外科護(hù)理_學(xué)第十二章微創(chuàng)手術(shù)患者護(hù)理_復(fù)習(xí)要點(diǎn)說(shuō)明

1、WORD6/6外科護(hù)理學(xué)第十二章微創(chuàng)手術(shù)患者護(hù)理學(xué)習(xí)目的： 了解微創(chuàng)外科的概念，發(fā)展歷史，臨床應(yīng)用圍，現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展。 掌握腔鏡技術(shù)，鏡技術(shù)，介入技術(shù)的臨床應(yīng)用，相關(guān)護(hù)理與健康教育。概述部分微創(chuàng)外科的概念：沒(méi)有統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)。既需要最小的手術(shù)損傷，同時(shí)也要達(dá)到最好的治療效果，微創(chuàng)不僅強(qiáng)調(diào)外科技術(shù)，同時(shí)也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。微創(chuàng)外科主要臨床應(yīng)用：腔鏡技術(shù)，鏡技術(shù)，介入技術(shù)。腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用包括腹腔鏡，胸腔鏡，神經(jīng)鏡，關(guān)節(jié)鏡；鏡技術(shù)臨床應(yīng)用包括：纖維胃鏡，十二指腸鏡，纖維支氣管鏡；纖維膽道鏡；泌尿系統(tǒng)鏡（膀胱鏡）。介入技術(shù)臨床應(yīng)用包括血管介入治療，血管外介入治療。腹腔鏡應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械主要

2、包括四個(gè)方面：圖像顯示與存儲(chǔ)系統(tǒng)；CO2氣腹系統(tǒng)；手術(shù)設(shè)備與器械；一體化整合手術(shù)室為什么腹腔鏡手術(shù)要建立CO2 氣腹？正常情況下人的腹腔空間很小，在不打開(kāi)腹壁的情況下是很難進(jìn)行手術(shù)操作的。CO2 氣腹可以使腹腔空間變大，為手術(shù)提供足夠的空間和視野，便于操作，同時(shí)也避免損傷其他的器官。為什么要使用 CO2 建立氣腹？二氧化碳是惰性氣體，不易引起其他化學(xué)反應(yīng)，且不會(huì)引起較多煙霧，不會(huì)影響手術(shù)野；手術(shù)時(shí)用到電刀，會(huì)有火花，如果是氧氣建氣腹的話會(huì)引起爆炸，造成危險(xiǎn)；二氧化碳在人體存留，血液溶解度高，人的機(jī)體是可以吸收它。不會(huì)造成高二氧化碳血癥；如果氧氣的話在體不易被吸收，可能會(huì)引起氧中毒。腹腔鏡技術(shù)在

3、腹部外科中的診斷應(yīng)用：腹腔鏡的診斷作用主要應(yīng)用：出血，炎癥病變，結(jié)節(jié)性腫塊，腹腔粘連腹腔鏡治療作用：幾種常見(jiàn)的手術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；胃手術(shù)、胃底折疊手術(shù)；腹外疝修補(bǔ)術(shù)；肝膽胰手術(shù)；肝膽胰手術(shù)；結(jié)直腸癌手術(shù)腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛，效果最顯著的手術(shù)。腹外疝修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)腹橫筋膜補(bǔ)片植入術(shù)和經(jīng)腹膜外途徑補(bǔ)片植入術(shù)腔鏡下脾切除是特發(fā)性血小板減少性紫癜脾切除的首選方式腹腔鏡在泌尿外科當(dāng)中的應(yīng)用，主要包括：腎臟手術(shù)：?jiǎn)渭冃阅I切除術(shù)，根治性腎切除術(shù)，腎部分切除術(shù)腎上腺切除手術(shù)前列腺癌根治術(shù)腎上腺切除手術(shù)，腔鏡下的手術(shù)方式是金標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌根治術(shù)同樣把腔鏡作為首選手術(shù)方式胸腔鏡的應(yīng)用胸腔鏡

4、的診斷作用，主要是診斷不明的胸部疾病：胸腔積液、肺病變或結(jié)節(jié)、心包積液、縱隔占位、胸部外傷探查，還用于部分惡性腫瘤的臨床分期，術(shù)中探查以后判斷有沒(méi)有手術(shù)切除可能性胸腔鏡的治療作用包括胸腔各器官的疾病胸膜疾?。环尾考膊。皇彻芗膊。豢v隔疾?。恍呐K疾病其他：乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎、手汗癥的胸交感神經(jīng)干切除、漏斗胸矯治、胸脊柱側(cè)彎的矯正胸腔鏡常見(jiàn)手術(shù)方式肺葉切除術(shù)食管癌切除術(shù)胸腺切除術(shù)：重癥肌無(wú)力，胸腺切除是治療的首選方法。神經(jīng)鏡應(yīng)用神經(jīng)鏡分為水環(huán)境神經(jīng)鏡：以腦脊液為光束媒介，操作區(qū)域在腦室或者腦脊液樣囊腫腔空氣環(huán)境神經(jīng)鏡：以空氣為光束媒介，操作區(qū)域在腦表面或顱底適應(yīng)癥包括：腦室腦池積水；顱蛛網(wǎng)膜囊腫；腦

5、室腫瘤；顱底腫瘤（鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)可以減少對(duì)鼻腔的損傷，保護(hù)鼻腔的正常結(jié)構(gòu)）關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療：損傷：關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶、骨骨折：骨、軟骨感染與炎癥：風(fēng)濕性、化膿性、結(jié)核性、骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)：粘連、異物存留、游離體疼痛腫瘤關(guān)節(jié)疾病的治療：對(duì)關(guān)節(jié)功能與病理變化動(dòng)態(tài)觀察，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷疾病治療后復(fù)查，某些關(guān)節(jié)外傷病鏡技術(shù)鏡根據(jù)用途分為胃鏡：從口腔進(jìn)入檢查食管和胃結(jié)腸鏡：從肛門進(jìn)入檢查大腸膽道鏡：檢查膽道情況纖維支氣管鏡：從氣管進(jìn)入檢查肺支氣管情況膀胱鏡：尿道進(jìn)入檢查膀胱情況根據(jù)光傳導(dǎo)分為纖維胃鏡光學(xué)鏡和電子鏡特殊類型是超聲鏡，在鏡子前端有一個(gè)超聲探頭，具有鏡的結(jié)構(gòu)和功能，又可以進(jìn)行局部超聲檢查，可觀察

6、到深部的組織與鄰近結(jié)構(gòu)鏡外科基本技術(shù)：注射術(shù)；鉗夾術(shù)；切除術(shù)；導(dǎo)線置入術(shù)（擴(kuò)術(shù)；支架引流管置放術(shù)；引流術(shù)）；碎石術(shù)；氬氣刀凝切術(shù)；十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)；超聲鏡穿刺術(shù)鏡技術(shù)外科應(yīng)用纖維胃鏡；十二指腸鏡；纖維支氣管鏡；纖維膽道鏡；鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)；EST；泌尿系統(tǒng)鏡（膀胱鏡）介入技術(shù)介入技術(shù)的應(yīng)用分為2大類，血管介入治療和血管外介入治療常用的介入治療技術(shù)選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）。是介入放射學(xué)最重要基本技術(shù)之一。X透視下將栓賽劑通過(guò)導(dǎo)管注入血管而使之阻塞以達(dá)預(yù)期治療目的技術(shù)。TAE治療消化出血，肝脾腎以與腹膜后骨盆外傷性出血與咯血具有一定的療效；也作為某些手術(shù)前的處理，以減少手術(shù)出血

7、。也可用于脾功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈瘤的治療。經(jīng)導(dǎo)管血管血管形成術(shù)，簡(jiǎn)稱PTA是指經(jīng)穿刺將球囊導(dǎo)管置入血管腔，對(duì)狹窄段血管進(jìn)行擴(kuò)成形的一系列技術(shù)。目前常配合血管支架治療血管狹窄。PAT存在的問(wèn)題是術(shù)后再狹窄率高，平均可達(dá)30%。血管支架置入術(shù)是指在管球囊擴(kuò)成形的基礎(chǔ)上，在病變段置入支架以支撐狹窄閉塞段的血管。主要作用是減少血管彈性回縮，使血管回到原來(lái)的形狀，保持管腔血流通暢，部分支架還具有預(yù)防再窄的作用。臨床上主要用于冠脈、腦血管、大動(dòng)脈的狹窄。經(jīng)頸靜脈肝門體靜脈分流術(shù)（TIPS）是使用可擴(kuò)性金屬支架建立肝門體靜脈分流的治療方法?？擅黠@降低門靜脈的壓力，對(duì)控制出血，特別對(duì)腹水的消失

8、有較好的效果。主要用于頑固性腹水和肝硬化門靜脈高壓癥、食管胃底脈曲破裂大出血的治療。經(jīng)導(dǎo)管血管藥物灌注術(shù)（TII）經(jīng)導(dǎo)管血管藥物灌注的藥物直接進(jìn)入治療靶組織能夠顯著提高局部藥物的濃度、延長(zhǎng)藥物與病變組織接觸時(shí)間、發(fā)揮藥物最大的效能，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的。臨床上常用于惡性腫瘤、上消化道出血、局部血栓溶解和血管痙攣性疾病的治療。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)（PTBD）是經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影上建立的治療梗阻性黃疸的有效手段。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）腹腔膿腫和局限性積液可在B超或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流。采用這種方法，可使大多數(shù)腹腔膿腫或局限性積液患者避免開(kāi)復(fù)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)患者護(hù)理術(shù)前排除患者有

9、無(wú)以下疾?。?個(gè)月的急性心梗；近期嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；全心衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大，心功能III級(jí)；嚴(yán)重室性心律失常；慢性阻塞性肺疾病或肺間質(zhì)纖維化，且肺功能明顯異常；嚴(yán)重肺部感染；肝、腎功能嚴(yán)重障礙者。術(shù)前護(hù)理評(píng)估健康史：一般情況、既往健康狀況、器官功能、慢性疾?。惶貏e注意評(píng)估腹部疾病和手術(shù)史身體狀況：癥狀、體征、飲食、皮膚輔助檢查心理社會(huì)狀況術(shù)后護(hù)理評(píng)估：麻醉方式，手術(shù)名稱，術(shù)中情況，各種管道，身體狀況（生命體征，皮膚）腹腔鏡手術(shù)患者護(hù)理護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏疾病和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)不適感：與人工氣腹引起腹脹或肩背酸痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、臟損傷、高碳酸血癥等人工氣腹引起腹脹或肩背酸痛，以與高碳酸

10、血癥是腔鏡手術(shù)特有的術(shù)后表現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理：心理準(zhǔn)備；皮膚護(hù)理，特別注意臍部清潔；胃腸道準(zhǔn)備：常規(guī)禁飯食；呼吸道準(zhǔn)備：進(jìn)行呼吸功能鍛煉，避免感冒，戒煙；注意有無(wú)科并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理：患者麻醉清醒后給予舒適體位；引流管道的護(hù)理；消除患者不舒適的感覺(jué)惡心嘔吐：麻醉藥物、抗生素引起停用對(duì)消化道刺激大的藥物，使用甲氧普胺止吐腹脹：腹部按摩，中藥外敷，穴位注射，針炙肩背部酸痛：手術(shù)完畢要進(jìn)行腹壁輕輕加壓，把二氧化碳?xì)怏w盡可能排出，減少氣體殘留，術(shù)后回到病房可以幫助患者改變體位，或者按摩肩背部并發(fā)癥觀察與處理出血：多為手術(shù)部位出血。嚴(yán)密觀察生命體征和引流情況，發(fā)現(xiàn)引流新鮮血液超過(guò)100m

11、l/h，立即匯報(bào)并處理臟損傷、感染主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心、嘔吐、高熱，血常規(guī)WBC，中性粒細(xì)胞比例增高。膽瘺引流液超過(guò)150ml，為膽汁性液體；劇痛、壓痛、反跳痛、腹肌緊伴惡心嘔吐處理：立即匯報(bào)行手術(shù)皮下氣腫：觀察皮下與陰囊有無(wú)氣腫與圍、大小，局部按壓捻發(fā)感。處理：通過(guò)按摩理療高碳酸血癥表現(xiàn)：呼吸淺慢，二氧碳分壓升高；處理：吸氧、深呼吸、咳嗽腹腔鏡手術(shù)患者護(hù)理的健康教育避免負(fù)重，注意休息與活動(dòng)飲食方面注意LC術(shù)后早期低脂肪飲食發(fā)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況要與時(shí)就醫(yī)胃鏡檢查與治療患者護(hù)理護(hù)理評(píng)估常規(guī)評(píng)估健康史；身體狀況；輔助檢查；心理社會(huì)狀況注意評(píng)估胃鏡檢查的禁忌癥，特別詢問(wèn)有沒(méi)有活動(dòng)義齒或者是

12、松動(dòng)的牙齒評(píng)估胃鏡檢查、治療期間與結(jié)束后身體狀況護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏胃鏡檢查、治療相關(guān)知識(shí)不適感：與胃鏡經(jīng)咽喉部進(jìn)入上消化道反應(yīng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、穿孔，咽部黏膜損傷、下頜關(guān)節(jié)脫位術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備:檢查治療前1日進(jìn)易消化飲食，禁食禁飲12小時(shí)，禁煙24小時(shí)；胃潴留者前2日給予流質(zhì)飲食，前1日晚要用溫生理鹽水洗胃。鋇劑檢查 3日后再行胃鏡檢查。常規(guī)準(zhǔn)備：取下義齒、準(zhǔn)備用物、口服胃鏡潤(rùn)滑膠囊充分潤(rùn)滑，便于插管。術(shù)后一般護(hù)理：咽部不適；飲食2小時(shí)后試飲水；活檢、微小病變切除或止血后觀察后酌情進(jìn)食并發(fā)癥：出血、穿孔、咽部黏膜損傷、下頜關(guān)節(jié)脫位；觀察有無(wú)腹痛，糞便情況；咽喉部疼痛或聲音嘶啞

13、不要用力咳嗽；術(shù)后1日避免劇烈運(yùn)動(dòng)健康教育提供相關(guān)知識(shí)，做好各種準(zhǔn)備，消除患者恐懼合理飲食，注意活動(dòng)休息自我監(jiān)測(cè)：注意腹痛，出血情況介入治療患者護(hù)理護(hù)理評(píng)估容除了常規(guī)項(xiàng)目以外，要特別注意有沒(méi)有造影劑過(guò)敏史，做造影之前要做造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)后了解術(shù)中情況，插管是否順利，有無(wú)做特殊處理，生命體征，術(shù)后有無(wú)出血疼痛等并發(fā)癥存在護(hù)理問(wèn)題焦慮恐懼：與所患疾病、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏所患疾病和介入治療相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：出血、疼痛等介入治療患者術(shù)前護(hù)理措施完善術(shù)前檢查；術(shù)前準(zhǔn)備（解釋說(shuō)明；術(shù)前禁食禁飲8小時(shí)；備皮圍上起臍水平，下至大腿上1/3，雙側(cè)至腋中線與雙側(cè)腹股溝）；術(shù)前觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，查看雙下肢血液循環(huán)；術(shù)前30分鐘使用苯巴比妥鈉0.1g肌注，減輕患者緊情緒介入治療患者術(shù)后護(hù)理措施體位：平臥8小時(shí)，穿刺一側(cè)下肢伸直制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)觀察局部穿刺部位：穿刺部位使用2kg沙袋壓迫至少6小時(shí)，每2小時(shí)觀察1次，注意有無(wú)出血與血腫，24小時(shí)監(jiān)測(cè)要做好記錄觀察肢端血運(yùn)：查看雙下肢末端皮膚溫度、色澤，2小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一次，連續(xù)24小時(shí)做好記錄。監(jiān)測(cè)部