感染性心內(nèi)膜炎治療護(hù)理PPT課件

1、感染性心內(nèi)膜炎治療護(hù)理此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開(kāi)始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問(wèn)可以隨時(shí)打斷我！三尖瓣肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣二尖瓣目 錄概述 （定義、分類(lèi)）臨床表現(xiàn)治療護(hù)理 一 、概 述定義感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。草綠色鏈球菌、金葡菌 肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、衣原體鏈球菌葡萄球菌UCG表現(xiàn)例數(shù)百分比（）器質(zhì)性心臟病2683.87%先天性心臟病1238.71%風(fēng)濕性心臟瓣膜病722.58%

2、老年退行性心瓣膜病39.68%人工瓣膜置換術(shù)后39.68%二尖瓣脫垂13.23%無(wú)器質(zhì)性心臟病516.13%總例數(shù)31IE 患者心臟基礎(chǔ)病變 一 、概 述分類(lèi) 傳統(tǒng)分類(lèi) (依據(jù)病情和病程)分類(lèi)急性感染性心內(nèi)膜炎 （AIE）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 （SIE）病原體金葡菌、毒力強(qiáng)鏈球菌、毒力低病情病情重病情較輕全身中毒癥狀有較少病程短，未經(jīng)治療數(shù)天或數(shù)周死亡較長(zhǎng)自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）。也有依據(jù)感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。 傳統(tǒng)分類(lèi) (依據(jù)瓣膜類(lèi)型)感染性心內(nèi)膜炎的分類(lèi)2009版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄

3、了沿用多年的急性、亞急性分類(lèi)方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類(lèi)。感染性心內(nèi)膜炎的分類(lèi)（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后1年發(fā)生稱(chēng)為早期PVE，術(shù)后1年發(fā)生稱(chēng)為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線(xiàn)上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。 IE被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為2025，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10。發(fā)病機(jī)制1、高壓腔 低壓腔 血管內(nèi)膜損傷 內(nèi)層膠原暴露 Plt、RBC、WBC等聚集2、

4、菌血癥 病原體與損傷部位形成贅生物 菌血癥3、增大破裂或脫落 栓 塞 病 理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見(jiàn)，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周?chē)芩ㄈ?。病原體血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。流行病學(xué)變化特點(diǎn)平均年齡增大；風(fēng)濕性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無(wú)器質(zhì)性心臟病患者明顯增多；醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見(jiàn)；超聲檢出贅生物明顯提高；因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。IE致病菌變化特點(diǎn)草綠色鏈球菌感染減少

5、，而金黃色葡萄球菌感染增加。隨著靜脈藥癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經(jīng)取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌；隨著經(jīng)皮、血管內(nèi)、胃腸道、泌尿生殖道的手術(shù)操作明顯增多，以及需長(zhǎng)期透析的慢性腎衰病人的增多都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高院內(nèi)感染所致的IE與社區(qū)獲得性IE的致病菌明顯不同：社區(qū)獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主。二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見(jiàn)于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變。 皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)： 皮膚淤點(diǎn) Osl

6、er小結(jié) Janeway斑 Roth斑 甲下線(xiàn)狀出血 脾大：30%患者，與病程有關(guān) 貧血：為輕、中度瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線(xiàn)狀出血splinter hemorrhageRoth斑: 視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞升高尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型血沉：常加快免疫學(xué)檢查血培養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥 心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見(jiàn)于任何器官組織；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見(jiàn))；神經(jīng)系統(tǒng)：

7、約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫；診 斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無(wú)明確發(fā)熱病史。改良Duke 標(biāo)準(zhǔn) 超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1、血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌）.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔12小時(shí)的血培養(yǎng)陽(yáng)性、所有3次血培養(yǎng)均為陽(yáng)性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。） .伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽(yáng)性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴

8、度1：8002、心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)）。.新發(fā)瓣膜反流改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；2.發(fā)熱：體溫38 ；3.血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；4.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等；5.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不滿(mǎn)足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 贅生物培養(yǎng)或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)微生物，贅生物導(dǎo)致栓塞或心內(nèi)膿腫 病理?yè)p害

9、證據(jù)，即活動(dòng)性心內(nèi)膜炎組織學(xué)檢查證實(shí)有贅生物或心內(nèi)膿腫 改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE的臨床標(biāo)準(zhǔn)： 符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能的IE ： 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)排除IE ： 雖有IE臨床表現(xiàn)，但有其他確定診斷 抗生素治療4天時(shí)IE臨床表現(xiàn)緩解 抗生素治療4天，行手術(shù)治療或活檢未發(fā)現(xiàn)IE的病理學(xué)證據(jù) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn) 血培養(yǎng)陰性的IE，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷。BCNE - Blood-culuture-negative endocarditis1.血培養(yǎng)前已應(yīng)用抗生素；2.生長(zhǎng)緩慢

10、的苛養(yǎng)菌如厭氧菌、HACEK族、布氏桿菌屬感染；3.專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)致病微生物如立克次體、衣原體或病毒感染；4.霉菌感染；5.IE病程3個(gè)月以上方采血進(jìn)行血培養(yǎng)；6.亞急性右心IE; 7.IE病程中并發(fā)尿毒癥；8.室間隔缺損、心梗后血栓形成或起搏器相關(guān)性感染導(dǎo)致的心室壁IE；9.其他疾患被誤診為IE.UCG在診斷IE中的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）兩種，對(duì)于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價(jià)值。TTE診斷IE的敏感性為40%63%，TEE為90%100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準(zhǔn)確測(cè)量贅生物的大小。三、治療藥物治療手術(shù)治療三、治

11、療藥物治療-首選殺菌抗菌素1.抗生素選擇： 以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果為依據(jù) 經(jīng)驗(yàn)給藥：選用青霉索、氨芐西林、頭孢 曲松或萬(wàn)古霉素，并常合用1種氨基糖甙類(lèi)抗生素。2.高血藥濃度：抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上三、治療3.靜脈給藥4.長(zhǎng)療程：一般為46 周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性,有并發(fā)癥者療程可延長(zhǎng)至8周以上5.聯(lián)合用藥6.早期治療凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的PVE三聯(lián)療法： 萬(wàn)古霉素、利福平、慶大霉素（前2周） 至少6周治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素46周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺(jué)癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)，首次發(fā)病后6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)

12、證實(shí)）引起IE再次發(fā)作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。手術(shù)治療【手術(shù)目的】旨在通過(guò)切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進(jìn)行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞?！臼中g(shù)適應(yīng)證】 心衰、感染不能控制、再發(fā)栓塞。四、護(hù)理1.高熱護(hù)理： 飲食 休息 皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)體溫變化四、護(hù)理2.血培養(yǎng) 采血時(shí)間：應(yīng)用抗生素之前 采血量：需氧菌和厭氧菌各一瓶，每瓶10ml 采血次數(shù)：未治療的SBE 1次/h 共3次 ；治療后的患者，停藥2-7天后采血 嚴(yán)格無(wú)菌操作 四、護(hù)理3.注意觀察抗生素不良反應(yīng)，保護(hù)血管 青霉素：現(xiàn)用現(xiàn)配；因用量大，注意有無(wú)驚

13、厥、肌肉痙攣、皮疹等不良反應(yīng)；青霉素鈉鹽或鉀鹽對(duì)患者心功能和電解質(zhì)的影響 頭孢菌素或萬(wàn)古霉素：腎毒性四、護(hù)理4.并發(fā)癥觀察 a. 栓塞：肺栓塞胸痛、呼吸困難、咯血腎栓塞腰痛、血尿、蛋白尿腦栓塞偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、肌力改變外周動(dòng)脈栓塞肢體劇痛、皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)消失四、護(hù)理4.并發(fā)癥觀察 b. 心衰：胸悶、氣喘、咳嗽 c. 心肌炎：心律失常IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)（1）認(rèn)為無(wú)瓣膜病者發(fā)生IE罕見(jiàn)。（2）認(rèn)為老年患者少見(jiàn)。然而，近年來(lái)，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管等機(jī)會(huì)增多，IE發(fā)病年齡中位數(shù)已由過(guò)去的3040歲增至4069歲。IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)（3）認(rèn)為IE必有發(fā)熱。事實(shí)上當(dāng)患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長(zhǎng)期接受抗生素治療或細(xì)菌毒力較低時(shí)則患者未必發(fā)熱。IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)（4）在有創(chuàng)操作中通過(guò)預(yù)防性使用抗生素來(lái)預(yù)防IE 。 但預(yù)防性使用抗生素策略的有效性從未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，因此不