內(nèi)鏡科各項(xiàng)制度(共17頁)

1、第 頁內(nèi)窺鏡科制度(zhd)目錄醫(yī)院(yyun)感染管理制度消化(xiohu)內(nèi)鏡室感染管理制度消化內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標(biāo)內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度內(nèi)鏡科儀器管理制度消化內(nèi)鏡科工作制度消化內(nèi)鏡科查對制度清洗消毒間工作制度消化內(nèi)鏡室預(yù)約窗口工作制度內(nèi)鏡診斷報(bào)告規(guī)范醫(yī)院(yyun)感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染 管理辦法以及安徽省關(guān)于實(shí)施（醫(yī)院感染管理辦法）細(xì)則(xz)的有關(guān)規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組成部分。 2.建立健全醫(yī)院感染管理體系，定期(dngq)討論醫(yī)院感染管理過程中

2、存在的問題，提出改進(jìn)意見及措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理專職人員的作用，大力支持感染管理專職隊(duì)伍的建設(shè)，不斷完善各項(xiàng)工作制度，明確責(zé)任，實(shí)行責(zé)任制管理和責(zé)任追究制度。4. 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作規(guī)程，將醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。6. 提高全院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理重要性的

3、認(rèn)識(shí)，建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡科、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8. 貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級、分線使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。9. 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢

4、物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處置方案。消化(xiohu)內(nèi)鏡室感染管理制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行(zhxng)中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政(xngzhng)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定?？剖抑魅螢榭剖腋腥竟芾淼谝回?zé)任人，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，各級各類人員應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。成立科室感染管理小組，每季度召開一次會(huì)議。實(shí)施科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、登記制度，并作為科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期自查。按規(guī)定執(zhí)行消毒、滅菌、手衛(wèi)生、隔離工作，嚴(yán)格

5、執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離工作制度。嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理。落實(shí)科室感染管理的規(guī)章制度和工作(gngzu)規(guī)范。消化內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量(zhling)和安全管理目標(biāo)內(nèi)鏡室所有醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，是消化專業(yè)醫(yī)師，方可進(jìn)行內(nèi)鏡診療(zhnlio)操作。消化科醫(yī)師一般晉升主治醫(yī)師后，按培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)半年后獨(dú)立進(jìn)行內(nèi)鏡操作。內(nèi)鏡室有專業(yè)護(hù)士3人，在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病人接待、預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備，內(nèi)鏡清洗消毒、儀器維護(hù)等工作。就診病人按內(nèi)鏡檢查流程進(jìn)行預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備及內(nèi)鏡檢查，接待窗口護(hù)士應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致。嚴(yán)格核對制度，嚴(yán)防各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，主要核對申請病

6、人姓名、性別、年齡、電腦報(bào)告、病理活檢標(biāo)本、病理申請單、內(nèi)鏡診斷報(bào)告等。保持候診大廳良好的秩序，檢查室保持安靜，年老危重病人優(yōu)先(yuxin)檢查，盡可能的縮短候診及預(yù)約時(shí)間。內(nèi)鏡檢查前詳細(xì)了解病人(bngrn)病情，耐心解釋內(nèi)鏡檢查方法，消除患者緊張情緒，交待可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及意外，病人或授權(quán)親屬簽署知情同意書后方可進(jìn)行檢查。嚴(yán)格按照內(nèi)鏡診療常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡操作，檢查認(rèn)真細(xì)致，提高診斷正確率，盡可能地減少誤診(w zhn)漏診。內(nèi)鏡下治療的病人必須住院，高風(fēng)險(xiǎn)病人、疑難病人進(jìn)行術(shù)前評估，與病人及家屬充分溝通，對所在內(nèi)鏡下治療進(jìn)行詳細(xì)耐心的解釋，獲得患者的充分理解后進(jìn)行。內(nèi)鏡下手術(shù)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)

7、行，各項(xiàng)診療均備有急預(yù)案，備好各種搶救藥品及器械。進(jìn)行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后或食管硬化劑治療病情較重者應(yīng)告知病房醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握常用急救技術(shù)，心肺復(fù)蘇流程，常規(guī)急救儀器性能。使用方法和注意事項(xiàng)。一旦發(fā)生內(nèi)鏡診療并發(fā)癥或病情突發(fā)變化，應(yīng)及時(shí)按應(yīng)急預(yù)案搶救進(jìn)行，搶救醫(yī)護(hù)人員互相密切配合，有條不亂，內(nèi)鏡下處理不能成功，及時(shí)轉(zhuǎn)病房或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。同時(shí)做好家屬的溝通安慰工作，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。疑難病例、診斷不明者應(yīng)多名醫(yī)師會(huì)診，討論后再做診斷。病例活檢后及時(shí)調(diào)閱病理報(bào)告查看，核對內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合率。培訓(xùn)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師操作時(shí)必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不可獨(dú)立簽發(fā)報(bào)告。嚴(yán)格按照內(nèi)

8、鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴(yán)防發(fā)生院內(nèi)交叉感染。要求內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)(jsh)上精益求精，不斷學(xué)習(xí)，開展臨床需要的新技術(shù)。內(nèi)鏡清洗消毒滅菌(mi jn)質(zhì)量管理制度凡穿破粘膜(zhn m)的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。2.凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高水平消毒。3.不同部位內(nèi)鏡診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道，下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行。4.內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全

9、。5.清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。6.內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即(lj)清洗、消毒或者滅菌。7.內(nèi)鏡與附件清洗(qngx)、消毒或者滅菌程序必須遵照國家2004版內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。8.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。消毒劑使用的時(shí)間不得超過產(chǎn)品(chnpn)說明書規(guī)定的使用期限。9.禁止使用非流動(dòng)水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。10注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每日更換。11.每日診療工作結(jié)束，用75%酒精對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥、儲(chǔ)存于專用清潔柜內(nèi)。對吸引器、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。12.每日診療工作前，必須對當(dāng)日擬使用內(nèi)鏡進(jìn)行再次

10、消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。13.每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換，每日室內(nèi)紫外線消毒并登記。14.每月一次空氣、物表、工作人員手、戊二醛及內(nèi)鏡進(jìn)行生物檢測。15.儲(chǔ)存柜每周清潔消毒一次。16.有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施并記錄。消化內(nèi)鏡室消毒隔離(gl)制度依據(jù)醫(yī)院感染(gnrn)管理各項(xiàng)規(guī)章制度和衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范制定消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度：內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立(shl)患者候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡清洗

11、消毒應(yīng)當(dāng)采用相應(yīng)的清洗消毒設(shè)備。配備(pibi)內(nèi)鏡與附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗消毒或者滅菌要求，保障病人安全。根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒(xio d)設(shè)備。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械必須符合衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定。一次性醫(yī)療用品(yngpn)不得重復(fù)使用。醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)應(yīng)戴消毒手套、口罩，手套應(yīng)每人每鏡一換。工作人員在清洗消毒時(shí)要做好個(gè)人防護(hù)，穿工作服、防滲透圍裙、護(hù)袖、口罩、帽子、手套等。每天診療前測試消毒液濃度并記錄，保證有效濃度，記錄保存2年以上，低于有效濃度應(yīng)立即更換。內(nèi)鏡一人一用一消毒，治療附件一

12、人一用一滅菌。認(rèn)真登記就診患者姓名、內(nèi)鏡型號、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作者簽名。清洗刷一用一消毒，口圈、彎盤一人一用一消毒或使用一次性胃鏡咬口包。檢查床單枕套每日更換，如有污染及時(shí)更換，診療結(jié)束后廢棄吸引瓶內(nèi)膽和吸引管，及時(shí)對診療室臺(tái)面、地面500mg/L次氯酸擦拭一次，并通風(fēng)。內(nèi)鏡注水瓶每天清洗消毒一次，滅菌水每天更換。清洗槽、酶洗槽、沖洗(chngx)槽每日診療結(jié)束后充分刷洗，用500mg/L次氯酸擦拭消毒，消毒槽在更換消毒液時(shí)徹底擦拭。診療室、清洗(qngx)消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室每日紫外線照射一次。消毒柜每周用75%酒精擦拭消毒一次，儲(chǔ)藏室保持陰涼干燥(gnzo)，通風(fēng)良好。消毒內(nèi)鏡、消毒液

13、、注水瓶細(xì)菌培養(yǎng)、洗手培養(yǎng)、空氣培養(yǎng)每季度監(jiān)測一次，診療附件每月檢測一次滅菌效果，保存檢測結(jié)果并記錄。內(nèi)鏡科儀器管理制度內(nèi)鏡科工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，愛護(hù)公物，了解各種儀器及附件的性能和使用方法。各種儀器按規(guī)定位置合理放置，防潮、防塵、避免陽光直射，其上禁放重物，盡量減少搬動(dòng)，搬動(dòng)時(shí)防止劇烈震蕩。儀器及附件應(yīng)有專人保管，精心維護(hù)，不常用的內(nèi)鏡附件要定期消毒和保養(yǎng)(boyng)，一般2-4周維護(hù)一次。各種內(nèi)鏡盡量以拉直的狀態(tài)進(jìn)行放置保管，打開所有彎曲角度卡鎖手柄，將角度鈕放到自由位，懸掛內(nèi)鏡時(shí)，將光源接頭部掛起，避免因過重(u zhn)損傷導(dǎo)光纖維。嚴(yán)禁私自外借儀器器具外出進(jìn)行(jnxng)

14、診療活動(dòng)。因公或維修需要攜帶外出時(shí)，要使用配套搬運(yùn)箱。嚴(yán)格執(zhí)行儀器設(shè)備使用登記制度，有嚴(yán)格的交接手續(xù)和維修記錄。消化內(nèi)鏡室工作制度消化內(nèi)鏡室在消化科領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由消化科主任全面負(fù)責(zé)，內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人具體管理各項(xiàng)工作。內(nèi)鏡室工作范圍為全院住院及門診病人的內(nèi)鏡診療，主要診斷項(xiàng)目有胃鏡、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、染色胃鏡、消化道息肉摘除術(shù)等?？剖?ksh)全體醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)。對各項(xiàng)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，做到操作熟練，診斷準(zhǔn)確(zhnqu)，力求技術(shù)上精益求精。以病人(bngrn)為中心，全面提高服務(wù)質(zhì)量，做到對病人態(tài)度和藹，耐心細(xì)致，努力為病人解決各種病痛

15、。嚴(yán)格執(zhí)行防止院內(nèi)交叉感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴(yán)密防控院內(nèi)感染。愛護(hù)公共財(cái)物，仔細(xì)使用、認(rèn)真維護(hù)各種儀器設(shè)備。8.科室全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行本科室所制定的各項(xiàng)具體規(guī)章制度。消化內(nèi)鏡室查對制度預(yù)約接待病人時(shí)，核對檢查(jinch)病史記錄單種類（胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡）、科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷，了解檢查目的。準(zhǔn)備檢查前核對病人(bngrn)姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、檢查目的各項(xiàng)均與病史記錄單相符，胃鏡檢查者是否禁食水、腸鏡檢查者是否已經(jīng)清潔腸道。核對無誤后準(zhǔn)確登記及編號方可安排檢查。檢查室內(nèi)執(zhí)行檢查操作前核對病人姓名等資料(zlio)各項(xiàng)均與病史記錄

16、單相符，檢查編號、胃鏡檢查者有無喉頭麻醉、腸鏡檢查者是否清潔腸道、治療者治療前用藥。核對后將病史資料及編號準(zhǔn)確錄入計(jì)算機(jī)，再行檢查。送病理檢查時(shí)，核對病理單姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、標(biāo)本件數(shù)、切片數(shù)量、檢查目的、診斷。登記檢查結(jié)果時(shí)核對檢查編號、姓名、性別、年齡、科室、床號，準(zhǔn)確登記。發(fā)放檢查報(bào)告單時(shí)核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病理號、檢查結(jié)果。洗消間工作制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，完成(wn chng)對內(nèi)鏡及附件的清洗消毒工作。每日診療前檢測戊二醛濃度并記錄(jl)，保證有效。認(rèn)真記錄內(nèi)鏡清洗(qngx)消毒時(shí)間并簽名?；顧z鉗、圈套器等附件及時(shí)清洗，干燥后送供應(yīng)室滅菌，

17、記錄件數(shù)并注意查收返回件數(shù)。每日更換操作臺(tái)消毒大件并及時(shí)打包消毒備用。每周四下午對內(nèi)鏡測漏、附件檢查維護(hù)。注水瓶每日檢查結(jié)束后刷洗干凈：消毒沖洗干燥備用。紗布缸及紗布每日更換消毒。消化內(nèi)鏡室預(yù)約窗口工作制度預(yù)約登記(dngj)，將患者信息準(zhǔn)確錄入電腦，按時(shí)合理安排檢查及治療，年老、住院、殘疾者適當(dāng)優(yōu)先，急診患者隨到隨診。指導(dǎo)預(yù)約的患者按流程圖逐步辦理就診手續(xù)，保持秩序(zhx)良好，環(huán)境安靜、整潔、安全、快捷。負(fù)責(zé)講解相關(guān)(xinggun)內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備方法、檢查后注意事項(xiàng)。嚴(yán)格檢查前查對工作，病人各項(xiàng)信息與申請單相符，送病理檢查、發(fā)放檢查報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確。合理收費(fèi)、準(zhǔn)確記賬。注意待診和檢查治療后

18、尚未離開的患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理，需再就診者應(yīng)指明相關(guān)科室方位，保證患者安全離開。住院、危、急、重癥患者診療結(jié)束及時(shí)通知接送與相關(guān)科室聯(lián)系告知診療結(jié)果情況及注意事項(xiàng)。7.診療結(jié)束及時(shí)整理內(nèi)鏡申請單、知情同意書資料，核對后按序歸檔。內(nèi)鏡診斷(zhndun)報(bào)告規(guī)范內(nèi)鏡診斷報(bào)告必須(bx)有資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)師簽發(fā)。診斷報(bào)告包括患者姓名、年齡、性別、住院號、檢查(jinch)日期等。按胃鏡或腸鏡檢查部位詳細(xì)描寫各部位正常內(nèi)鏡下表現(xiàn)，有病灶的部位應(yīng)詳細(xì)描述內(nèi)鏡下表現(xiàn)、范圍、質(zhì)地等。需要做病理活檢的應(yīng)描寫活檢部位及活檢塊數(shù)。內(nèi)鏡下治療詳細(xì)描述手術(shù)方式、過程。術(shù)中是否順利，是否有出血等并發(fā)癥，是否做內(nèi)鏡下治療。按不同檢查部位及病灶部位采