共識：肋骨骨折手術(shù)固定的臨床實踐指引

1、前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有 超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應用率較以往大大提升，但據(jù)國家 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫（NTDB）最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是 由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級 的建議。共識建議手術(shù)適應癥.所有連枷胸患者均應考慮SSRF。（2b級，B級）.多處嚴重（雙皮質(zhì)）移位骨折的患者應考慮SSRF。（4級，C級）.無論影像學骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應考慮采用SSRF。 （5級，D級）.肺挫傷不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對肺挫傷患者進行個性

2、化SSRF 評估。（5級，D級）.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對TBI患者進行 個性化SSRF評估。（5級，D級）幾項評估連枷胸患者預后的研究表明， SSRF 對急性連枷性肋骨骨折人群 有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受 SSRF 治療后有助于減輕疼 痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短 ICU 和住院時間，甚至 降低死亡率。雖然 SSRF 的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI） 。但應針對患者進行個性化 SSRF 評估后再做決定。SSRF手術(shù)時機SSRF應在傷后72小時內(nèi)完成。手術(shù)指南認為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。 隨著時間的推移

3、，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進一步移位，骨折復位就會變得更 困難。不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性 非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可 能會加重脊柱損傷，SSRF通常應該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。術(shù)前規(guī)劃01術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位 和手術(shù)計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的 肋骨骨折程度。胸部平片乂2已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征 和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充

4、分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。02預防感染建議擬行SSRF手術(shù)的患者預防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時長在術(shù)中 適當重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應作為 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風險患者的預防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、 脊柱器械和股骨近端骨折修復等手術(shù)，術(shù)前抗生素預防感染為A級建議。具體 使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實可顯著減少術(shù)后感 染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。預防性抗生素給藥時機：a.預防性抗生素給藥應在切皮后60分鐘內(nèi)進行。 b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當手術(shù)超過藥物 的兩

5、個半衰期時（并應從首次給藥開始計時），應在術(shù)中再次給藥。c.對于青 霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應在切皮前 120 分鐘開始給藥。 03靜脈血栓栓塞預防支持使用低分子肝素（LMWH）來降低創(chuàng)傷患者的VTE風險。a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH （低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預防應在放 置硬膜外導管后延遲24小時。此外，硬膜外導管放置應在最后一次LMWH給藥 后至少10小時進行。b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應在切皮后30分鐘內(nèi)進行LMWH 30毫克皮下注 射的圍術(shù)期VTE預防，并在住院期間每12小時進行一次VTE評估。04選擇手術(shù)肋骨肋骨骨折應該按順序修復（5級，D級）

6、。選擇要修復的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、 骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征（即移位、成角和骨丟失的程度）。當前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（三2.5cm）以牢 固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。a.肋骨1、2、11和12的修復不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額 外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù) ,僅特殊情況下，如明顯移位、血管 受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復這些肋骨 （5級，D級）。b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復（5級，D級）。c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復（5級，D級）。手術(shù)方式01開放切口位置應基于骨折類型。只要有可能，就應

7、盡可能保護肌肉。切口位置選擇的目標是： （1）提供足夠的暴露；（2）最小化肌肉損傷（3）美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部 （腋前線前）、側(cè)部（腋前線和腋后線之間）和后部（腋后線后）。仰臥位的患者，可通過乳房 下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復的。 這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對于手術(shù)臺降低大約8英寸的臺上 的情況下手術(shù)。02經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定沒有足夠的證據(jù)建議 SSRF 采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的 40年里，經(jīng)皮 SSRF 已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展

8、到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代 腹腔鏡器械的衍生物。 SSRF 的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方 法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。03胸腔鏡內(nèi)固定胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼 痛和更快地恢復工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放 式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實現(xiàn)骨折序列的識別、殘留血胸的排 空和局部麻醉導管的放置等目標。與開放式 SSRF 相比，胸腔鏡 SSRF 術(shù) 在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察 3- 10肋 骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié) 構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨

9、折的邊緣。但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無法實現(xiàn)充分的復位和固定。例如，大多數(shù)市場 上可買到的板都是預先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復位和固定工具都不是 專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計的?？傊?，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。固定方式肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定（5級，D級）。所有與結(jié)構(gòu)強度、金屬疲勞、鋼板柔韌 性和螺釘強度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進行的。所有板的輪廓都位于外皮層， 鋼板應放置在肋骨的外皮層。不可吸收板與可吸收板與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強度和可靠性。理論上，可吸收板的 好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐 漸

10、吸收也允許應力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運動和刺激新骨形成。然而， 也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設(shè)計的可吸收假體。胸腔引流沒有足夠的證據(jù)推薦在 SSRF 期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF 時血胸應作為手術(shù)的一部分，通過 SSRF 切口或胸腔鏡術(shù)進行引流。如果在SSRF 時發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應放置胸腔導管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可 無需放置胸腔管。閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風險因素。在許多急性肋骨 骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時被侵犯，或者在骨折復位和固定過程中被侵犯。 在SSRF時通過切口進行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸

11、的發(fā)生率。術(shù)后護理a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板 固定。應盡可能減少麻醉劑。b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。c.活動：應該鼓勵接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。d.胸腔引流管的拔除應基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2 周隨訪，所有患者應在隨訪前復查 CXR。多發(fā)性骨折對于多處骨折（連枷胸）的患者，應盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān) 于哪些骨折和多少骨折應該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸損傷的情況下，習慣上每 根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機的角

12、度來看， 這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的 骨折線可以繼續(xù)移動，導致顯著的位移。肌肉損傷的處理當術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔心將來肺疝出的風險增加時， 應考慮在 SSRF 環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應嘗試主要通過肋周固 定來修復這些缺損。如果缺陷不能進行初步修復，則應使用網(wǎng)片。肋間肌的損傷會導致疼痛和呼吸力學受損。當缺損較大時，有必要進行某 種形式的修復，并預防可能出現(xiàn)肺疝 。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋 骨進行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應使 用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。斷骨缺失大于 10

13、 毫米的裂縫不應僅使用鋼板進行橋接。當肋骨長度缺失超過 10 毫米 時，應考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。解剖復位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小 （ 10 毫米）的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復位來控制。如果以這種方式處理較 大的間隙 既有減小胸廓容 積的風險， 也有固定裝 置上過高的 張力的風險 。大的（ 10 毫米） 間隙不應用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。慢性骨不連的治療a. 傷后3-6 個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應該接受進一步的胸部 CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨 折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少 9個月骨愈合不良， 3個月內(nèi)無影像 學進展。一般， 5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。b.慢性骨不連的手術(shù)適應癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復應