定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理課件(共9頁)

1、定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理課件第一節(jié)定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)1、醫(yī)保辦： HYPERLINK /yiliaobaoxian/ t _blank 醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院(yyun)醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達(dá)醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。2、分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。3、主要領(lǐng)導(dǎo)：指導(dǎo)全面工作，在人、財、物上給予支持和幫助。第二節(jié)就醫(yī)1、參保人員就醫(yī)時，要主動出示社?？?，接診醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫病歷

2、手冊，同時進(jìn)行醫(yī)療處置。2、醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。為參保人員使用藥品時要嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。3、定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個目錄(ml)”外的藥品(yopn)或診療項目時，應(yīng)事先征得參保人員同意。4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴(yán)禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)?；?，并及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。 5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生地點(diǎn)、初診醫(yī)院等

3、信息，并經(jīng)患者簽字確認(rèn)后送院醫(yī)保辦審核，以確認(rèn)是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。 6、市級統(tǒng)籌后，參保人員持本人社?？ㄔ诹彩腥蟹秶鷥?nèi)，任一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點(diǎn)藥房直接刷卡購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如遇計算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致參保人員無法劃卡記帳時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費(fèi)用待系統(tǒng)恢復(fù)后再按規(guī)定辦理補(bǔ)記手續(xù)，任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫參保人員用現(xiàn)金支付。市內(nèi)就醫(yī) 1、參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。 2、參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。符合基本

4、醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療和藥品費(fèi)用，可直接從個人帳戶中核減。個人帳戶不夠核減及未建個人帳戶的參保人員用現(xiàn)金支付。3、參保人員因病確需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社保卡，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員住院時應(yīng)服從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。4、參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費(fèi)用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費(fèi)用直接從押金中扣減。5、參保人員出院時，應(yīng)對住院期間的消費(fèi)情況進(jìn)行確認(rèn)，并在住院費(fèi)用清單上簽字，將住院費(fèi)用的自付部分結(jié)清后即可出院。參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制

5、在3日（慢性病7日）量。 轉(zhuǎn)外就醫(yī) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診所在醫(yī)院審批參保地醫(yī)保中心批準(zhǔn)備案辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指： （一）參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的； （二）參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間，因病情嚴(yán)重而本院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的。 2、符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保

6、辦審核和分管院長簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。 3、參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。外地(wid)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并向社會公布。 4、轉(zhuǎn)出醫(yī)院(yyun)要嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。 5、轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，其個人費(fèi)用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其個人費(fèi)用分段自付比例比市內(nèi)同級醫(yī)院住院增加10個百分點(diǎn)。 特殊檢查與特殊治療 參保人員住院期間做特殊治療、造影術(shù)等及使用特殊材料時由所在醫(yī)院審批參保地醫(yī)保中心審批記帳結(jié)算。參保人

7、員住院期間做特殊檢查（CT、MR、彩色心臟彩超）時由所在醫(yī)院審批記帳結(jié)算。參保人員在門診做限定的特檢特療時由所在醫(yī)院審批持醫(yī)保專用單據(jù)，檢查報告單參保地醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。1、特殊檢查和特殊治療是指按國家醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的，基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目。 2、參保人員因病情需要進(jìn)行特殊檢查的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申報表（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)；因病情需要進(jìn)行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。 遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補(bǔ)

8、辦手續(xù)。 3、參保人員住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，先由個人負(fù)擔(dān)10%，其余費(fèi)用并入住院費(fèi)總額，由統(tǒng)籌基金和參保人員個人按“分段計算、累加支付”的辦法解決。 4、參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊檢查，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費(fèi)用在最高支付限額以內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)70%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30%。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊檢查項目限定如下： （一）心臟彩超 （二）活動平板心電圖 （三）動態(tài)心電圖 （四）CT和ECT （五）核磁共振 （六）經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查 （七）多聚酶反應(yīng)(fnyng)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測） 5、參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊治療，經(jīng)履行報批手續(xù)

9、(shux)后，其費(fèi)用在最高支付限額以內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)80%。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊治療項目限定如下： （一）腹膜(fm)透析 （二）體外震波碎石 （三）高壓氧艙治療 （四）門診放療 （五）血液透析 6、參保人員需在門診進(jìn)行的特殊檢查和治療費(fèi)用先由個人墊付，待檢查、治療結(jié)束后憑“申報表”、報告單復(fù)印件、醫(yī)保專用發(fā)票及職工醫(yī)療保險證歷等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 7、參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內(nèi)置放材料，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人在“申報表”上簽署意見，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)

10、后方可安裝使用。其費(fèi)用分擔(dān)比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 8、安裝使用人工器官、體內(nèi)置放材料等價格昂貴的一次性醫(yī)用材料的,其種類、價格、統(tǒng)籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會公布。因病情需要進(jìn)行組織器官移植時，組織器官源的費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付。慢性病門診就醫(yī) 1、慢性病是指允許進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的部分慢性病病種。慢性病病種的準(zhǔn)入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會公布。2、慢性病門診實行“四定管理”即：定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項目，定費(fèi)用限額。原選擇定點(diǎn)零售藥店的慢性病患

11、者，待縣級公立醫(yī)院改革后，將取消在零售藥店購藥。3、參保人員患有勞動保障行政部門公布的慢性病病種之一的，均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出慢性病門診治療申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T，按照相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，堅持公平、公正的原則，確定申請人的慢性病門診治療費(fèi)用是否符合統(tǒng)籌基金支付條件。 4、申請慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申請表，到二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請表并簽字、蓋章，確認(rèn)申請人身份及檢查結(jié)果。 4、慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。惡性腫瘤及

12、器官移植術(shù)后患者可隨時申報。5、通過鑒定的參保人員，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立檔案，領(lǐng)取六安市職工醫(yī)療保險慢性病就診證歷，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自通過慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療補(bǔ)助待遇。 6、慢性病患者用藥僅限于基本醫(yī)療保險用藥范圍以內(nèi)的，維持其病情不再惡化的常用藥。7、慢性病患者(hunzh)購藥時須持專用證歷、社?？?，到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡購藥，在非慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的就診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開具與慢性病患者門診治療(zhlio)無關(guān)的檢查、治療項目，每次處方用量應(yīng)根據(jù)慢性病病種的不同確定，最多不超過一個月，并詳細(xì)記錄每次就醫(yī)情況。

13、8、慢性病患者在門診治療時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍(fnwi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔(dān)。慢性病患者自領(lǐng)取慢性病就診證歷之日起，享受相關(guān)待遇。 第三節(jié)醫(yī)療保險待遇1、住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。 2、基本醫(yī)療保險年度最高支付限額?；踞t(yī)療保險年度最高支付限額為7萬元。3、住院個人自付比例。一個年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)

14、準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%；退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進(jìn)口20%。住院時發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個人負(fù)擔(dān)10%，余費(fèi)用并入住院總額結(jié)算。人工器官及體內(nèi)置放材料，使用國產(chǎn)的先由個人負(fù)擔(dān)10%，余費(fèi)用并入住院總額結(jié)算；使用進(jìn)口的先由個人負(fù)擔(dān)30%，余費(fèi)用并入住院總額結(jié)算。4、轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個人費(fèi)用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用比例一致；

15、在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個人費(fèi)用自付比例增加10個百分點(diǎn)。 5、慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。一個年度內(nèi)，慢性病患者門診治療時，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在年費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由個人先自付500元，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例為85%。參加公務(wù)員醫(yī)療保險的，患慢性病進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例96%。6、醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)。年度醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。在一個年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支

16、付95%。不列入醫(yī)療保險支付范圍的1、應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、境外就醫(yī)的；5、自傷自殘（非精神?。⑿锞?、違法犯罪等。第四節(jié) 違規(guī)(wi u)處理安徽省勞動和社會保障(sh hu bo zhn)廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見勞社200658號 各市、縣（區(qū)）勞動(lodng)保障局、衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局：為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高 HYPERLINK /yiliao/yiliaozhishi/ylbx/ t _b

17、lank 醫(yī)療保險基金的 HYPERLINK /info/wuquanfa/suoyouquan/sy/ t _blank 使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范 HYPERLINK /yiliao/yiliaozhishi/yiliaojigou/ddyljg/ t _blank 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工 HYPERLINK /info/baozhangfa/ylbx/jbyl/ t _blank 基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為1.設(shè)立 HYPERLINK /info/baozh

18、angfa/ylbx/yb/ t _blank 醫(yī)保專用窗口，接診醫(yī)護(hù)人員必須對就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。2.按照國家衛(wèi)生部制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格 HYPERLINK /info/zhixing/ t _blank 執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。3.對常用藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項目、價格等進(jìn)行公示，并及時調(diào)整公示內(nèi)容。4.為參保人員提供診療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實行“費(fèi)用清單”制度。5.診治過程中，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施

19、治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保險服務(wù)時出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)1.違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為。2.違反衛(wèi)生部門制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。3.違反衛(wèi)生部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，將可在門診治療，或門診觀察(gunch)治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。4.掛參保人員姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書(wnsh)的虛假住院行為。5.患者或醫(yī)患串通，冒用參保人員(rnyun)身份住院治療的冒名住院行為。6.采用 HYPERLINK /info/xiaofeiquanyi/

20、xjxc/ t _blank 虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。7.違反“三首”負(fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。8.違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。9.違反規(guī)定，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為。10.違反物價規(guī)定，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的行為。11. HYPERLINK /laodongfa/laodonghetongfa/qita/ t _blank 其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。三、對違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法醫(yī)療保險經(jīng)

21、辦機(jī)構(gòu)對違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)提出書面復(fù)核申請，由勞動保障行政部門根據(jù)再次核實的情況和專家的意見進(jìn)行認(rèn)定。1.同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院 HYPERLINK /yiliao/yiliaozhishi/bingli/ t _blank 病歷資料，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。2.發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無合理原因的，作出掛床住院的認(rèn)定。3.對收治住院，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過

22、認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。4.在對住院參保人員日常巡查時，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。5.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或通過舉報線索追查(zhuch)核實后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認(rèn)定。6.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或?qū)εe報投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織(zzh)專家會審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。7.通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(shng bo)的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認(rèn)定。8.通過 HYPERLINK /yiliao/yiliaozhishi/yiliaojigo

23、u/ddyljg/ t _blank 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱 HYPERLINK /yiliao/yiliaozhishi/bingli/ t _blank 病歷資料和日收費(fèi)清單，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的認(rèn)定。四、對違規(guī)行為的處理對發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時予以處理，并列入年度考核。1.對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。對推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對象，通報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單

24、位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相應(yīng) HYPERLINK /yiliao/yiliaozhishi/ywry/ t _blank 醫(yī)務(wù)人員做出批評 HYPERLINK /edu t _blank 教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費(fèi)項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。2.對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費(fèi)用外，并處2-3倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。3.對多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，黃牌 HYPERLINK /info/xingzheng/zhianchufafa/zaglcfzl/jinggao/ t _blank 警告，限期3?6個月整改，并予以公布。4.對發(fā)生(fshng)違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不