分娩期胎兒心率監(jiān)測(cè)：術(shù)語(yǔ)、解釋和一般管理原則(共10頁(yè))

1、ACOG婦產(chǎn)科臨床(ln chun)處理指南分娩期胎兒(ti r)心率監(jiān)測(cè)：術(shù)語(yǔ)、解釋和一般管理原則ACOG 106號(hào)公告(gnggo)，2009年7月近幾年公開(kāi)的數(shù)據(jù)，美國(guó)大約340萬(wàn)胎兒（約占400萬(wàn)活產(chǎn)嬰兒的85%）進(jìn)行了最常見(jiàn)的產(chǎn)科程序胎兒電子監(jiān)護(hù)評(píng)估（EFM）（1）。盡管EFM被廣泛使用，關(guān)于EFM的功效、觀察者之間和觀察者自身差異、命名、解釋系統(tǒng)和管理分析存在爭(zhēng)議。此外，有證據(jù)表明使用EFM增加剖宮產(chǎn)分娩率和陰道助產(chǎn)率。本文獻(xiàn)目的是綜述胎兒心率評(píng)估的命名，回顧EFM的療效數(shù)據(jù)，劃定EFM的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，并說(shuō)明EFM的分類系統(tǒng)。背景產(chǎn)前并發(fā)癥、不良子宮灌注、胎盤功能不全以及分娩事件之間

2、復(fù)雜的相互作用，可能導(dǎo)致不良新生兒結(jié)果。已知的產(chǎn)科疾患，如高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限和早產(chǎn)都容易使胎兒預(yù)后不佳，但因窒息傷害所占的比例卻很小。一項(xiàng)關(guān)于足月妊娠胎兒宮內(nèi)窒息的研究中，63的孕產(chǎn)婦并不存在已知的危險(xiǎn)因素（2）。胎兒的大腦通過(guò)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的相互作用調(diào)控胎兒的心率。因此，胎兒心率（FHR）監(jiān)護(hù)可用于確定胎兒氧供是否良好。1980年，45%臨產(chǎn)的產(chǎn)婦使用胎心監(jiān)護(hù)，這個(gè)比例在1988年達(dá)到62%，1992年74%并在2002年占85%（1）。盡管EFM被頻繁使用，其局限性包括觀察者之間和觀察者本身可靠性較差、效果不確定性和較高假陽(yáng)性率。胎心率監(jiān)護(hù)可以從內(nèi)部或外部進(jìn)行。大多數(shù)外監(jiān)護(hù)使用

3、計(jì)算機(jī)電腦邏輯的多普勒設(shè)備來(lái)注解和計(jì)數(shù)多普勒信號(hào)。FHR內(nèi)監(jiān)護(hù)是用一個(gè)直接放置在胎兒頭皮或其它先露部的螺旋絲的胎兒電極來(lái)完成的。電子胎心率監(jiān)護(hù)的術(shù)語(yǔ)和解釋指南2008年，尤尼斯.肯尼迪.施萊佛國(guó)立兒童健康與人類發(fā)展研究院和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)合作贊助了一個(gè)關(guān)注電子FHR的研討會(huì)（3）。2008年研討會(huì)匯集了在該領(lǐng)域有專長(zhǎng)和興趣的多組研究者，并完成三個(gè)目標(biāo)：1）回顧和更新早期的FHR圖形分類的定義; 2）評(píng)估現(xiàn)有的分類系統(tǒng)，解釋具體FHR圖形以及對(duì)在美國(guó)應(yīng)用的系統(tǒng)提出建議；3）對(duì)EFM研究重點(diǎn)提出建議。一個(gè)完整的EFM臨床理解必須了解子宮收縮，F(xiàn)HR基線和變異，加速的存在，周期性或間

4、竭性的減速，并對(duì)這些特征隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變化進(jìn)行討論。在美國(guó)，許多對(duì)FHR常見(jiàn)解釋的共同假設(shè)和因素是術(shù)語(yǔ)和解釋推薦體系的核心（3）。兩個(gè)特別重要的假設(shè)是：首先，定義不僅要首先開(kāi)發(fā)FHR圖形的可視化解釋，而且應(yīng)該適應(yīng)電腦系統(tǒng)的解釋。其次，應(yīng)用到產(chǎn)時(shí)圖形的定義，還要能適用于產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。子宮收縮頻率的定義是平均超過(guò)30分鐘的監(jiān)測(cè)中，在10分鐘時(shí)間窗內(nèi)子宮收縮的次數(shù)，收縮頻率只是子宮收縮評(píng)估的一部分，其他因素(yn s)諸如宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、收縮間竭時(shí)間在臨床實(shí)踐中也是同等重要的。以下列出的是描述子宮(zgng)收縮的術(shù)語(yǔ)：正常：平均超過(guò)30分鐘的監(jiān)測(cè)中，10分鐘內(nèi)收縮(shu su)等于或少于

5、5次宮縮過(guò)頻：平均超過(guò)30分鐘的監(jiān)測(cè)中，10分鐘內(nèi)超過(guò)5次收縮子宮收縮的特性過(guò)度刺激和過(guò)度收縮未給予定義，應(yīng)該放棄。有或無(wú)伴隨FHR減速，宮縮過(guò)頻都應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定名詞宮縮過(guò)頻適用于自然臨產(chǎn)或誘發(fā)的臨產(chǎn)。宮縮過(guò)頻的臨床反應(yīng)可以因自然宮縮或是誘發(fā)宮縮而不同。表1提供的EFM定義和描述是根據(jù)2008年全國(guó)兒童健康研究所和人類發(fā)展工作組的調(diào)查結(jié)果。如果至少一半的宮縮會(huì)發(fā)生減速則被定義為反復(fù)性的減速。表1 電子胎心監(jiān)護(hù)定義定義基線 10分鐘時(shí)間段內(nèi)，平均FHR每分鐘增幅5次左右心搏數(shù)（bpm），需除外：-周期的或間歇的變化-明顯FHR變異的時(shí)段-變化超過(guò)25 bpm的胎心率基線片段任一個(gè)10分鐘的時(shí)段內(nèi)，必

6、須以至少2分鐘的胎心率為基線。有時(shí)某個(gè)時(shí)段的基線是不確定的。在這種情況下，可以參考先前的10分鐘窗口來(lái)確定基線。 正常FHR基線：110-160 bpm/每分鐘 心動(dòng)過(guò)速：FHR基線 160 bpm/每分鐘心動(dòng)過(guò)緩：FHR基線25 bpm/每分鐘加速 明顯可見(jiàn)FHR突然上升（30秒內(nèi)達(dá)到波峰） 妊娠32周及以后，加速為胎心率從基線上升15 bpm，持續(xù)15秒，但從出現(xiàn)到恢復(fù)少于2 分鐘。 妊娠32周之前，加速為胎心率從基線上升10 bpm，持續(xù)10秒，但從出現(xiàn)到恢復(fù)少于2分鐘。延長(zhǎng)加速持續(xù)2分鐘或更久但少于10分鐘。 如果加速持續(xù)10分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間，則是胎心基線的改變。 早期減速 明顯可見(jiàn)的

7、通常是與子宮收縮相關(guān)的FHR均勻緩慢下降和恢復(fù)FHR逐漸減速是指從FHR開(kāi)始下降至降到最低點(diǎn)（谷底）要30秒或更久。FHR減速幅度是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算。 減速的谷底和宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。在大多數(shù)情況下,減速起始、谷底和恢復(fù)分別與宮縮的開(kāi)始、峰值和結(jié)束相一致并對(duì)應(yīng)出現(xiàn)。晚期減速 明顯可見(jiàn)的通常是與子宮收縮相關(guān)的FHR均勻緩慢下降和恢復(fù)FHR逐漸減速是指從FHR開(kāi)始下降至降到最低點(diǎn)（谷底）要30秒或更久。 FHR減速幅度是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算。 減速在時(shí)間上延遲，減速的谷底發(fā)生在宮縮峰值之后。 在大多數(shù)情況下，減速起始、谷底和恢復(fù)分別在宮縮的開(kāi)始、峰值和結(jié)束之后并對(duì)應(yīng)出現(xiàn)?？勺儨p速

8、明顯可見(jiàn)的FHR突然減速FHR的突然減速是指從減速的開(kāi)始至降到FHR谷底的時(shí)間少于30秒。 FHR減速幅度是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算。FHR減速每分鐘至少15 bpm或更多，持續(xù)15秒或更久，并在2分鐘內(nèi)恢復(fù)。 當(dāng)可變減速與子宮收縮相互關(guān)聯(lián)時(shí)，其起始、加深和持續(xù)時(shí)間通常隨逐次的宮縮而變化。延長(zhǎng)減速明顯可見(jiàn)的FHR減速低于基線FHR從基線下降每分鐘15 bpm或更多，持續(xù)2分鐘或更久但不超過(guò)10分鐘。 如果減速持續(xù)10分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間，則是基線改變。 正弦波圖形 明顯可見(jiàn)的平滑的，正弦波型擺動(dòng)的FHR基線圖形，頻率在每分鐘3-5次周期，持續(xù)20分鐘或更久?？s寫(suxi)：FHR，胎兒心博率M

9、acones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:6616.胎兒(ti r)心率圖形的分類各種EFM解釋系統(tǒng)一直在美國(guó)和全世界（4-6）使用，基

10、于對(duì)可行方案的仔細(xì)審校，一個(gè)三級(jí)FHR圖形的分類系統(tǒng)被推薦（見(jiàn)框）。認(rèn)識(shí)到FHR曲線圖形僅對(duì)胎兒當(dāng)前的酸堿狀態(tài)提供信息是很重要的。FHR曲線的分類可以對(duì)胎兒在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)及時(shí)地評(píng)估，曲線圖形可能或即將發(fā)生變化。一個(gè)FHR曲線可能會(huì)在類別之間來(lái)回變動(dòng)，具體(jt)取決于臨床情況和使用的管理策略。I類FHR圖形是正常的。I類FHR圖形強(qiáng)烈的預(yù)示胎兒在監(jiān)測(cè)期間有正常的酸堿狀態(tài)。I類FHR圖形可按常規(guī)方式進(jìn)行監(jiān)護(hù)，不需要特殊的處理。II類FHR圖形是不確定的。II類FHR圖形不能預(yù)測(cè)胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但此刻還沒(méi)有足夠的證據(jù)將其歸類為分類的I類或III類。II類FHR圖形需要評(píng)估和繼續(xù)的監(jiān)護(hù)并重新評(píng)估，

11、要考慮整個(gè)相關(guān)的臨床狀況。在一些情況下，對(duì)待II類圖形可采取輔助檢查或?qū)m內(nèi)復(fù)蘇措施以確保胎兒健康。III類FHR圖形是異常的。III類圖形是與進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)胎兒酸堿狀態(tài)異常相關(guān)的。III類FHR圖形需要即時(shí)性評(píng)估。根據(jù)臨床特征，采取迅速處理異常FHR圖形可能包括對(duì)產(chǎn)婦供氧、改變產(chǎn)婦體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用、治療產(chǎn)婦低血壓和伴隨胎心變化的宮縮過(guò)頻，但不僅限于此。如果III類圖形用這些措施沒(méi)有得到解決，應(yīng)該著手分娩。電子胎心率監(jiān)護(hù)(jinh)檢查的指南當(dāng)EFM被用于分娩期，護(hù)士或醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)?；仡櫾u(píng)估。在無(wú)并發(fā)癥的病人應(yīng)評(píng)估FHR圖形走紙，在第一產(chǎn)程每30分鐘一次，在第二產(chǎn)程每15分鐘一次。對(duì)有并發(fā)癥

12、的患者（例如，胎兒生長(zhǎng)受限，子癇前期(qinq)）相應(yīng)的頻率大約是第一產(chǎn)程每15分鐘一次和第二產(chǎn)程每5分鐘一次。衛(wèi)生保健人員應(yīng)定期記錄他們已經(jīng)檢查的圖形。FHR圖形作為醫(yī)療記錄的一部分，應(yīng)被標(biāo)注并且如有需要可供進(jìn)行審核。FHR圖形的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)作為縮微拍攝記錄不允許被覆蓋或修訂是合乎情理的。FHR三級(jí)分類(fn li)解釋系統(tǒng) I類 I類FHR圖形包括以下所有： 基線率：每分鐘110-160次 FHR基線變異：中度 晚期或可變減速：無(wú) 早期減速：有或無(wú) 加速：有或無(wú)II類 II類FHR圖形包括所有不能被列為I類或III類FHR圖形。II類圖形可能代表臨床中經(jīng)常遇到那部分，II類FHR圖形的例子包

13、括以下任何情況：基線率 心動(dòng)過(guò)緩不伴有基線變異消失 心動(dòng)過(guò)速 FHR基線變異 輕度的基線變異 不伴反復(fù)性減速的基線變異消失顯著的基線變異 加速 胎兒受刺激后沒(méi)有誘發(fā)出加速周期性或間歇性減速 反復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異 延長(zhǎng)減速超過(guò)2分鐘，但不超過(guò)10分鐘 反復(fù)性晚期減速伴隨著中度的基線變異 可變減速伴有其他特性，如恢復(fù)到基線緩慢，尖峰型，或“雙肩峰”III類III類FHR圖形包括以下條件之一FHR基線變異消失和以下的任意一項(xiàng)：-反復(fù)性晚期減速-反復(fù)性可變減速-心動(dòng)(xn dn)過(guò)緩正弦曲線圖形(txng)縮寫(suxi)：FHR，胎兒心博率Macones GA, Hankins GD

14、, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:6616. 臨床注意事項(xiàng)和建議產(chǎn)時(shí)電子胎兒心率監(jiān)護(hù)有怎樣的效果？分娩期EFM功效的判斷基于其減少并發(fā)癥的能力，如新生兒抽搐、腦癱或產(chǎn)時(shí)胎

15、兒死亡、同時(shí)最大限度地減少非必需的產(chǎn)科干預(yù)，如陰道助產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)分娩。尚無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)以比較EFM與其他任何形式的監(jiān)測(cè)在產(chǎn)程期間的效益（7）。因此，EFM的好處是通過(guò)與間斷性聽(tīng)診比較的報(bào)告來(lái)衡量。一項(xiàng)由對(duì)照模式隨機(jī)臨床試驗(yàn)整合的薈萃分析結(jié)果有以下的結(jié)論（8）：EFM與間斷性聽(tīng)診相比增加了總的剖宮產(chǎn)率（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR，1.66; 95置信區(qū)間CI，1.30-2.13）和因FHR異?；蛩嶂卸净騼烧咴虻钠蕦m產(chǎn)率（RR， 2.37，95CI，1.88-3.00）。EFM的使用增加了胎頭吸引和產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.16，95CI，1.01-1.32）。EFM的使用并沒(méi)有降低圍產(chǎn)兒死亡率（RR

16、0.85，95CI，0.59-1.23）。EFM的使用減少了新生兒抽搐的風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.50，95CI，0.31-0.80）。 EFM的使用并沒(méi)有減少腦癱的風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.74，95CI，0.97-3.11）。有一種不切實(shí)際的期望，那就是用不可靠的FHR圖形預(yù)測(cè)腦癱。不可靠圖形預(yù)測(cè)出生體重2500克或以上的單胎新生兒腦癱的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.14，這意味著具有不可靠FHR圖形1,000多個(gè)胎兒中只有一個(gè)或兩個(gè)將發(fā)生腦癱（9）。EFM預(yù)測(cè)腦癱的假陽(yáng)性率非常高，在99以上。雖然數(shù)量有限，可獲得的數(shù)據(jù)表明使用EFM沒(méi)有減少腦癱的發(fā)生（8）。盡管EFM廣泛應(yīng)用，腦癱的發(fā)生率一直保持穩(wěn)定水平（10）。盡管使

17、用了EFM但腦癱患病率仍然沒(méi)有減少的主要解釋是：70的病例發(fā)生在臨產(chǎn)之前，而只有4的腦病病例可以單純歸咎于產(chǎn)時(shí)的事件（11，12） 。由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)并沒(méi)有顯示出使用EFM比使用間斷性聽(tīng)診有明顯的好處，那么，在沒(méi)有并發(fā)癥的病人，其中任意一個(gè)選擇都是可以接受的。從邏輯上講，堅(jiān)持指南上的胎心率聽(tīng)診頻率可能并不可行。一項(xiàng)前瞻性的研究指出，只有3的病例（13）成功完成間歇性聽(tīng)診的方案。間歇性聽(tīng)診失敗最常見(jiàn)的原因包括頻繁地記錄和對(duì)記錄的要求。間歇性聽(tīng)診可能不適合所有孕婦。大多數(shù)比較EFM與間歇性聽(tīng)診的臨床試驗(yàn)已排除存在高風(fēng)險(xiǎn)不良后果的參與者，而對(duì)這些病例間歇性聽(tīng)診的相對(duì)安全是不確定的。高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦（如懷疑胎兒

18、生長(zhǎng)受限，子癇前期和1型糖尿?。┡R產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)用連續(xù)的FHR監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。尚無(wú)可比較的數(shù)據(jù)表明在不存在危險(xiǎn)(wixin)因素的情況下，間竭性聽(tīng)診應(yīng)該執(zhí)行的最佳頻率是多少。一種方法是，在第一產(chǎn)程的活躍期，評(píng)估和記錄FHR至少每15分鐘一次，在第二產(chǎn)程至少每5分鐘一次（14）。產(chǎn)時(shí)電子胎兒心率監(jiān)護(hù)評(píng)估中觀察者間和觀察者本身的變異(biny)是什么？在解釋FHR曲線存在較高的觀察者間和觀察者本身的變異(biny)。例如，當(dāng)四位產(chǎn)科醫(yī)師檢查50個(gè) 胎心宮縮圖，他們只對(duì)22的病例意見(jiàn)一致（15）。兩個(gè)月后，在對(duì)同樣的50個(gè)曲線圖的第二次審查中，醫(yī)生們給出的解釋有21與他們的第一次評(píng)估不同。在另一項(xiàng)研究中，五名

19、產(chǎn)科醫(yī)生各自地解釋150個(gè)胎心宮縮圖（16），產(chǎn)科醫(yī)師們對(duì)29病例的曲線圖解釋相似，提示觀察者間的可信度較差。當(dāng)曲線是正常的時(shí)候，對(duì)胎心宮縮圖的解釋較為一致（17）。通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先知道新生兒的結(jié)局可能改變審查者對(duì)曲線的印象。給出同樣的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)曲線圖，如果欠佳結(jié)局與良好結(jié)局相對(duì)比，審查者更容易找到胎兒宮內(nèi)缺氧的證據(jù)并對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的處理提出批評(píng)（18）。因此，F(xiàn)HR曲線的重新解釋，特別是當(dāng)新生兒的結(jié)果已知時(shí)，可能并不可靠。 應(yīng)該在什么時(shí)候?qū)O早產(chǎn)的胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)呢？監(jiān)測(cè)極早產(chǎn)胎兒的決定需要產(chǎn)科醫(yī)師，兒科醫(yī)師和病人之間的討論，關(guān)于早產(chǎn)兒存活或嚴(yán)重患病率的可能性（根據(jù)胎齡、胎兒體重的估計(jì)以及其他

20、因素）和分娩方式的相關(guān)問(wèn)題。如果病人因早產(chǎn)胎兒相關(guān)的指征進(jìn)行剖宮產(chǎn)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，而不是間歇性聽(tīng)診。發(fā)生在最早的胎齡時(shí)會(huì)有不同。不可靠的FHR圖形，可能會(huì)發(fā)生在高達(dá)60的早產(chǎn)婦女中，最常見(jiàn)的異常是減速和心動(dòng)過(guò)緩，隨后是心動(dòng)過(guò)速和輕度或缺失的基線變異（19）?？勺儨p速在早產(chǎn)分娩（55-70）中比足月分娩（20-30）更為常見(jiàn)（20）。如果FHR異常是持續(xù)的應(yīng)當(dāng)著手宮內(nèi)復(fù)蘇、各種輔助檢查以確定胎兒健康狀況并且適當(dāng)時(shí)分娩（21）。什么藥物能影響胎心率？ 胎心率圖形可能受到分娩期所給藥物的影響，雖然有時(shí)這種影響會(huì)導(dǎo)致對(duì)產(chǎn)科的干預(yù)，大多數(shù)情況下，這些變化都是短暫的。 使用局部麻醉劑（即利多卡因，布比卡因）

21、的硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦低血壓，暫時(shí)性子宮胎盤功能不全和FHR改變。靜脈麻醉藥也可能會(huì)影響FHR。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較0.25布比卡因的硬膜外麻醉和靜脈注射哌替啶報(bào)道變異減少，與區(qū)域鎮(zhèn)痛相比靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)FHR加速明顯減少（22）。因胎心減速和因“不可靠”FHR曲線而行剖宮產(chǎn)的率，兩組是相似的。一項(xiàng)包含5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)和7個(gè)觀察研究的系統(tǒng)性回顧也指出，產(chǎn)程中接受或未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，因不可靠FHR而行剖宮產(chǎn)的率是相似的（23）?，F(xiàn)已提出對(duì)分娩過(guò)程中腰硬聯(lián)合麻醉的關(guān)注。一項(xiàng)對(duì)1,223名臨產(chǎn)婦女意向性治療的分析，隨機(jī)的給予腰硬聯(lián)合麻醉（10微克鞘內(nèi)舒芬太尼，隨后再次鎮(zhèn)痛要求時(shí)硬膜外給予布比卡

22、因和芬太尼）或靜脈注射哌替啶（50毫克按需給藥，4小時(shí)內(nèi)最多200毫克），顯示隨機(jī)分到腰硬聯(lián)合麻醉組的胎心過(guò)緩比例和因異常胎心而行緊急剖宮產(chǎn)率顯著增高（24）。然而，新生兒的結(jié)局兩組之間沒(méi)有顯著差異。這項(xiàng)研究有一些方法學(xué)問(wèn)題。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了臨產(chǎn)的婦女接受腰硬聯(lián)合麻醉（n = 41）或硬膜外麻醉（n = 46） 的FHR曲線異常的發(fā)生率。在這項(xiàng)研究中，F(xiàn)HR異常更多見(jiàn)于接受腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦（25）。有必要做額外的試驗(yàn)以確定腰硬聯(lián)合技術(shù)潛在的安全性和有效性。 影響胎心率曲線的其他藥物已經(jīng)被研究（見(jiàn)表2）。值得注意的是，多元回歸分析表明，使用硫酸鎂所致的變異性下降不是血清鎂水平而是與早期

23、(zoq)孕齡相關(guān)（26）。這些研究考慮到鎂對(duì)FHR的影響報(bào)告了不同的研究結(jié)果。有些顯示沒(méi)有獨(dú)立的影響，另一些顯示基線或變異的微小變化。不過(guò)，總體而言，將EFM的不良結(jié)果單單歸咎于硫酸鎂的使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。 短暫正弦FHR圖形發(fā)生在75的臨產(chǎn)期間接受布托啡諾的患者，但這與不良結(jié)局無(wú)關(guān)（27）。暴露于可卡因的胎兒，他們即使在產(chǎn)程期間未受刺激的時(shí)候仍有頻繁的宮縮，胎心率圖形的特征并沒(méi)有表現(xiàn)出任何改變（28）。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告通過(guò)計(jì)算機(jī)分析胎心宮縮圖確定，與哌替啶相比，納布啡用于產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛在超過(guò)20分鐘的時(shí)間內(nèi)減少了兩次15秒加速出現(xiàn)的可能性（29）。在產(chǎn)前患者，注射嗎啡不僅(bjn)降低胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，而

24、且減少了加速的次數(shù)（30）。在早產(chǎn)過(guò)程中使用的促進(jìn)胎兒肺成熟的糖皮質(zhì)激素，它對(duì)FHR的影響已被研究（表2）。在雙胞胎（31）和單胎（32，33）中間，使用倍他米松一過(guò)性地FHR變異降低(jingd)，在第四至第七天恢復(fù)到治療前狀態(tài)。使用倍他米松時(shí)也可能出現(xiàn)加速比例的減少，然而，這些變化與產(chǎn)科干預(yù)的增加或不良結(jié)局無(wú)關(guān)（31），其生物學(xué)機(jī)制未知。胎心宮縮圖的計(jì)算機(jī)分析顯示胎心率變異的減少與使用地塞米松是不相關(guān)的（33）。EFM中什么樣的結(jié)果與胎兒正常的酸堿狀態(tài)是一致的？FHR加速的存在一般可確定胎兒無(wú)酸中毒，但是，與FHE變異有關(guān)的臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)卻很少。一項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果表明，中度FHR變異和臍動(dòng)

25、脈血pH值大于7.15緊密相關(guān)（34）。一項(xiàng)研究報(bào)告指出在有晚期減速或可變減速出現(xiàn)時(shí)，如果FHR曲線有正常變異，則97的病例臍動(dòng)脈血pH值高于7.00（35）。在另一項(xiàng)回顧性研究中，大多數(shù)不良新生兒結(jié)局的病例顯示正常的FHR變異（36）；這項(xiàng)研究是有局限性的，因?yàn)樗鼪](méi)有考慮FHR曲線的其他特性，如加速或減速的存在。然而，在大多數(shù)情況下，正常FHR變異提供對(duì)胎兒狀態(tài)和不存在代謝性酸中毒的保證。表2 常用藥物對(duì)胎心率圖形的影響藥物注釋 參考文獻(xiàn) 麻醉劑在等效劑量下，所有麻醉劑（加或不加止吐藥）有類似的影響：變減少和加速的頻率減少75毫克哌替啶=10毫克嗎啡= 0.1毫克芬太尼= 10毫克納布芬1-

26、7布托啡諾短暫的正弦FHR圖形，與哌替啶相比平均心率略有增加8,9可卡因長(zhǎng)變異減少10,11糖皮質(zhì)激素倍他米松引起FHR變異減少與影響胎兒晝夜節(jié)律，大于29孕周時(shí)更明顯，但地塞米松沒(méi)有該作用12-15硫酸鎂短變異顯著減少，無(wú)臨床意義的FHR下降，隨胎齡增加對(duì)加速的抑制增多16,17特布他林FHR基線升高和胎兒心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率增加18,19齊多夫定FHR基線、變異、加速或減速次數(shù)無(wú)差異20縮寫(suxi)：FHR，胎兒心博率參考文獻(xiàn)（省略(shngl)）在處理II類或III類胎心率曲線時(shí)輔助(fzh)檢查能有幫助嗎？ 面對(duì)II類或III類FHR曲線時(shí)，一些輔助檢查有助于確定胎兒健康狀況，從而減少

27、EFM的高假陽(yáng)性率。在輕度變異或變異缺失而且沒(méi)有自發(fā)加速的EFM曲線情況時(shí)，應(yīng)努力誘發(fā)出一個(gè)加速。一個(gè)對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒刺激的11項(xiàng)研究的薈萃分析指出，刺激胎兒有四種技術(shù)可用：1）胎兒頭皮采樣，2）艾利期（Allis）鉗頭皮刺激，3）聲振刺激，和4）手指頭皮刺激（37）。由于聲振刺激和手指頭皮刺激比其他兩種方法傷害小，它們是首選的方法。當(dāng)刺激之后有一個(gè)加速跟隨時(shí)，胎兒的酸中毒就不太可能并產(chǎn)程可以繼續(xù)。當(dāng)III類FHR曲線持續(xù)時(shí)，可以考慮取頭皮血測(cè)定pH值或乳酸值。然而，頭皮血測(cè)pH值的評(píng)估試驗(yàn)已減少（38），甚至在某些三級(jí)醫(yī)院可能都不使用（39）。減少的原因可能是多方面的，包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，在很短的時(shí)間

28、內(nèi)難以獲取和處理足夠的樣本，以及對(duì)可能不經(jīng)常使用的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)行維修和校準(zhǔn)的需要。更重要的是，創(chuàng)傷較小的頭皮刺激提供胎兒可能酸中毒的信息相似于頭皮血pH值所能提供的。在一項(xiàng)研究中，用頭皮血低pH值（研究中定義為小于7.21，因?yàn)樗堑?5百分位）預(yù)測(cè)臍動(dòng)脈血pH值小于7.00的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，分別為36和9（40）。更重要的是，用頭皮血低pH值確定一個(gè)新生兒缺血缺氧性腦病的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為50和3。然而，頭皮血pH值更大的實(shí)用性是它的高陰性預(yù)測(cè)值（97-99）。有一些數(shù)據(jù)表明，胎兒頭皮血乳酸水平比頭皮的pH值有更高的敏感性和特異性（40）。然而，最近的一次大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較了產(chǎn)

29、時(shí)胎兒窘迫的病例中使用頭皮血的pH值測(cè)定和頭皮血乳酸水平測(cè)定，兩組出生時(shí)酸血癥發(fā)生率，Apgar評(píng)分和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院率并無(wú)差異（41）。雖然在美國(guó)頭皮刺激已經(jīng)在很大程度上取代頭皮血的pH值和頭皮血乳酸測(cè)定，如果可行的話，在處理III類曲線時(shí)這些測(cè)試可以提供額外的信息。脈博血氧飽和度測(cè)定沒(méi)有被證明是臨床評(píng)估胎兒狀態(tài)有用的檢驗(yàn)（42-44）。是否有宮內(nèi)復(fù)蘇的方法能用于II類或III類曲線？對(duì)II類或III類FHR曲線需要評(píng)估可能(knng)的原因，初步評(píng)估和治療包括以下內(nèi)容：終止(zhngzh)任何產(chǎn)程促進(jìn)劑宮頸檢查以確定臍帶(qdi)脫垂，迅速的宮頸擴(kuò)張或胎頭下降 改變產(chǎn)婦位置向左或向右

30、側(cè)臥位，減少下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流量監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓取低血壓水平的證據(jù)，尤其是在那些使用區(qū)域麻醉者（如果出現(xiàn)，擴(kuò)容或麻黃素或兩者兼用治療，或者可能需要去甲腎上腺素） 通過(guò)評(píng)估子宮收縮的頻率和持續(xù)時(shí)間來(lái)評(píng)定病人子宮收縮過(guò)頻。不確定或異常圖形情況時(shí)通常給產(chǎn)婦吸氧，這種療法的有效性或安全性尚無(wú)數(shù)據(jù)。FHR圖形對(duì)體位改變或吸氧常常沒(méi)有反應(yīng)，在這種情況下，建議使用宮縮抑制藥來(lái)停止宮縮或許能避免臍帶受壓。集中三個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告比較了在處理可疑的不可靠FHR曲線時(shí)用抑制宮縮藥治療（海索那林，特布他林，或硫酸鎂）與不治療進(jìn)行對(duì)照（45），宮縮抑制治療比不治療更普遍的改善了FHR曲線。但是，圍產(chǎn)兒死亡率、5分鐘低Apgar評(píng)分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的入院率在兩組之間無(wú)顯著差異（可能是因?yàn)樾颖荆?。因此，雖然宮縮抑制治療似乎降低了FHR異常的數(shù)量，但是沒(méi)有