食品經營許可證申請書(新申請)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)：食品經營許可證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告1. 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（

2、藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填 報 說 明1.經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫事業(yè)單位法人證；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3.本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)

3、執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證、相關身份證件）內容一致。5.申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經營項目，并在中打。6.本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經營許可證申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3. 與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5. 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經營許可證的公示方法等材料；6. 申請銷售散裝熟

4、食制品的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協(xié)議（合同），提交生產單位的食品生產許可證復印件；7. 在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；8. 申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經營許可證申請表經營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所江蘇省南通市 縣（市/區(qū)） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)/街道） 經營場所江蘇省南通市 縣（市/區(qū)） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)/街道） 倉庫地址（如有地址寫到具體路名及門牌號或特征建筑物）1 省(市) 市 縣（市/區(qū)） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)/街道） 2 省(市) 市 縣（市/區(qū)） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)/街道） 3 省

5、(市) 市 縣（市/區(qū)） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)/街道）主體業(yè)態(tài)細化業(yè)態(tài) 備注食品銷售經營者（經營場所內含食品制售經營場所內不含食品制售） 食品批發(fā)銷售商經營面積 ： m2 食品批發(fā)配送商 商場超市 食雜店 食品自動售貨商餐飲服務經營者 特大型餐飲備注：特大型餐飲（面積為3000m2以上）；大型餐飲（5003000m2，不含500m2，含3000m2）；中型餐飲（150500m2，不含150m2，含500m2）；小型餐飲（60150m2，不含60m2，含150m2）；微型餐飲（60m2以下，含60m2）。 大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲 集體用餐配送單位 中央廚房單位食堂（含集體用餐配送單位含中央廚房

6、） 學校食堂就餐人數(shù) ： 人 托幼機構食堂 養(yǎng)老機構食堂 機關、企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他食堂備注：1.是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請?zhí)顚懀壕W站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。2如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類

7、食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售（含裱花蛋糕；不含裱花蛋糕）9. 自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品、不含自釀白酒）10.其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。 經濟性質 企業(yè) 個體工商戶 農民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）申請副本數(shù)（份）申請方式郵政編碼E-mail申請人手機號碼委托代理人手機號碼保 證 申 明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果

8、。申請人簽字： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日正

9、面 （身份證復印件粘貼處） 背面食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓 名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員備 注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件

10、類型證件號職務聯(lián)系電話健康證編號有效期起止日期工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表序號設備名稱數(shù)量位 置備 注保 證 申 明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委 托 書茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1. 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2. 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3. 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4. 同意 不同意領取食品經營許可證和有關文書；5. 其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自年月日至年月日委托