云南省醫(yī)療美容主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定申請表(共7頁)

1、PAGE PAGE 8附件(fjin)1：醫(yī)療(ylio)美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定(rndng)申請表姓 名單 位醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 執(zhí)業(yè)證書注冊范圍 報考類別美容外科頭頸部胸腹部會陰部美容牙科牙齒美容修復(fù)牙周美容牙畸形美容美容皮膚科美容中醫(yī)科美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)注：請在申請的相應(yīng)項目后框內(nèi)打“”填 表 時 間 年 月 日云南省醫(yī)學(xué)會制 表1姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷職 稱畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)身份證號碼手機號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱與登記號執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵編執(zhí)業(yè)證書注冊范圍申請醫(yī)療美容主診醫(yī)師類別何時何地因何種原因受過何種獎勵或處分注：聯(lián)系電話請準(zhǔn)確填寫手機號碼，后期培訓(xùn)將通過(tnggu)

2、短信方式發(fā)送通知。表2 ：個人從事相關(guān)臨床學(xué)科工作經(jīng)歷注：僅填寫取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書后的工作經(jīng)歷時間工作單位技術(shù)職務(wù)證明人醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)、進修時間及考核結(jié)果備注以上內(nèi)容屬實，申請人簽字：年 月 日表3 ：從事醫(yī)療美容工作機構(gòu)（所在科室或診所）意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日州、市衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日省級衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日附件(fjin)2： 醫(yī)療(ylio)美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定(rndng)注冊申請表姓 名 單 位 醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格證編碼醫(yī)療美容主診醫(yī)師科目類別_醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

3、編碼執(zhí)業(yè)證書注冊范圍填表時間 年 月 日云南省醫(yī)學(xué)會制姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷職 稱畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)身份證號碼手機號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱與登記號執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵編申請注冊醫(yī)療美容執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證書注冊范圍從事醫(yī)療美容工作機構(gòu)（所在科室或診所）意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日州、市衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人意見： 印章：年 月 日注：聯(lián)系電話請準(zhǔn)確填寫手機號碼，后期培訓(xùn)將通過短信方式(fngsh)發(fā)送通知。附件(fjin)3： 醫(yī)療(ylio)美容主診醫(yī)師資格報名(bo mng)分類匯總表 考點或單位（蓋章） 填表日期序號姓名工作單位手機號碼申報項目（打）備注外科牙科皮膚中醫(yī)應(yīng)用技術(shù)新報名再注冊頭頸胸腹會陰修復(fù)牙周畸形合計人次新報名再注冊注：填寫后請將此表格電子