完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的研究(7[1]25)

1、貫徹(gunch)社會保險法 完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度 醫(yī)療保險(y lio bo xin)處無錫市勞動和社會保障局共二十三頁基本醫(yī)療保險概念與發(fā)展目前我市城鄉(xiāng)(chn xin)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題“十二五”期間我市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障建設(shè)的目標(biāo)和主要措施 主要(zhyo)內(nèi)容2Here comes your footer共二十三頁一、基本(jbn)醫(yī)療保險概念與發(fā)展 （一）概念： 基本醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險待遇主要(zhyo)由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。 3Here comes y

2、our footer共二十三頁 （二）發(fā)展： 1、五十年代初，在城鎮(zhèn)建立了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度（統(tǒng)稱職工醫(yī)療保險）。在農(nóng)村建立了合作醫(yī)療。 職工醫(yī)療保險實施四十多年，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場(shchng)經(jīng)濟體制的確立和國和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(shchng)經(jīng)濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。 4Here comes your footer共二十三頁 2、1994至1997年，對職工醫(yī)療保險制度進行了改革試點和擴大試點。 試點城市：率先在江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江市進行試點（稱之為二江模式(msh)）。其后，1996年試

3、點擴大到全國40多個城市。我市被列為擴大試點城市之一，1997年起試行。 5Here comes your footer共二十三頁 主要內(nèi)容：建立了醫(yī)療保險基金的籌措機制、個人醫(yī)療費用的分擔(dān)機制，醫(yī)療待遇實行“三段式”保障。 主要問題：這種“二江” 、“三段式”模式由于在政策上缺乏對道德風(fēng)險的制約和防范，在管理上難以對費用進行行之有效的監(jiān)控(jin kn)，加上參保人數(shù)少、基金征繳率低使之統(tǒng)籌共濟能力差等情況，在實施中，出現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金入不付出，并在一定程度上擠占個人醫(yī)療帳戶資金的現(xiàn)象。 6Here comes your footer共二十三頁 3、1998年12月起，按國發(fā)199844號文件

4、規(guī)定，在全國范圍(fnwi)內(nèi)全面推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革工作。我市從2000年起，按文件規(guī)定進行了政策調(diào)整并軌。 主要特點：管理體制上，實行政事分開 醫(yī)療待遇上，由“三段式”改為“板塊式” 醫(yī)保服務(wù)上，實行“三定點”、“三目錄”管理。7Here comes your footer共二十三頁 4、2003年起，按國辦發(fā)20033號文件，全國在農(nóng)村實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（“新農(nóng)合”）。我市江陰2001年在全國率先(shuixin)進行試點，其他地區(qū)分別在2004年前全面實行。8Here comes your footer共二十三頁 5、2007年起，對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，按國發(fā)200720號文

5、件，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（“城鎮(zhèn)居?！保?。我市被列為全國試點城市之一，同年試行。并在2011年在市區(qū)將“新農(nóng)合”和“城鎮(zhèn)居?！焙喜榫用?jmn)醫(yī)療保險，實行醫(yī)?！傲y(tǒng)一”，即，統(tǒng)一參保對象，統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一醫(yī)保待遇，統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一信息平臺。 9Here comes your footer共二十三頁 6、2011年7月起，實施社會保險法社會保險法出臺后，對現(xiàn)行政策需要調(diào)整和完善的內(nèi)容： （1）醫(yī)療保險繳費年限 （2）個人賬戶設(shè)置和管理 （3）急診、搶救管理辦法(bnf) （4）醫(yī)療費用直接結(jié)算 （5）異地就醫(yī)費用結(jié)算 （6）基金支付范圍 （7）失業(yè)人員參保問題 （

6、8）提高統(tǒng)籌層次 （9）參保人員異地關(guān)系接續(xù)10Here comes your footer共二十三頁二、目前我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的現(xiàn)狀(xinzhung)和存在的問題 （一）現(xiàn)狀： 1、建立了“三縱”醫(yī)保制度，醫(yī)療保險覆蓋所有人群(rnqn)。 “三縱”制度即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（總參保人數(shù)244.83萬人,其中市區(qū)155.37萬人）、居民基本醫(yī)療保險（總參保人數(shù)101.58萬人，其中市區(qū)91.6萬人）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（全市總參合人數(shù)110.94萬人）。到目前為止覆蓋人數(shù)達到了457.65萬人，占戶籍人口466.56 萬人的98.1%，比“十五”末增加22.8%。 11Here

7、comes your footer共二十三頁 2、確立了“三橫”醫(yī)保層次(cngc)，保障參保人員的醫(yī)療待遇。 “三橫”即：基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度。職工醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療個人負擔(dān)比例從由“十五”期末的45下降至目前的21%。居民醫(yī)保從原“十五”期末無醫(yī)療保障到目前住院醫(yī)療基金支付52.8%；新農(nóng)合從原“十五”期末住院基金支付22%到目前的44.3%。 12Here comes your footer共二十三頁 3、實行“三、二、一”的醫(yī)保管理，加強和提升醫(yī)療保險服務(wù)管理水平。 “三”是指三個目錄（藥品2847、比“十五”增加20，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施5500、

8、比“十五”增加30）；“二”二定點(dn din)管理（市區(qū)定點(dn din)醫(yī)療機構(gòu)569家、定點藥店318家）；“一”一個結(jié)算辦法。 13Here comes your footer共二十三頁 （二）存在問題： 1、參保人員醫(yī)療需求、醫(yī)療機構(gòu)追求醫(yī)療收入和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的無限性，與醫(yī)療保險資金籌集的有限性，特別是隨著老齡化進程的加快，醫(yī)保供求之間的矛盾(modn)更加突出。 14Here comes your footer共二十三頁 2、制度間和地區(qū)間的待遇水平差異較大。 制度間：職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險間差距，職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用(fi yong)個人負擔(dān)21%，居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用個

9、人負擔(dān)46.87%。 地區(qū)間：職工醫(yī)保市區(qū)住院醫(yī)療費用個人負擔(dān)21%；江陰22%；宜興37% 。醫(yī)療救助尚未涵蓋所有參保人員 。15Here comes your footer共二十三頁 6、基金支付結(jié)構(gòu)不合理。 2010年市區(qū)(shq)職工醫(yī)保（包括補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、）基金（含個人帳戶）支付門診和住院的比例是45.5：54.5，與衛(wèi)生部門統(tǒng)計的正常水平是53：47有一定差距。居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金支付比例的差距更大，達到20：80。 16Here comes your footer共二十三頁 7、可持續(xù)發(fā)展(fzhn)有待提高。（1）統(tǒng)籌層次不高；（2）醫(yī)療費用控制機制尚需進一步完

10、善，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督作用尚待進一步發(fā)揮。（3）政策的“碎片化”程度較高。如職工醫(yī)療保險對于門診醫(yī)療費用的補助，有公務(wù)員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險的“十二種慢性病”補助、補充醫(yī)療保險“個人賬戶返補”和統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌四種渠道。政策交叉重復(fù)、繁瑣難懂。（4）服務(wù)經(jīng)辦能力還不適應(yīng)事業(yè)發(fā)展主要是經(jīng)費、人員和信息化管理問題。17Here comes your footer共二十三頁三、“十二五”期間我市城鄉(xiāng)(chn xin)醫(yī)療保障建設(shè)的目標(biāo)和主要措施 （一）加強(jiqing)醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立起體系完整、制度健全、水平適度的醫(yī)療保障制度。 措施：首先，建立城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)

11、居民享有同等的醫(yī)療待遇。特別是要提高農(nóng)村居民的醫(yī)療待遇。其次，在各制度內(nèi)將“碎片化”的政策進行整合。在此基礎(chǔ)上將職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策進行整合，形成完整的醫(yī)療保障政策體系。18Here comes your footer共二十三頁 （二）擴大覆蓋面。基本醫(yī)療保障制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險參保率均要提高到99以上。 措施：進一步調(diào)查摸底，摸清底數(shù)，加大對尚未參保的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、大學(xué)生(5萬人)和非從業(yè)人員的參保力度，落實政策，提高參保率。同時按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立各類人員長期參保的機制(jzh)，減少有病參保、無病退保的道德風(fēng)險。19

12、Here comes your footer共二十三頁 （三）提高并均勻醫(yī)療保障待遇水平。 措施：一是提高最高支付限額（居民基本醫(yī)療保險最高支付限額提高到居民可支配收入的6倍以上（17萬人），職工醫(yī)療保險取消(qxio)最高支付限額）。二是提高居民醫(yī)療保險基金支付比例，居民醫(yī)保制度范圍內(nèi)的醫(yī)療費用基金支付比例達到60%以上。逐步縮小制度間差距。職工醫(yī)保不再提高基金支付比例，但要解決重病大病人員的個人負擔(dān)問題。三是拓寬保障范圍。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴大到100%的統(tǒng)籌地區(qū)。職工醫(yī)保繼續(xù)擴大門診統(tǒng)籌探索范圍和內(nèi)容。四是加大醫(yī)療救助力度，將所有參保人員納入醫(yī)療救助范圍。 20Here comes you

13、r footer共二十三頁 （四）加強醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率。 措施：一是提高基金統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)(shxin)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險大市范圍的統(tǒng)籌，建立市級醫(yī)療保險基金風(fēng)險調(diào)劑金制度。二是加強醫(yī)療服務(wù)管理，推行定點機構(gòu)分級管理制度。三是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等支付方式，選擇部分臨床路徑明確的病種試行按病種付費。21Here comes your footer共二十三頁謝 謝！二一一年七月(q yu)22Here comes your footer共二十三頁內(nèi)容摘要貫徹社會保險法 完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。職工醫(yī)療保險實施四十多年，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。2、1994至1997年，對職工醫(yī)療保險制度進行了改革試點和擴大試