護理文書書寫規(guī)范--PPT課件

1、護理文書書寫規(guī)范 護理文書書寫規(guī)范 護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等?；疽?、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2、護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙

2、線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。手術清點記錄危重患者記錄醫(yī)囑單體溫單護士需要填寫或書寫的護理文書護理日夜交接班報告體溫單 （一）體溫單的書寫要求 1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。 3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始 計數(shù)，直至出院。 4、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或

3、分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內4042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”， 將第1次手術日數(shù)作為分母，第2次手術日數(shù)作為分子填寫，依此類推。 5、注意事項：在體溫單4042橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。（一）體溫曲線繪制 1、體溫用藍色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。 2、藥物或物理降溫后測量

4、的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。 3、體溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制 1、脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制 1、呼吸以黑點“”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應當

5、在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。3、使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求 1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。 3、大便以次數(shù)為單位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0E表示，灌腸后排便1次以

6、1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1 表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，

7、病情危重或臥床的患者，在體重欄內填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。 3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)

8、囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。 5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內。如結果為陽性需用紅色墨水筆填寫“”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。病重（病危）患者護理記錄 病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據(jù)相應?？谱o理特點書寫。病重（病危）患者護理記錄

9、1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 2、首頁首次記錄日期欄內要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。 3、在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數(shù)字。 4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚

10、、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病

11、情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據(jù)實補記。9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。四、手術護理記錄單 手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。空格處可以填寫其它手術物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。 1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別 、年齡、住院號、體重、手術間號、 手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術開始時間 、手術結束時間 、患者出

12、手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術器械物品滅菌是否達標。2、手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。4、術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。5、術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。（1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數(shù)目相符；手術中追加的器械

13、、敷料應及時準確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內的清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“”表示。數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內。（4）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術進展、術中護理及該臺手術所用器械、敷料清點等，并如實記錄。6、術后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術室護士、病房護士分別簽名。手術護理記錄單共兩頁，第1頁印刷

14、字體使用黑色，第2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。醫(yī)囑的處理要求 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。 2.長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 3.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?/p>

15、下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。病程記錄中的手術清點記錄 1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。 2.眉欄內容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。 3.物品的清點要求與記錄 （1）手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。 （2）手術中追加的器械、敷料應及時記錄。 （3）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 （4）手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無

16、誤，告知醫(yī)師。 （5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。 5.術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應有的準備工作。護理日夜交接班報告(外加) 1白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2眉欄項目：包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

17、3書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查、外出請假及其他有特殊情況的患者。 4書寫內容（1）出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。（2）入科患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。（3）病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。（4）手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。（5）病情變化的患者：記錄本

18、班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。（6）次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。（7）特殊治療的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。（8）特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。（9）外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內容等。（10）其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 5護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。護理文書使用中存在的問題 一、表格的設計 1、缺乏實用性，重點不突出 2、不符合規(guī)范要求 如：危重患者護理記錄單太繁瑣 危重患者使用“一般患者護理記錄單” 醫(yī)囑單：轉抄時間，核對者 二、簽名 1、簽名不能辨認 2、不簽名，突出表現(xiàn)在臨時醫(yī)囑單的輔助檢查上