急性腎功能衰竭和臨床表現(xiàn)

1、急性腎功能衰竭和臨床表現(xiàn)有關(guān)ARF 所面臨的挑戰(zhàn)判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無共識ARF的發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療費(fèi)用踞高不下ARF的誤、漏仍較嚴(yán)重，病因診斷尚待提高ARF的預(yù)防與早期治療缺乏規(guī)范化方案ARF病死率概況總死亡率: 2870%高危因素： 伴多器管衰竭。其中伴血液系統(tǒng)衰竭 伴肝衰竭 伴呼吸衰竭 男性（） 年齡（年） 腎衰的嚴(yán)重程度、尿素氮 。 急性腎功能衰竭(acute renal failure，簡稱急性腎衰 )有狹義和廣義之分 狹義的急性腎衰:是指急性腎小管壞死 廣義的急性腎衰:是由多種病因引起的一個臨床綜合征 ARF的臨床表現(xiàn):腎功能在短時期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)急劇地進(jìn)行性下降

2、，氮質(zhì)代謝廢物積聚和水電解質(zhì)失調(diào)。常伴有少尿(400ml/d)或無尿(55歲；原先有腎功能不全的基礎(chǔ)；有血管合并癥的糖尿病患者；血容量不足和近期曾有應(yīng)用腎毒性藥物等。造影劑的劑量過大或重復(fù)造影者更易于發(fā)生。其發(fā)生機(jī)理仍不大清楚，很可能是造影劑對腎小管細(xì)胞的直接腎毒性。造影前攝入足夠的水分能起預(yù)防作用。 腎毒性藥物 含氟的麻醉藥(如甲氧氟烷)、甲氰咪呱、化療藥物(如大劑量的氨甲蝶呤等)和非類固醇抗炎藥物均可致ATN。偶爾，環(huán)孢素也可引起ATN 有機(jī)溶劑和重金屬及其它有機(jī)溶劑：如四氯化碳和丙二醇均可引起腎小管的直接損害，并常有草酸鹽結(jié)晶的沉著，導(dǎo)致ATN。二乙烯乙二醇和丙二醇常作為藥物的賦形劑，可

3、導(dǎo)致腎小管細(xì)胞的破壞和溶血，引起ATN。重金屬：可引起ATN的重金屬主要有：汞、鉍、砷、金、銀、銻和銅等，常因誤服而引起。鋰作為藥物而過量使用，亦可引起ATN。其它：某些生物毒素，如魚膽中毒、蛇咬傷、蜂刺傷、殺蟲劑、滅鼠藥和有毒中草藥等亦可引起ATN。 內(nèi)源性腎毒性物質(zhì) 包括肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸和鈣 肌紅蛋白尿：各種原因引起的橫紋肌溶解，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等所致的肌肉損傷。均可致ATN。此外，劇烈運(yùn)動、缺血、肌炎、低鉀血癥、蛇咬傷等亦可引起，即近年來有學(xué)者提出的“非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥” “非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥”的原因? 肌肉氧耗量增加，如中暑、劇烈運(yùn)動和驚厥 肌肉能量減少，如低鉀血癥、低磷血

4、癥和遺傳性酶缺乏癥 肌肉的血灌注不足，如動脈血供不足、藥物過量不足和酗酒所致的昏迷。昏迷引起的橫紋肌損害可能主要是由于昏迷時，軀體長期不活動或長期受壓迫而致肌肉缺血，導(dǎo)致橫紋肌溶解。此外， 肌病、A型流感病毒感染亦可引起肌肉損傷，導(dǎo)致本病的發(fā)生 最常見的病因依次為：酗酒、肌肉長期受壓、驚厥 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 約50%的非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥病人有肌肉無力、腫脹和疼痛。 尿液呈深棕色而沒有紅細(xì)胞，是診斷的重要線索。血肌酸磷酸激酶和肌紅蛋白升高。 肌紅蛋白尿引起ATN的機(jī)理尚未明了，可能的機(jī)理: 肌肉損傷釋放出肌紅蛋白 腎血管收縮腎血流灌注 肌紅蛋白及其代謝產(chǎn)物腎小管有直接毒性作用腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)

5、肌紅蛋白形成管型 腎小管阻塞 肌紅蛋白血容量的腎血流灌注 血管內(nèi)溶血：常見于急性血管內(nèi)溶血性疾病，如血型不合的輸血、黑尿熱、蠶豆病、毒蕈中毒等。血管內(nèi)溶血血紅蛋白發(fā)生血紅蛋白血癥血紅蛋白尿癥 其發(fā)生ATN的機(jī)理尚未明了，可能與紅細(xì)胞內(nèi)釋放出腎毒性物質(zhì)及急性溶血常伴有休克有關(guān)。 急性尿酸性腎?。撼Ｒ娪谛陆委煹牧馨图?xì)胞增殖性疾病時使用細(xì)胞毒藥物大量細(xì)胞溶解血尿酸水平尿酸在集合管內(nèi)沉積內(nèi)源性阻塞性腎病 其它 高草酸血癥和磺胺藥物亦可產(chǎn)生腎內(nèi)結(jié)晶急性腎衰 腫瘤的產(chǎn)物，如多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤溶解綜合征ATN 請注意: ATN的病因雖可分為腎血流灌注不足和腎毒性物質(zhì)兩大類，但實(shí)際上，上述各種因素引起的AT

6、N，多數(shù)是兩者均起有不同程度的作用。腎血流灌注不足和腎毒性物質(zhì)兩者相互協(xié)同作用，引起更為嚴(yán)重的少尿性ATN。 文獻(xiàn)報道，外科手術(shù)和創(chuàng)傷引起的ATN約占50，內(nèi)科疾病所致者占40，產(chǎn)科疾病所致者占10。 ARF發(fā)病機(jī)理尚存有爭議，有4種學(xué)說: 1腎小管阻塞學(xué)說 2 .腎小管液回漏學(xué)說 3. 腎血管血流動力學(xué)的改變學(xué)說 4. 腎小球通透性改變學(xué)說 盡管ATN的發(fā)病機(jī)理有多種學(xué)說，但腎小管細(xì)胞的缺血性損傷在整個發(fā)病過程中占主導(dǎo)地位。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，在缺血性損傷過程中，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的變化起關(guān)鍵作用。 細(xì)胞內(nèi)鈣環(huán)境的改變(細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度可使腎小管細(xì)胞的可逆性損傷不可逆性損傷. 所以鈣通道阻滯劑

7、可保護(hù)急性腎衰病人的腎功能，進(jìn)一步支持上述觀點(diǎn)。 氧自由基在缺血性細(xì)胞損傷過程中也起著一定的作用。 腎缺血細(xì)胞內(nèi)ATP分解細(xì)胞內(nèi)ATP能量供應(yīng)腎小管細(xì)胞的損傷 ATP的降解產(chǎn)物如次黃嘌呤的積聚活性氧自由基腎小管細(xì)胞的損傷 ARF的病理改變: 由于病因及病情的嚴(yán)重程度不同，病理改變可有顯著差異， 輕者僅有腎小管的輕微改變 重者可有腎小管的廣泛變性和壞死 肉眼 腎增大而質(zhì)軟 剖面:髓質(zhì)呈暗紅色 皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色 鏡檢 腎小管上皮變薄、腫脹和壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物。 腎間質(zhì)可有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤和水腫。 腎小球和腎小動脈一般無顯著改變。 腎中毒所致者，病變多為近端小

8、管上皮細(xì)胞融合樣壞死，而基膜完整。 腎缺血所致者，腎小管細(xì)胞多呈灶性壞死，分散于腎小管各節(jié)段中，基膜常遭破壞。 鑒別診斷 腎中毒所致者: 病變多為近端小管上皮細(xì)胞融合樣壞死，而基膜完整 腎缺血所致者: 腎小管細(xì)胞多呈灶性壞死，分散于腎小管各節(jié)段中，基膜常遭破壞 有些病人(26%)的腎小管在普通光鏡下沒有改變，但電子顯微鏡檢查?？梢姷缴掀ぜ?xì)胞的線粒體變形，內(nèi)漿網(wǎng)消失，微絨毛脫失等改變 一般在1周左右(美國)，如基膜仍完整地存在，則腎小管上皮細(xì)胞可迅速地再生，恢復(fù)病前的原狀。但如基膜已遭破壞，則上皮不會再生而形成結(jié)締組織疤痕。剛剛新生的腎小管上皮細(xì)胞仍暫時缺乏濃縮尿液等功能。 病理生理 飲食正常+

9、腎功能正常:99%的原尿被腎小管重吸收，排出不及原尿的1 從腎小球?yàn)V過的鈉，排出者僅約而99.5%被重吸收 ATN病人:由于腎小管功能損害重吸收濾過的水分的排出(可達(dá)1020)，而濾過的鈉排出達(dá)515少尿型ATN的少尿期 ARF時腎小球?yàn)V過率減少其腎小球?yàn)V過率可用內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)估計多數(shù)下降至5ml/min以下 假設(shè)病人的GFR為1ml/min，則24小時濾過的水分為160241440ml。雖然其濾過的水分排出者為1020，但其尿量在400ml/d以下，因而少尿期 非少尿型ATN 有一些病人，其腎小球?yàn)V過率可達(dá)4ml/min，則每日尿量幾乎可達(dá)1000ml，但其體內(nèi)每日產(chǎn)生的代謝廢物，

10、如尿素、肌酐等，在GFR為4ml/min時，顯然不能完全排出。 據(jù)報道，由于腎小管功能損害，其尿的最高滲透濃度僅為350mOsm/l，故每天排出lL尿，僅能排出350mOsm的溶質(zhì)，遠(yuǎn)不能排出每日產(chǎn)生的代謝廢物，因而血尿素氮潴留。由于同樣的緣故，血肌酐、鉀、磷也升高，而二氧化碳結(jié)合力下降。非少尿型ATN 病人可出現(xiàn)典型的急性腎衰綜合征癥狀。這樣就出現(xiàn)了一種看起來似乎矛盾的現(xiàn)象。尿量不少，但病人呈急性尿毒癥癥狀。這就是所謂的非少尿型ATN。 少尿型ATN的多尿期 若GFR從lml/min5ml/min 則腎小球?yàn)V過的水分:1440ml/d1770ml/d 若排出的水分仍占濾出水分的20排出尿量1

11、440ml/d。雖然尿量由于其GFR僅為5mi/min尿素等代謝廢物仍不能充分排出血尿素氮肌酐等亦是如此 當(dāng)腎功能逐漸地恢復(fù)，GFR有所增加，則尿量可增加很多，這就是多尿期。其主要原因有：新生的腎小管上皮細(xì)胞，其重吸收功能尚不完善，尿比重仍低于，故每增加尿內(nèi)額外的350mOsm溶質(zhì)的排出，就要強(qiáng)迫性地增加1000ml水分的排出；氮質(zhì)血癥和潴留的代謝廢物從腎臟排出，起滲透性利尿作用；隨著腎小球?yàn)V過功能的逐漸恢復(fù)，少尿期蓄積的水、鈉此時從尿中排出。臨床表現(xiàn) ATN的臨床過程可分為: 起始期(初發(fā)期) 少尿期 多尿期及恢復(fù)期 少尿期 一般為714天(短者2天，長者可達(dá)4周)。 腎毒性物質(zhì)所致者較短，

12、臨床癥狀較輕。擠壓傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷所致者此期較長，臨床癥狀亦較重，預(yù)后差 尿的改變 病人可表現(xiàn)為少尿(400ml/24h)或無尿(100ml/24h)， 但整天無尿者則十分罕見。尿色深而混濁，尿蛋白+，可有數(shù)量不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及其碎片和顆粒管型，偶可見粗大的上皮細(xì)胞管型。嚴(yán)重擠壓傷或大量肌肉損傷者，可有肌紅蛋白尿及肌紅蛋白管型。尿比重常為1.015(腎衰早期則可達(dá)1.018) 氮質(zhì)血癥 由于腎清除氮質(zhì)代謝廢物的功能障礙，氮質(zhì)血癥日漸加重，后期血尿素氮可高達(dá)L(200mg/d1)。 一般的ATN病人，其血肌酐和尿素氮的升高分別為每日1.0mg/d1)和L(1020mgd1) 而在高分解

13、代謝的病人，如高熱、敗血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷時，其血肌酐和尿素氮的增長速度更快，分別可高達(dá)每日176.8bmol/L(2mg/d1)和10.7mmol/L(30mgd1)，病情更為嚴(yán)重。在橫紋肌溶解所致的急性腎衰病人，其血肌酐每日升高的速度更快，且與血尿素氮的升高不成比例。因?yàn)闄M紋肌溶解所釋放的大量肌酸經(jīng)非酶水解成為肌酐。代謝性酸中毒 ARF非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物(每日lmmol/kg體重)如無機(jī)磷酸鹽等的排出 腎小管分泌H+及產(chǎn)氨功能酸性代謝產(chǎn)物血內(nèi)碳酸氫根離子濃度高陰離子間隙的代謝性酸中毒。 在少尿期數(shù)日后，即可出現(xiàn)酸中毒。 臨床表現(xiàn):疲倦，嗜睡、深而快的呼吸，食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛，甚至昏迷水中毒和鈉潴留 急性腎衰病人如不能很好地控制水分的攝入，給予過多的液體，可發(fā)生水中毒。 臨床主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、視 、共濟(jì)失調(diào)、凝視。表情淡漠和精神失常。 重者可發(fā)生驚厥或昏迷而死亡。水中毒時，可發(fā)生稀釋性低鈉血癥鈉潴留 血鈉400ml/d時，提示已進(jìn)入多尿期 多尿期時腎功能已有所恢復(fù)，能排出尿液。 本期經(jīng)過約2周。尿