佛山市大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程(共23頁(yè))

1、PAGE 1PAGE 23 PAGE 1佛山市大病保險(xiǎn)(boxin)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程 為規(guī)范大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，統(tǒng)一待遇審核與賠付等業(yè)務(wù)操作程序，根據(jù)佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知(tngzh)（佛府辦201350號(hào)）、佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（佛府辦201340號(hào)）、佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法的通知（佛府辦201341號(hào)）、佛山社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局關(guān)于印發(fā)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程的通知（佛社保201336號(hào)）以及本市大病保險(xiǎn)承保合同書(shū)等規(guī)定，結(jié)合佛山市實(shí)際，制定(zhdng)本業(yè)務(wù)規(guī)程

2、。第一章 總則第一條 市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）負(fù)責(zé)審核劃撥大病保險(xiǎn)保費(fèi)、建立大病保險(xiǎn)待遇支付結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)督指導(dǎo)承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱承保機(jī)構(gòu)）經(jīng)辦業(yè)務(wù)等工作。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)社保局）負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)待遇審核和監(jiān)督指導(dǎo)工作。 第二條 承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇；負(fù)責(zé)建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，開(kāi)展多形式的醫(yī)療費(fèi)用專業(yè)監(jiān)控工作；每季度、每半年、每年根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況開(kāi)展分析評(píng)價(jià)工作，并及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障局、市社保局報(bào)送分析報(bào)告；配合市、區(qū)社保局開(kāi)展對(duì)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及總結(jié)工作。 第三條

3、 承保(chn bo)機(jī)構(gòu)與市社保局共同組建佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)管辦），市醫(yī)管辦在市社保局的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)管辦）及佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)管理服務(wù)處（以下簡(jiǎn)稱廣州服務(wù)處）經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市醫(yī)管辦主要(zhyo)負(fù)責(zé)：組織各級(jí)( j)醫(yī)管辦、廣州服務(wù)處開(kāi)展大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)；審查大病保險(xiǎn)待遇申報(bào)資料，并報(bào)送承保機(jī)構(gòu)；（三）制定全市醫(yī)管員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作方案并組織實(shí)施；（四）制定并落實(shí)聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家?guī)鞂＜议_(kāi)展指導(dǎo)、評(píng)審病歷的工作方案；（五）填報(bào)全市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況月度、季度、年度報(bào)表；（六）配合、協(xié)助市社保局做好對(duì)醫(yī)院的日常檢查和年度考

4、核工作；（七）協(xié)助市社保局有關(guān)科室開(kāi)展相關(guān)工作。 第四條 區(qū)醫(yī)管辦在區(qū)社保局領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)醫(yī)管辦駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公室（以下簡(jiǎn)稱駐院醫(yī)管辦）經(jīng)辦業(yè)務(wù)。區(qū)醫(yī)管辦主要負(fù)責(zé)： （一）組織駐院醫(yī)管辦開(kāi)展(kizhn)大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)； （二）審查大病保險(xiǎn)待遇(diy)申報(bào)資料，并報(bào)送市醫(yī)管辦； （三）制定(zhdng)本區(qū)醫(yī)管員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作方案并組織實(shí)施； （四）填報(bào)本區(qū)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況月度、季度、年度報(bào)表； （五）配合、協(xié)助區(qū)社保局做好對(duì)醫(yī)院的日常檢查和年度考核工作； （六）協(xié)助區(qū)社保局有關(guān)科室、市醫(yī)管辦開(kāi)展相關(guān)工作。 駐院醫(yī)管辦負(fù)責(zé)核查社會(huì)保險(xiǎn)參保人在駐點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就

5、醫(yī)情況、提供社保咨詢等服務(wù)工作。駐院醫(yī)管辦主要負(fù)責(zé)： （一）核查參保人身份及就醫(yī)情況；（二）從事市、區(qū)社保局授權(quán)醫(yī)管員開(kāi)展的業(yè)務(wù)受理、初查初核等工作；（三）為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)工作，如醫(yī)保政策宣傳解釋、咨詢服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)等；（四）分析參保人就醫(yī)情況并報(bào)告。 第六條 廣州服務(wù)處核查我市社會(huì)保險(xiǎn)參保人在廣州市內(nèi)佛山的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的情況、提供社保咨詢等服務(wù)工作。廣州服務(wù)處主要負(fù)責(zé)： （一）核查參保人身份(shn fen)及就醫(yī)情況；（二）初核聯(lián)網(wǎng)(lin wn)的廣州定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算單及醫(yī)療費(fèi)用匯總表，并報(bào)送市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科；（三）協(xié)

6、助核實(shí)參保人在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（單次住院醫(yī)療總費(fèi)用超3萬(wàn)元）的就診資料；（四）為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)工作，如醫(yī)保政策宣傳解釋、咨詢服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)等；（五）從事市社保局授權(quán)醫(yī)管員開(kāi)展的其它工作。 第二章 保費(fèi)劃撥與管理 第七條 市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科在每年7月15日（節(jié)假日順延）前，根據(jù)本局上報(bào)的省統(tǒng)計(jì)報(bào)表廣東省社會(huì)保險(xiǎn)參保人員基本情況（粵人社統(tǒng)保險(xiǎn)1號(hào)）反映的上社保年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（含在職和退休）和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的月平均人數(shù)，確定本社保年度大病保險(xiǎn)的參?？?cè)藬?shù)，并錄入大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥系統(tǒng)。第八條 大病保險(xiǎn)保費(fèi)按季度劃撥。市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科每個(gè)季度第一個(gè)月20日前，按

7、本社保年度大病保險(xiǎn)保費(fèi)總額的25%生成大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥明細(xì)表、大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥財(cái)務(wù)批次明細(xì)表，經(jīng)審批后交市社保局計(jì)劃財(cái)務(wù)科。市社保局計(jì)劃財(cái)務(wù)科在收到經(jīng)審批后的上述表格以及承保機(jī)構(gòu)開(kāi)具的發(fā)票后，5個(gè)工作日內(nèi)將大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥給承保機(jī)構(gòu)。 第九條 承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定設(shè)立大病保險(xiǎn)基金賬戶，專戶管理、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?，每月10日前向市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提供上月佛山市大病保險(xiǎn)收支情況(qngkung)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（附件1）。 第三章 業(yè)務(wù)授權(quán)(shuqun)管理 第十條 各級(jí)醫(yī)管辦開(kāi)展市、區(qū)社保局指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，醫(yī)管員權(quán)限范圍統(tǒng)一由市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科確定，各區(qū)社保局可根據(jù)實(shí)際情況(qngkung

8、)在權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。第十一條 醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)管員用戶及權(quán)限分配按佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)醫(yī)管員權(quán)限范圍（附件2） 實(shí)行統(tǒng)一管理，如需新增用戶或調(diào)整權(quán)限，市醫(yī)管辦及廣州服務(wù)處向市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提出申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后，由市社保局系統(tǒng)管理員辦理；區(qū)醫(yī)管辦及轄區(qū)內(nèi)駐院醫(yī)管辦向所屬區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提出申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后，由區(qū)社保局系統(tǒng)管理員辦理。醫(yī)管員人員變更時(shí)，市、區(qū)醫(yī)管辦需在1周內(nèi)按屬地管理原則將變更人員名單報(bào)市、區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后，由市、區(qū)社保局系統(tǒng)管理員辦理。第四章 就醫(yī)(ji y)管理第一節(jié) 住院(zh yun)業(yè)務(wù) 第十二條 參保人在已聯(lián)網(wǎng)定

9、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院(yyun)）就醫(yī)的，按照佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（佛社保201336號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保規(guī)程）的相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)保登記。 第十三條 參保人個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)不一致的，駐院醫(yī)管員聯(lián)系參保人參保所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu)）、核實(shí)參保人參保記錄后，指引參保人到相應(yīng)社保機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人信息變更。駐院醫(yī)管員同時(shí)在佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表（附件3）進(jìn)行登記。第十四條 參保人在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，駐院醫(yī)管員每日在醫(yī)保系統(tǒng)打印前一日已辦理醫(yī)保登記的參保人名單，填寫(xiě)佛山市參保人身份核實(shí)登記表（附件4），并在參保人辦理醫(yī)保登記的3個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)每一個(gè)新入院的

10、參保人的身份核對(duì)，同時(shí)對(duì)佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表中的人員進(jìn)行核實(shí)并做好記錄。參保人住院期間未辦理醫(yī)保登記手續(xù)出院后補(bǔ)辦的，駐院醫(yī)管員需每周匯總名單上報(bào)區(qū)社保機(jī)構(gòu)，交由區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。參保人在廣州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由廣州服務(wù)處每日在醫(yī)保系統(tǒng)中導(dǎo)出已辦理轉(zhuǎn)往廣州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人名單，醫(yī)管員于參保人入院5個(gè)工作日內(nèi)到病房完成身份核對(duì)，并派發(fā)佛山市市外就醫(yī)人員身份核對(duì)證明（附件5）。醫(yī)管員每日將上一日已核對(duì)身份的參保人名單錄入醫(yī)保系統(tǒng)；有疑問(wèn)的，醫(yī)管員及時(shí)將名單報(bào)市醫(yī)管辦，再轉(zhuǎn)交參保人參保所屬社保機(jī)構(gòu)處理，同時(shí)在佛山市參保人身份核實(shí)登記表中做好記錄。第十五條 在參保人住院(zh

11、yun)期間，駐院醫(yī)管員應(yīng)進(jìn)行不定期的查房。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)(fxin)參保人不在病房時(shí)，出具探訪情況告知書(shū)（附件6）放到病床顯眼處，在佛山市參保人身份核實(shí)登記表進(jìn)行登記；當(dāng)天下班前或第二日查房時(shí)對(duì)該病人重新核查，若不在病床，向該科室醫(yī)務(wù)人員或同病房的患者了解情況。如確定為參保人住院期間不在院的，駐院醫(yī)管員在佛山市參保人身份核實(shí)登記表中注明“不在床位(chungwi)”的標(biāo)志，同時(shí)科室醫(yī)務(wù)人員在科室醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)欄中簽名確認(rèn)，并及時(shí)將名單報(bào)區(qū)醫(yī)管辦，區(qū)醫(yī)管辦報(bào)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。第十六條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)院就診的，駐院醫(yī)管員指引參保人按照醫(yī)保規(guī)程相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。 第十七條 參保人因意外

12、傷害等特殊情況在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，駐院醫(yī)管員按照醫(yī)保規(guī)程相關(guān)規(guī)定，指引參保人辦理相關(guān)手續(xù)；并根據(jù)以下相應(yīng)情況要求參保人提供相關(guān)證明材料辦理特殊情況就醫(yī)審核手續(xù)： （一）屬工傷(gngshng)的，參保人需提供(tgng)參保所屬區(qū)人力資源和社會(huì)保障(sh hu bo zhn)部門出具的工傷認(rèn)定證明材料； （二）屬交通事故的，參保人需提供交警部門證明材料（如事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、事故經(jīng)濟(jì)責(zé)任調(diào)解書(shū)等）； （三）被他人所傷的，參保人需提供出事地公安部門證明，說(shuō)明受傷原因； （四）屬于其他醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，參保人需提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院出具的生效裁判文書(shū)； 未參加職工生育保險(xiǎn)的

13、女性職工參保人、居民參保人及參加職工生育保險(xiǎn)（妊娠在16周以下）女性參保人因妊娠并發(fā)癥、流產(chǎn)、病理性引產(chǎn)住院的，參保人住院期間需提供計(jì)劃生育服務(wù)證明資料的原件和復(fù)印件；參保人因?qū)m外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，參保人住院期間需提供結(jié)婚證原件和復(fù)印件。 對(duì)資料齊全、符合辦理?xiàng)l件的，駐院醫(yī)管員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)受理；資料不齊全而不能當(dāng)場(chǎng)受理的，駐院醫(yī)管員出具補(bǔ)充資料通知書(shū)(附件7)。 駐院醫(yī)管員根據(jù)(gnj)佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表的審批結(jié)果指引參保人辦理相關(guān)(xinggun)結(jié)算手續(xù)。駐院醫(yī)管員須在收到審批結(jié)果后2個(gè)工作日內(nèi)返還聯(lián)網(wǎng)(lin wn)醫(yī)院，由聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院加具意見(jiàn)后，將一聯(lián)交回區(qū)社保機(jī)構(gòu)；經(jīng)

14、審批不予報(bào)銷的，與參保人做好解釋工作。同時(shí)在佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表（附件8）做好登記、審批結(jié)果跟蹤及交接情況等記錄。 第十八條 參保人在出院后15天內(nèi)（含長(zhǎng)期住院每90天結(jié)算1次的）再次住院的，按照醫(yī)保規(guī)程相關(guān)規(guī)定辦理參保人15天內(nèi)再次住院審核手續(xù)。駐院醫(yī)管員每周從醫(yī)保系統(tǒng)中導(dǎo)出醫(yī)院上一周15天再入院名單，對(duì)照醫(yī)院已上交的佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人15天內(nèi)再次住院審核表，統(tǒng)計(jì)未上報(bào)名單，并通知醫(yī)院在2個(gè)工作日內(nèi)提交漏報(bào)人員的審核表。逾期不補(bǔ)辦的，駐院醫(yī)管員匯總名單報(bào)區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科處理。同時(shí)在佛山市參保人15天內(nèi)再次住院審核登記表（附件9）做好記錄。 第十九條 駐院醫(yī)管

15、員查閱參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單流程如下：（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每日將前一日已辦結(jié)的佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單、佛山市職工/居民住院大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單（以下統(tǒng)稱結(jié)算單）交駐院醫(yī)管辦。 （二）駐院醫(yī)管員從醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出前一日佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)住院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單(mngdn)，填寫(xiě)佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算匯總表（附件10），于 3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)醫(yī)院提交住院結(jié)算(ji sun)單的查閱工作，次月10號(hào)前完成上月所有住院結(jié)算單的查閱工作。 （三）結(jié)算(ji sun)單查閱的內(nèi)容： 1.結(jié)算單所涉及的參保人是否完成身份核實(shí)； 2.結(jié)算單的數(shù)量及個(gè)人信息與醫(yī)保

16、系統(tǒng)導(dǎo)出的住院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單是否相符； 3.結(jié)算單基本信息是否無(wú)誤，如醫(yī)院等級(jí)、住院原因、起付標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)的核報(bào)基數(shù)、浮動(dòng)比例、自費(fèi)費(fèi)用的分段費(fèi)用等； 4.檢查、檢驗(yàn)、用藥、治療費(fèi)用的查閱。根據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法、佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合病歷，查閱住院期間的收費(fèi)是否存在問(wèn)題，醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)、檢驗(yàn)及檢查報(bào)告結(jié)果是否對(duì)應(yīng)等。結(jié)算單查閱(chyu)后的處理： 1.未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的

17、，駐院醫(yī)管員查閱后在結(jié)算單上簽名，送回醫(yī)院收費(fèi)處，其中大病(d bn)保險(xiǎn)結(jié)算單需由駐院醫(yī)管員按照承保機(jī)構(gòu)的要求加蓋專用章。 2.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，駐院醫(yī)管員將問(wèn)題記錄到佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表（附件(fjin)11），并與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商處理，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的2個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須在2個(gè)工作日內(nèi)將處理意見(jiàn)反饋給駐院醫(yī)管辦。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承認(rèn)醫(yī)療待遇核算有誤的，駐院醫(yī)管員督促聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在本月月結(jié)前糾正；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有異議的，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供依據(jù)交駐院醫(yī)管員查閱；駐院醫(yī)管員無(wú)法判定的，需報(bào)區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。駐院醫(yī)管員需及時(shí)在佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表做好跟進(jìn)記錄，每

18、周匯總一次上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦，由區(qū)醫(yī)管辦整理匯總問(wèn)題后交區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。第二十條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的費(fèi)用有異議的，駐院醫(yī)管員指引參保人攜帶身份證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、疾病診斷證明、出院小結(jié)等相關(guān)資料向參保所屬社保機(jī)構(gòu)提出重核申請(qǐng)。第二十一條 因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題等原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡嘿M(fèi)用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，駐院醫(yī)管員核實(shí)情況后在佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表加具意見(jiàn)，交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和參保人，同時(shí)在佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表做好登記及交接記錄。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院意見(jiàn)為同意參保人墊付的，駐院醫(yī)管員指引參保人到參保所屬社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。參

19、保人未辦理佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核(shnh)手續(xù)，直接(zhji)到參保所屬社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(boxio)的，社保機(jī)構(gòu)指引其回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理非即時(shí)結(jié)算審核時(shí)，駐院醫(yī)管員需協(xié)助參保人辦理特殊情況就醫(yī)非即時(shí)結(jié)算審核手續(xù)。 第二十二條 參保人在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用（單次住院醫(yī)療總費(fèi)用超3萬(wàn)元）申請(qǐng)零星報(bào)銷的，社保機(jī)構(gòu)核查后仍存在疑問(wèn)的，由社保機(jī)構(gòu)填寫(xiě)廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院零星報(bào)銷人員核查登記表（附件12），并附醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和住院證明復(fù)印件等相關(guān)資料報(bào)市醫(yī)管辦，市醫(yī)管辦1個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)交廣州服務(wù)處。廣州服務(wù)處的醫(yī)管員到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，4個(gè)工作日內(nèi)將加具意見(jiàn)的核查

20、登記表報(bào)市醫(yī)管辦。市醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交社保機(jī)構(gòu)，同時(shí)做好核查人員的登記、核實(shí)意見(jiàn)反饋等情況的記錄。第二十三條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)每月10號(hào)前打印上月月結(jié)統(tǒng)計(jì)表，交駐院醫(yī)管辦查閱。需查閱的統(tǒng)計(jì)表有佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用月結(jié)統(tǒng)計(jì)表、佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計(jì)表、佛山市職工/居民住院大病保險(xiǎn)住院費(fèi)用月結(jié)支付表。 駐院醫(yī)管員將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表與每日已核對(duì)的結(jié)算資料(zlio)進(jìn)行核對(duì)，主要核對(duì)支付的宗數(shù)、個(gè)人信息、金額等內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后簽名，次日交回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。 第二節(jié) 門診特定(tdng)病種業(yè)務(wù)第二十四條 參保人首次(shu

21、c)申請(qǐng)門診特定病種或申請(qǐng)門診特定病種變更的，駐院醫(yī)管員核實(shí)參保人的參保信息及病歷資料在佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表中填寫(xiě)病種病歷摘要。第二十五條 需要排期體檢的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)辦理體檢受理，打印門診特定病種檢查表、核對(duì)打印內(nèi)容與申請(qǐng)病種是否一致，并告知參保人體檢的時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，通知參保人體檢2周后憑身份證回駐院醫(yī)管辦查詢體檢結(jié)果；沒(méi)有按期體檢的參保人再次申請(qǐng)?bào)w檢的，需重新辦理體檢受理。符合門診特定病種免檢申請(qǐng)條件的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)辦理免檢受理，并告知參保人受理2周后憑身份證到駐院醫(yī)管辦查詢審批結(jié)果，駐院醫(yī)管員連同疾病診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)資料交市、區(qū)醫(yī)管辦

22、；市、區(qū)醫(yī)管辦及時(shí)轉(zhuǎn)各社保機(jī)構(gòu)審批；社保機(jī)構(gòu)加具審批意見(jiàn)后按流程返回駐院醫(yī)管辦。第二十六條 參保人體檢(tjin)或免檢審批(shnp)通過(guò)的，駐院醫(yī)管員核對(duì)(h du)參保人社會(huì)保障卡或身份證，在醫(yī)保系統(tǒng)中打印佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇確認(rèn)單，加蓋駐院醫(yī)管辦業(yè)務(wù)專用章交參保人或代辦人。參保人體檢未通過(guò)的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)中打印門診特定病種體檢未達(dá)標(biāo)通知書(shū)，連同申請(qǐng)資料及體檢報(bào)告交參保人并做好解釋工作。同時(shí)， 駐院醫(yī)管員在佛山市參保人門診特定病種申請(qǐng)登記表（附件13）做好登記、交接及審批結(jié)果跟蹤等記錄。 第二十七條 參保人已獲準(zhǔn)的門診特定病種（慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療）

23、超限額需要申請(qǐng)?zhí)岣呦揞~時(shí)，駐院醫(yī)管員核實(shí)參保人的參保信息、病歷資料及醫(yī)保系統(tǒng)中的就診信息。符合申請(qǐng)條件的，駐院醫(yī)管員指引參保人或代辦人填寫(xiě)佛山市門特透析超限額使用申請(qǐng)表，加具意見(jiàn)后于受理2個(gè)工作日內(nèi)將申請(qǐng)表及相關(guān)資料報(bào)區(qū)醫(yī)管辦；區(qū)醫(yī)管辦報(bào)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)審批；區(qū)社保機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)后，申請(qǐng)表按流程返還駐院醫(yī)管辦。 第二十八條 門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算的，駐院醫(yī)管員指引參保人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用及打印明細(xì)清單，再到參保所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。第三節(jié) 家庭(jitng)病床業(yè)務(wù)第二十九條 參保人申請(qǐng)家庭病床治療或續(xù)期的，駐院醫(yī)管員核對(duì)參保人參保信息及病歷資料，在受理3個(gè)工作

24、日內(nèi)完成對(duì)參保人的上門探訪(tnfng)，在佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)設(shè)家庭病床申請(qǐng)表加具調(diào)查意見(jiàn)后連同其它證明材料上交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)審批。第三十條 區(qū)社保機(jī)構(gòu)(jgu)在申請(qǐng)表加具審批意見(jiàn)后，按流程返回駐院醫(yī)管辦。經(jīng)審批同意的，駐院醫(yī)管員告知參保人憑身份證和申請(qǐng)表到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理建床登記；審批不同意的，將申請(qǐng)資料退回參保人，并做好解釋工作；申請(qǐng)資料不全的，駐院醫(yī)管員將區(qū)社保機(jī)構(gòu)出具的補(bǔ)充資料通知書(shū)交由參保人。駐院醫(yī)管員在佛山市參保人開(kāi)設(shè)家庭病床審核登記表（附件14）做好登記、審批結(jié)果跟蹤及交接等記錄。第三十一條 駐院醫(yī)管員查閱參保人家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單流程如下：（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每日將前一日已

25、辦結(jié)的佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用結(jié)算單、佛山市職工/居民住院大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單交駐院醫(yī)管辦。 （二）駐院醫(yī)管員從醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出前一日佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單，填寫(xiě)佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算匯總表，于 3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交家庭病床結(jié)算單的查閱工作，次月10號(hào)前完成上月所有家庭病床結(jié)算單的查閱工作。 （三）結(jié)算單查閱(chyu)的內(nèi)容： 1.結(jié)算單所涉及的參保人是否(sh fu)完成身份核實(shí)； 2.結(jié)算單的數(shù)量及個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出的家庭病床(bngchung)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單是否相符； 3.結(jié)算單基本信息是否無(wú)誤，如聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等級(jí)、住院原因

26、、大病保險(xiǎn)的核報(bào)基數(shù)、浮動(dòng)比例、自費(fèi)費(fèi)用的分段費(fèi)用等； 4.檢查、檢驗(yàn)、用藥、治療費(fèi)用的查閱。根據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法、佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合病歷，查閱住院期間的收費(fèi)是否存在問(wèn)題，查閱醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)、檢驗(yàn)及檢查報(bào)告結(jié)果是否對(duì)應(yīng)等。結(jié)算單查閱后的處理： 1.未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，駐院醫(yī)管員查閱后在結(jié)算單上簽名，送回醫(yī)院收費(fèi)處，其中大病保險(xiǎn)結(jié)算單需由駐院醫(yī)管員按照承保機(jī)構(gòu)的要求加蓋

27、專用章； 2.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，駐院醫(yī)管員將問(wèn)題記錄到佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表，并與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商處理，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的2個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須在2個(gè)工作日內(nèi)將處理意見(jiàn)反饋給駐院醫(yī)管辦。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承認(rèn)醫(yī)療(ylio)待遇核算有誤的，駐院醫(yī)管員督促聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在本月月結(jié)前糾正；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有異議的，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供依據(jù)交駐院醫(yī)管員查閱；駐院醫(yī)管員無(wú)法判定的，需報(bào)區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。駐院醫(yī)管員需及時(shí)在佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表做好跟進(jìn)記錄，每周匯總一次上報(bào)(shng bo)區(qū)醫(yī)管辦，由區(qū)醫(yī)管辦整理匯總問(wèn)題后交區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。第三十二條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)(ji y)

28、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)每月10號(hào)前打印上月月結(jié)統(tǒng)計(jì)表，交駐院醫(yī)管辦查閱。需查閱的統(tǒng)計(jì)表有佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用月結(jié)統(tǒng)計(jì)表、佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計(jì)表、佛山市職工/居民家庭病床大病保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用月結(jié)統(tǒng)計(jì)表。駐院醫(yī)管員將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表與每日已核對(duì)的結(jié)算資料進(jìn)行核對(duì)，主要核對(duì)支付的宗數(shù)、個(gè)人信息、金額等內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后簽名，次日交回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。 第四節(jié) 其他(qt)業(yè)務(wù) 第三十三條 市、區(qū)醫(yī)管辦及廣州服務(wù)處協(xié)助(xizh)市、區(qū)社保局做好佛山市社會(huì)保險(xiǎn)政策(zhngc)的宣傳工作，駐院醫(yī)管員日常須解答參保人及醫(yī)務(wù)人員的咨詢，定期檢

29、查聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院公布的宣傳資料是否及時(shí)、準(zhǔn)確地更新。第三十四條 駐院醫(yī)管辦每月5日前完成上月各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表的整理，結(jié)合重點(diǎn)指標(biāo)的同比、環(huán)比及聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)作情況完成佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用分析表（附件15），區(qū)醫(yī)管辦于每月10日前完成上月佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用分析表報(bào)送市醫(yī)管辦，發(fā)現(xiàn)異常情況的，須及時(shí)報(bào)告市及區(qū)社保局。 第五章 大病保險(xiǎn)賠付第三十五條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算，產(chǎn)生由大病保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在15 萬(wàn)以下的，駐院醫(yī)管員收集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單；參保人.理醫(yī)療表額總額與打印出來(lái)結(jié)算單的補(bǔ)充醫(yī)療支付金額總額是否一致。當(dāng)次大病保險(xiǎn)

30、實(shí)際支付金額在 15萬(wàn)以上的，駐院醫(yī)管員收集基本醫(yī)療結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單、診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單，并將結(jié)算單按大病保險(xiǎn)住院/家庭病床/門診特定病種月結(jié)支付表的序號(hào)整理排序，每月10號(hào)前將上月大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料送區(qū)醫(yī)管辦。區(qū)醫(yī)管辦每月20號(hào)前統(tǒng)計(jì)(tngj)區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)結(jié)算資料，并填寫(xiě)(tinxi)佛山市大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)運(yùn)作表（附件16）及佛山市大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況統(tǒng)計(jì)表（區(qū)醫(yī)管辦）（附件17），同時(shí)將結(jié)算資料與區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提供的職工/居民住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用月結(jié)支付表、職工/居民住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種費(fèi)用月結(jié)支付表、職工/居民住院大病醫(yī)療

31、保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用月結(jié)支付表進(jìn)行核對(duì)；核對(duì)無(wú)誤后，于每月23日前將區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)結(jié)算資料上報(bào)市醫(yī)管辦。市醫(yī)管辦完成結(jié)算資料的核對(duì)后，及時(shí)將資料上報(bào)承保機(jī)構(gòu)；并跟進(jìn)賠付情況，及時(shí)將賠付情況反饋各區(qū)醫(yī)管辦或廣州服務(wù)處，由醫(yī)管員與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院核實(shí)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的到賬情況。第三十六條 參保人在區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，由大病保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，如當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在15 萬(wàn)以下的，需提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單；參保人.理醫(yī)療表額總額與打印出來(lái)結(jié)算單的補(bǔ)充醫(yī)療支付金額總額是否一致。當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在 15萬(wàn)以上的，需提供基本醫(yī)療結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單、診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)

32、用明細(xì)清單。區(qū)社保機(jī)構(gòu)在受理3個(gè)工作日內(nèi)將大病保險(xiǎn)結(jié)算資料及日結(jié)支付表提交區(qū)醫(yī)管辦，區(qū)醫(yī)管辦接收資料3個(gè)工作日內(nèi)將資料提交市醫(yī)管辦，市醫(yī)管辦完成資料的核對(duì)后，3個(gè)工作日內(nèi)將資料上報(bào)承保機(jī)構(gòu)。第三十七條 承保機(jī)構(gòu)按照結(jié)算資料的金額支付大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇，自收到市醫(yī)管辦提交的大病保險(xiǎn)賠付的相關(guān)資料之日起，5個(gè)工作日內(nèi)，將大病保險(xiǎn)醫(yī)療賠付額支付給參保人或聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并于每月10日前向市醫(yī)管辦提供上月大病保險(xiǎn)醫(yī)療賠付明細(xì)及佛山市大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況統(tǒng)計(jì)表（承保機(jī)構(gòu)）（附件18）。 第六章 業(yè)務(wù)資料(zlio)管理第三十八條 各級(jí)醫(yī)管辦及廣州就醫(yī)(ji y)服務(wù)處對(duì)上月經(jīng)辦業(yè)務(wù)資料進(jìn)行分類整理后，移交市、區(qū)社保局或歸類保管。（一）需移交市、區(qū)社保局資料管理。每月10日前，駐院醫(yī)管員將上月佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)門診特定病種