川崎病的診斷和治療課件

1、概 述1病因和發(fā)病機制 2病 理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治 療6診斷與鑒別診斷 5概述 川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。概述 該病于1967年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作醫(yī)生) 用日文首先報道(1974年用英文首次報告了50個病例)，因此國際上稱之為川崎病。Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurat

2、ive cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)概述 自首次報告30余年來世界各地均有報道，目前已是5歲以下幼兒常見的發(fā)熱性疾病之一。由于其最危險病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見的疾病。概述1976年我國首例川崎病報導(dǎo); 發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行;5歲以下占80% ，平均年齡1.5歲; 男:女=1.5:120%發(fā)生冠狀動脈損害（CAL）， 繼發(fā)性心臟病居首位;概述 KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計對象，KD在

3、不同國家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國、中國臺灣地區(qū)和中國香港地區(qū)，中國大陸和歐美國家缺少全國性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報道均顯示KD發(fā)病率呈逐年上升趨勢。概 述1病因和發(fā)病機制 2病 理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治 療6診斷與鑒別診斷 5病因及發(fā)病機制1. 目前并不清楚2. 可能與以下一些因素相關(guān): a. 感染:各種病原體（如細菌、病毒、支原體、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。 b. 免疫激活及細胞因子:介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs) 表達異常等，造成血管

4、壁損傷。 c. 遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因為KD在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13% 。病因及發(fā)病機制目前認為： 本病發(fā)病機理是易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。概 述1病因和發(fā)病機制 2病 理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治 療6診斷與鑒別診斷 5病理基本病理變化：全身性血管炎，累及主動脈及其分支。以冠脈為例： I期：約19天 冠脈壁上的小營養(yǎng)血管炎性細胞侵潤。期：約1225天 冠脈主要分支全層血管炎。 彈力纖維和肌層斷裂；瘤樣擴張、血栓 栓塞。 此期心血管壁病理損傷正值高峰。病理期：約2831天 血管炎癥逐漸消退，但血栓和肉芽形成，內(nèi)膜增厚

5、，可致冠脈阻塞。期：長達數(shù)月數(shù)年。心內(nèi)膜心肌纖維化，阻塞血管可能再通。 概 述1病因和發(fā)病機制 2病 理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治 療6診斷與鑒別診斷 5臨床表現(xiàn)急性起病好發(fā)于嬰幼兒，39 熱程10-14天.至少5天 少數(shù)病人3周或10天 可有體溫退后1-2天復(fù)升,或3次反復(fù).（一）發(fā)熱臨床表現(xiàn) 89-100%患者,急性期發(fā)熱后24-48小時之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。 無水腫及分泌物。 1-2周消退，自限性。（二）眼結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病后24-48小時出現(xiàn) 持續(xù)9-12天 與眼充血時間相近 草莓舌 口唇黏膜及皮膚交界處皸裂（三）口腔黏膜病變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性期：手足末梢

6、出現(xiàn)紅斑，硬腫 恢復(fù)期：指趾端脫屑（四）四肢變化臨床表現(xiàn)急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫臨床表現(xiàn)恢復(fù)期：指趾端脫屑臨床表現(xiàn) 發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn) 多形性紅色皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。 全身性分布，持續(xù)5-7天 卡介苗接種處紅斑硬結(jié)（五）多型性皮疹臨床表現(xiàn)多形性紅色皮疹臨床表現(xiàn)卡介苗接種處紅斑硬結(jié)臨床表現(xiàn) 70%病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)持續(xù)約10天 頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上，多單側(cè)發(fā)生 非化膿性，觸痛不明顯 偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”（六）頸部淋巴結(jié)腫大其它臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng):1/3-1/4急性期 泌尿系統(tǒng):1/

7、3急性期 骨骼肌肉系統(tǒng):1/3急性期及亞急性期 中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%急性期 心血管系統(tǒng)：1/2急性期及亞急性期多器官侵犯其它臨床表現(xiàn) 腹痛、腹瀉，偶有惡心 肝細胞侵犯：10-20% 輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高 膽囊腫痛：10%（一）消化系統(tǒng)其它臨床表現(xiàn) 蛋白尿 非特異性尿道炎 無菌性膿尿（二）泌尿系統(tǒng)其它臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累（三）骨骼肌肉系統(tǒng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)無菌性腦膜炎，主要通過腦脊液診斷其它臨床表現(xiàn) 心肌炎：50（心臟炎不嚴重，不易發(fā)現(xiàn)） 心包炎：30 冠狀動脈瘤：1520 心肌梗死：極為少見（五）心血管系統(tǒng)-決定該病病死率的主要原因?qū)嶒炇覚z查 白細胞增高，以中性為主 ESR

8、& CRP升高 貧血，血小板升高 低鈉血癥 低白蛋白血癥 轉(zhuǎn)氨酶升高（一）血液相關(guān)檢查實驗室檢查 竇性心動過速、非特異性ST-T改變、QRS 低電壓、PR/QT延長、心肌缺血，心律失常（二）心電圖實驗室檢查 常常不具特異性；急性期有一過性心臟擴大 。（發(fā)生率約為20%）（三）X光實驗室檢查（四）CT掃描實驗室檢查（五）動脈造影實驗室檢查 冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強 冠狀動脈擴張 冠狀動脈瘤（六）二維超聲心動圖彩色多普勒實驗室檢查冠脈管壁回聲增強及擴張實驗室檢查冠狀動脈瘤概 述1病因和發(fā)病機制 2病 理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治 療6診斷與鑒別診斷 5診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱5天以上 結(jié)膜充血 口腔黏膜變化

9、四肢變化 多形性皮疹 頸部淋巴結(jié)腫大（日本2002年修訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)） 注：6個主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的5條即可確診;或具四個主癥狀但超聲心動圖或心血管造影顯示冠狀動脈病變者也可診斷KD診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需除外類似表現(xiàn)的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細菌性淋巴結(jié)炎；藥物過敏反應(yīng)；StevensJonhson綜合征；幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體病；汞過敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)。不完全川崎病的診斷 該類患兒的臨床特征少于典型KD患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用“不完全(incompl

10、ete)” KD比“不典型(atypical)”KD更為確切。 Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對更不好。不完全川崎病的診斷患兒具有發(fā)熱5 d，但是在其他5項臨床特征中僅具有2項或3項，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。 不完全KD的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75 ，結(jié)膜變化75，四肢末端改變70 ，口唇變化65 ，皮疹50 ，頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35

11、。因此不完全KD中，以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見。不完全川崎病的診斷發(fā)熱5天以上，另有2-3條主征評價患者臨床特征符合KD不符合KDKD可能性小繼續(xù)發(fā)熱評價實驗室檢查結(jié)果CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hrCRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr逐日隨訪繼續(xù)發(fā)熱2天發(fā)熱消退未出現(xiàn)蛻皮典型蛻皮不必隨訪超聲檢查實驗室輔助指標(biāo)符合3條實驗室輔助指標(biāo)符合 3條超聲檢查IVIG治療并做超聲超聲（）超聲（）IVIG治療持續(xù)發(fā)熱發(fā)熱消退重復(fù)超聲請專家會診KD可能性小概 述1病因和發(fā)病機制 2病 理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治 療6診斷與鑒別診斷 5川崎病的治療大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG） 12g/kg, 812hr 注完，發(fā)病10天內(nèi)使用 腸溶阿司匹林 3050mg/（kgd）, 熱退后3天漸減為 35mg/（kgd），持續(xù) 68周 冠狀動脈損害者應(yīng)延長治療糖皮質(zhì)激素不宜單獨使用，對IVIG無效者可考慮加用川崎病的治療抗血小板聚集 雙嘧噠莫（潘生丁