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1、臨床流行病學(xué)第二章臨床流行病學(xué)測量指標(biāo).疾病頻率測量發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率:指一定時期內(nèi),特定人群中發(fā)生某病新病例的頻率。K=100%,1000/千,或 10000/萬分母指觀察地區(qū)內(nèi)可能發(fā)生該病的人群,多用該地區(qū)該時間內(nèi)的平均人口該年6月30日24時或7月1日。時人口代替年初人口數(shù)加年終人口數(shù)被2除新發(fā)病例:觀察期內(nèi)新發(fā)生的病例暴露人口:也稱危險人群,符合2個 觀察時間、觀察地區(qū)的人群;有可能患所要觀察的疾病;應(yīng)除外正在患病,曾經(jīng)患病或因免疫而不會患病的人。發(fā)病時間:對于急性病,如流感、腸炎、急性心梗、腦溢血容易確定;而慢性病很 難確定,以最早且較客觀的事件作為發(fā)病時間,如癥狀初發(fā)時間、就診時間、確
2、診 時間應(yīng)用:描述疾病分布、提出病因假說,探索可能的病因、評價防治措施的效果、疾病監(jiān) 測資料、前瞻性研究罹患率:同發(fā)病率一樣,測量新發(fā)病例,但它常用于較小范圍內(nèi)或短期內(nèi)的流行。觀察 時間以日、三日、周、旬、月,常用于疾病的流行或爆發(fā)時病因的調(diào)查?;疾÷剩河址Q現(xiàn)患率或流行率,對于慢性病來講患病率高于發(fā)病率?;疾÷?(3-6)特定時期某人群中某病新舊病例數(shù)、. TOC o 1-5 h z 同期觀察人-日嗷心根據(jù)觀察時間,分為某一時點(diǎn)一定人口中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)時點(diǎn)患病率=XK該時點(diǎn)人口數(shù)(被觀察人數(shù))某觀察期間一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)期間患病率=XK同期的平均人口數(shù)(被觀察人數(shù))K=100%
3、,1000/千,或 10000/萬患病率升高的因素患病率降低的因素0病程延長。病程縮短0發(fā)病率升高。發(fā)病率下降。病例遷入。病例遷出0健康者遷出。健康者遷入。診斷水平提高。治愈率提高0報告率提高。病死率提高未治愈者壽命延長0易感者遷入患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系患病率如同一個蓄水池當(dāng)流出量一定時,水源流入量(發(fā)病率)時,則蓄水池水量,即患病率。若流 入量(發(fā)病率)時,則患病率當(dāng)流入量一定,而流出量(如死亡增加或痊愈及康復(fù)增快)時,則蓄水量(患病率) 患病率取決于兩個因素,即發(fā)病率和病程當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時,患病率、發(fā)病率和病程三者之間的關(guān)系患病率(P)=發(fā)病率x病
4、程(D)應(yīng)用:病程較長的慢性病流行情況評價疾病對人群健康影響的程度為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃、估計醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量等提供科學(xué)的依據(jù)橫斷面研究的常用指標(biāo)感染率:指檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)(陽性人數(shù))所占的比例。用于隱性感染率較 高的疾病研究。咸心 調(diào)查時某病感.染人數(shù) 愁好一調(diào)查時受檢人數(shù)X100%(3-7)應(yīng)用:評價人群健康狀況、研究傳染病或寄生蟲病的感染情況、流行勢態(tài)和分析防治工 作的效果、為制定防治措施提供依據(jù)。續(xù)發(fā)率(二代發(fā)病率)指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間,易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)續(xù)發(fā)率=X100%易感接觸者
5、總?cè)藬?shù)應(yīng)用:反映傳染病傳染力強(qiáng)弱的指標(biāo)、分析傳染病流行因素、評價衛(wèi)生防疫措施的效果。死亡指標(biāo)死亡率:在一定期間內(nèi),一定人口中,死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。死亡A*人群某年總死亡人簌一湫群同年物人口數(shù)戲(M)應(yīng)用:、衡量某一時期,一個地區(qū)人口死亡危險性大小、反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平、為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)、病因探討的指標(biāo)、探討病因和評價防治措施310)病死率:指一定時間內(nèi),患某病的人群中因該病而死亡者的比值。用于表明疾病的嚴(yán)重 程度和醫(yī)療水平。砒爭同期確診的翔病例數(shù)X當(dāng)某病的發(fā)病和病程處于穩(wěn)定狀態(tài),病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率X100%
6、 應(yīng)用:表明疾病的嚴(yán)重程度反映診治能力等醫(yī)療水平多用于急性傳染病,較少用于慢性病生存率(存活率)指接受某種治療的病人或某病患者中,經(jīng)若干年隨訪(通常為1、3、5 年)后,尚存活的病人數(shù)所占的比例。隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)生存率=X100%開始隨訪的病例數(shù)應(yīng)用:反映疾病的危害程度評價某種治療的遠(yuǎn)期療效慢性病惡性腫瘤心血管疾病結(jié)核病等累計率:某一年齡以前發(fā)生或死于某種疾病的累積概率的大小。累積率可由各年齡發(fā)病或死 亡率相加獲得。多用表示累積(死亡或發(fā)?。┞?刀(年齡組(死亡或發(fā)?。B蔢年齡距)X100%應(yīng)用:慢性疾病分布的分析,說明某一年齡以前發(fā)生或死于某慢性疾病的累積概率的多少。 二.疾病流行
7、的強(qiáng)度散發(fā):指發(fā)病率呈歷年的一般水平,各病例間在發(fā)病時間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)系,散在發(fā) 生,適用于范圍較大的地區(qū)。原因:疾病常年流行或因預(yù)防接種使人群維持一定的免疫水 平、隱性感染為主的疾病、傳播機(jī)制不易實現(xiàn)的傳染病、長潛伏期傳染病。爆發(fā):指在一個局部地區(qū)或集體單位中,短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。傳染病病 人多有相同的傳染源或傳播途徑,如托幼機(jī)構(gòu)的麻疹,非傳染性疾病如食用毒菌引起的食 物中毒。流行:指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條 件下的流行水平時,稱大流行(pandemic),如流感、霍亂的世界大流行。三.疾病分布形式地區(qū)分布:疾病的發(fā)生存在地區(qū)上
8、差異,研究地區(qū)分布差異,可探索有關(guān)疾病的病因及流行 因素線索。各種疾病均有地區(qū)分布的特點(diǎn)。該地區(qū)的特殊地理位置、地形地貌、氣象條件、 當(dāng)?shù)厝说娘L(fēng)俗習(xí)慣及社會文化背景等因素共同影響疾病的地區(qū)分布,分析時應(yīng)全面考慮。(地 方性:由于自然因素和社會因素的影響,使一些疾病在某一地區(qū)的發(fā)病率經(jīng)常較高,或只在 該地區(qū)存在。)時間分布:爆發(fā)(outbreak),又稱短期波動、季節(jié)性(seasonality)、季節(jié)性升高,細(xì)菌 性痢疾、嚴(yán)格季節(jié)性,蟲媒傳染病、周期性periodicity) 長期變異(secular change)( 人群分布:年齡、性另U、職業(yè)、民族和種族、宗教、婚姻與家庭、流動人口 第四章
9、 臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計類型一.描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況,找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系,提供 病因線索(它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn),也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)?,F(xiàn)況調(diào)查:又稱橫斷面研究(Cross-sectional study)也稱患病率研究(Prevalence study)研究特定時點(diǎn)或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān) 系(主要用于慢性病的調(diào)查。研究目的與應(yīng)用范圍嘲掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布翁 提供疾病病因研究的線索翁確定高危人群翁評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施效果研究特點(diǎn)涉開始時一般不設(shè)對照組現(xiàn)況研究的特定時間在
10、確定因果聯(lián)系時受到限制對不會發(fā)生改變的暴露因素,可以提示因果聯(lián)系研究類型普查(Census)調(diào)查特定時點(diǎn)或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)(優(yōu)點(diǎn):早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療缺點(diǎn):工作量大,易漏診;不適用于率很低的疾病注意:劃分明確范圍、統(tǒng)一時間期限、統(tǒng)一診斷方法、漏查率盡量小。抽樣調(diào)查(Sampling survey)隨機(jī)抽樣,調(diào)查特定時點(diǎn)、特定范圍人群的一個代表性樣 本,以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在范圍。優(yōu)點(diǎn):省錢、省力、快速、覆蓋面大,準(zhǔn)確性高。缺點(diǎn):實施與分析比較復(fù)雜,不適用于率很低的疾病關(guān)鍵:隨機(jī)抽樣隨機(jī)化抽樣的方法:簡單隨機(jī)抽樣每個抽樣單元被選入樣本的概率是相等的常用的方法為隨機(jī)數(shù)字表
11、當(dāng)抽樣范圍與樣本都不大時比較容易適用于小型調(diào)查和實驗研究的抽樣系統(tǒng)抽樣首先必須確定抽樣范圍和樣本含量,并給每一個單元依次編號確定抽樣比,即從每多少單元中抽一個單元進(jìn)入樣本代表性較有保證必需事先對總體的結(jié)構(gòu)有所了解(3)分層抽樣把總體按某個(些)標(biāo)志或特征(如性別、年齡組、居住地區(qū)、民族)劃分為若干個次級 總體(稱為層),先從每層內(nèi)獨(dú)立抽取一個隨機(jī)樣本,再合成為總體的一個樣本。比例分配最適分配(4)整群抽樣以個體組成的群體作為抽樣單元,而用以上三種方法之一進(jìn)行的抽樣。抽得的樣本 包括若干個群體,對群體內(nèi)個體則全部加以調(diào)查。優(yōu)點(diǎn):易為群眾接受,省人力、物力和時間。(5)分級抽樣從總體中先抽取范圍較
12、大的單元,稱為一級抽樣單元,再從每個抽中的單元中抽取 范圍較小的單元,還可依次再抽取范圍更小的三級單元及更小的單元。大規(guī)模調(diào)查常采用現(xiàn)況研究的設(shè)計與實施明確調(diào)查目的和類型I 確定研究對象L 確定樣本量和抽樣方法L 資料的收集L 資料的整理與分析常見偏倚及其控制J-研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性確定樣本量決定因素:預(yù)期現(xiàn)患率(p K對調(diào)查結(jié)果的精確度要求:允許誤差d)、顯著 性水平(a)計量資料樣本大小估計公式計數(shù)資料樣本大小估計公式tlPQt:統(tǒng)計學(xué)上的t值d:容許誤差 P:某病現(xiàn)患率Q=1P施的步驟 一確定研究目的二確定研究對象三確定研究類型和方法四確定研究變量和制定調(diào)查表五收集資料六資料整理、分析及解
13、釋結(jié)果質(zhì)量控制常見的偏倚偏倚:從研究設(shè)計、實施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差,以及結(jié)果 解釋、推論中的片面性,導(dǎo)致研究結(jié)果與真實值之間出現(xiàn)傾向性的差異,從而錯誤地描 述暴露與疾病之間的聯(lián)系,稱之為偏倚。偏倚的控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求,確保隨機(jī)化原則提高研究對象的依從性和受檢率正確選擇測量工具和檢測方法培訓(xùn)調(diào)查員,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識做好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計分析方法,辨析混雜因素選擇偏倚無應(yīng)答偏倚選擇性偏倚存活者偏倚信息偏倚測量偏倚;調(diào)查員偏倚;觀察者偏倚偏倚防止隨機(jī)化儀器精良、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員提高應(yīng)答率生態(tài)學(xué)研究:描述性研究的一種群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系,
14、以群體 為觀察和分析單位,描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率,分析該暴露因素 與疾病的關(guān)系。研究目的:提供病因線索,產(chǎn)生病因假設(shè) 評估人群干預(yù)措施的效果。研究類型:生態(tài)比較研究、生態(tài)趨勢研究。二.病例對照研究選擇患有特定疾病的人群作為病例組,和未患這種疾病的人群作為對照組,調(diào)查兩組人 群過去暴露于某種(些)可能危險因素的比例,判斷暴露危險因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及 其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。1.基本原理以確診患某種特定疾病的病人作為病例以不患該病但具有可比性的個體作為對照通過詢問、實驗室檢查或復(fù)查病史,搜集既往危險因素暴露史測量并比較兩組各因素的暴露比例,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗該因素與疾病之間
15、是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)界祐不 整 - 土rj心-wv115=1 辱-r頑ji? I病例對照研究特點(diǎn):屬于觀察研究方法即研究者不給研究對象以任何枷,只是客觀地收集對象的暴露情況,觀察方向由“果”及“因”即已知對象患病或未患病,再追 溯其可能有關(guān)的原因,設(shè)立對照,難以證實因果關(guān)系。暴露:指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素,或具備某些特征,或處于某種狀態(tài)。這些因素、 特征或狀態(tài)即為暴露因素。暴露因素可以是機(jī)體的特征,也可以是體外的;可以是先天 的、人體固有的,也可以是后天獲得的;可以是有害的,也可以是有益的。是研究者所 關(guān)心的任何因素,也稱研究變量。如:年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán) 境污染、疾病
16、家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動、平衡膳食。危險因素(risk factor)能影響人群發(fā)病率變動的內(nèi)外環(huán)境因素。病例對照研究的分類:按設(shè)計分類:1.成組病例對照研究(不匹配)從設(shè)計所規(guī)定病例和對照人群中,分別抽取一定量的研究對象;對照組人數(shù)2病例組 人數(shù);選擇對照沒有特殊規(guī)定。2.匹配病例對照研究匹 配/配 比(matching)要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對兩組進(jìn)行比較時排除匹配因素的干擾分類頻數(shù)匹配(又稱成組匹配)匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配以病例和對照個體為單位進(jìn)行匹配匹配配虹以對結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素,使對照組與
17、病例組 在配比因素上保持相同的一種限制方法。目的:提高研究效率N減小,統(tǒng)計檢驗效率 增加,控制混雜因素的作用匹配的注意事項:慎重選擇匹配因素一般多只匹配(符合因素)age+gender,其他因素須慎 重。0 可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1,最多不超過1:4避免“匹配過度(overmatching) ”把不必要的項目列入匹配,企圖使 病例與對照盡量一致,就可能徒然丟失信息,增加工作難度,結(jié)果反而降低了研究效率。匹配的用途:探索疾病可疑的危險因素,深入檢驗?zāi)硞€或某些病因假設(shè),評價防治措 施的效果匹配的目的:提高研究效率,控制混雜因素的作用3、衍生的研究類型略病例與對照選擇的基本原則:可比性
18、病例組與對照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異代表性選擇的病例要足以代表總體的病例,對照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群(resource population)樣本含量的估計人群中研究因素的暴露率比值比(odds ratio,OR)a值,檢驗的顯著性水平把握度1-6根據(jù)以上有關(guān)參數(shù)查表或代公式計算. 樣本含量的公式 Z x* 2P(1 - P) + Z V P (1 - P) + P (I - P )N = (+ ZR )2 X P(1-P)(P P )2病例組與對照組例數(shù)不等時的公式:病例數(shù):對照數(shù)=1:c對照組例數(shù)為c*n*或近似公式N = (兀g)219(P1暴露組患病率,P0對
19、照組患病率)1:1匹配設(shè)計M = m/p總對子數(shù)_ I /2 + Z黃Jp(1 - p) 1m = (P : 1/2) 2p = OR/(1+ OR) r RR/(1+ RR)Pe = p9(1 一 p1)+ p1(1 一 po)資料的整理和分析L 均衡性檢驗檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性;兩組間非研究因素均 衡可比,才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān);均衡性檢驗,應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較,必要時作顯著性檢驗。成組比較法資料的分析 a.x2 檢驗(園-bc| -N)2 x N f 309x 243- 208x126 - 886: x886X2 =2=2=55.5m m n n
20、435x451x517x369b.M-H 法 T _(a - E (a )l-9.5)2*VXO)I兩種方法計算結(jié)果一致,表明有聯(lián)系,但聯(lián)系強(qiáng)度如何,要計算。日(病例組中暴露人數(shù)與 非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值)OR =丑bc與RR一樣,優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。前提條件:所研究疾病的發(fā)病率(死亡率)很低;病例對照研究中所選擇的研究對象代表性 好,則OR值就很接近甚至等于RR值.L 1:1配對資料的分析表5-5 1: 1配對研究中疾病與暴露的關(guān)系對照 一病例 有暴露無暴露_合計有暴露aba+b無暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d2
21、 = (|b - c -1)2OR =*=b + cL 混雜因素作用的估計與分層分析cb病例對照研究分層資料整理表暴露特彳正第i層合計病例對照有a.bin1i無c.din0i合 計m1im0iN.i配比法翁進(jìn)行齊性檢驗齊性檢驗合并x2與OR值OR值無明顯差別,則飲酒是混雜因素合并OR值OR值有顯著差異,則飲酒是明顯混雜?合并OR值本例齊性檢驗無顯著差異,計算合并OR與x2奄計算合并OR與x2值E a - s (Ea)- 12E V(a )公式(M-H法):合并合并兩組暴露率是否存在差異,用卡方檢驗驗證。即驗證研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計 學(xué)聯(lián)系。其計算可按傳統(tǒng)的四格表的專用公式。(ad _阮 n
22、X(a + b(c + d)(a + c)(b + d)RR (relative risk)相對危險度:表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比,分析疾病與暴 露之間聯(lián)系強(qiáng)度,是一種概率。病例對照研究中不能計算概率,只能用OR代替RR。 RR =暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率。奪 (表示E組的發(fā)生率是非E組的多少倍)OR的含義與RR均同。疾病率小于5%時,OR是RR的極好近似值。計算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度:比值比(odds ratio, OR)來估計暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比 值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高 的程度。OR的意義:OR=1:無關(guān)聯(lián),1正關(guān)聯(lián),危險因素1負(fù)關(guān)聯(lián),保護(hù)因素OR在0.91.1,暴露與疾病無聯(lián)系OR在0.60.8或1.21.6,有弱聯(lián)系OR在0.40.5或1.72.5,有中度聯(lián)系OR在00.3或22.6,有強(qiáng)聯(lián)系。 OR的可信區(qū)間:由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計值,存在抽樣誤差。 因此,應(yīng)該估計其可信區(qū)間。如果OR的95%可信區(qū)間包含1,則表明聯(lián)系無統(tǒng)計學(xué)意義。若OR
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