù)患者維持平均動(dòng)脈壓或收縮壓在基礎(chǔ)值的20%之內(nèi)。通常略高于患者清醒時(shí)的血壓，對(duì)于高?；颊叻浅：线m。The pathophysiology of watershed infarcts. Stroke 2005; 36:56777 Variations in the configuration of the circle of Willis. Anat Sci Int 2008; 83

10、:96 106Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: Literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection. ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surg

11、ical procedures. Stroke 2003; 34:265963Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 92:570 83Defining intra-operative hypotensiona pilot comparison of blood pressure during sleep and general anaesthesia. Anaesthesia 2011; 66: 3546其 他1、避免高血糖和低血糖。心臟手術(shù)患者過(guò)度

12、控制血糖反而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一般建議維持血糖在7.810 mM。2、服用降脂藥物作為二級(jí)預(yù)防的患者，暫停降脂治療會(huì)損害血管功能。 對(duì)于發(fā)生急性腦卒中的患者，停用降脂藥物早期神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)高8.7倍。因此，圍術(shù)期必須繼續(xù)降脂治療。3、區(qū)域麻醉和全身麻醉不影響腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32:1119 31

13、早期處理1、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷（大多數(shù)腦卒中發(fā)生于術(shù)后）。 對(duì)可疑患者緊急實(shí)施腦掃描是主要顯像診斷法。但普通CT對(duì)檢查急性或小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗塞缺血灶不太敏感。需行多通道CT和MRI可以輔助診斷缺血性腦卒中。 2、全身支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。 大多數(shù)腦卒中患者常有氣道不全梗阻、通氣不足、吸入性肺炎和肺不張，是低氧血癥的主要原因，會(huì)加重腦損傷。3、發(fā)熱與急性腦卒中后神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，必須治療。4、血液稀釋不能改善神經(jīng)功能的預(yù)后，不推薦用于治療急性腦卒中。5、低血壓和高血壓均不利于預(yù)后。 術(shù)后低血壓的常見(jiàn)原因：血容量不足、血液丟失、心肌缺血或心律失常。不主張應(yīng)用藥物誘導(dǎo)高血壓治療部分急性缺血性腦

14、卒中的患者。6、腦卒中后可能并發(fā)心肌缺血和心律失常。 因此，急性腦卒中患者最初24h內(nèi)必須心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常必須治療。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38:16557117、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)認(rèn)為大手術(shù)后14天內(nèi)的腦卒中應(yīng)禁止靜脈溶栓。 但就溶栓的優(yōu)勢(shì)而言，如果發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的患者是非常適合靜脈溶栓的。 動(dòng)脈內(nèi)溶栓也是一種治療方法，可以與靜脈內(nèi)溶栓聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)腦卒中6h

15、內(nèi)的患者是安全的。8、阿司匹林是治療急性缺血性腦卒中的唯一口服抗血小板藥物，手術(shù)前后可考慮應(yīng)用。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38:1655711小結(jié)預(yù)防與處理1、 近期腦卒中者：擇期手術(shù)應(yīng)延期至腦卒中3個(gè)月后。同時(shí)，術(shù)前考慮經(jīng)顱多普勒或神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)監(jiān)測(cè)腦缺血狀態(tài)，減少危險(xiǎn)因素。 2、 頸動(dòng)脈狹窄：對(duì)于有癥狀，重度狹窄（超過(guò)70%），擇期手術(shù)前應(yīng)行血管再通術(shù)。小于50%有癥狀的狹窄不宜血管行再通術(shù)。對(duì)于無(wú)癥狀狹窄的最佳治療方案還存在爭(zhēng)議，但狹窄超過(guò)60%還是建議先行血管再通。3、 房顫患者：圍術(shù)期持續(xù)抗心律失常治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。對(duì)于腦卒中高?；颊咝g(shù)后發(fā)生的房顫，考慮肝素治療，并且持續(xù)至恢復(fù)竇性節(jié)