當前中國社區(qū)健康教育的政策執(zhí)行過程

1、當前中國社區(qū)安康教育的政策執(zhí)行過程-基于史密斯模型的分析2012年12月20日10:12來源：大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版2012年04期鄧大松徐芳字號打印糾錯分享推薦瀏覽量110【容提要】社區(qū)安康教育是安康促進的重要方法，也是緩解看病難看病貴的有效途徑，運用史密斯政策執(zhí)行過程模型對當前中國社區(qū)安康教育的執(zhí)行狀況進展分析，其結(jié)論是：其一，當前我國社區(qū)安康教育的目標層級偏低，績效考核機制不健全；其二，執(zhí)行機構(gòu)的人力資源狀況、機構(gòu)數(shù)量、組織結(jié)構(gòu)和經(jīng)費均有待改善；其三，對目標群體的規(guī)制受制于社區(qū)資本的狀況；其四，作為政策執(zhí)行環(huán)境因素的社區(qū)資本，目前處于重構(gòu)的階段，且這四個層面的狀況相互影響與制約?；诖?/p>

2、，應(yīng)該從增強執(zhí)行機構(gòu)能力著手突破我國當前社區(qū)安康教育的開展困境。【關(guān)鍵詞】公共政策執(zhí)行社區(qū)安康教育一、問題的提出與研究框架安康教育是指主動為學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)諸多時機，包括設(shè)計某些形式的交流以提升安康文化，提高知識水平，以與開展那些對個體和社區(qū)的安康有利的生活技能。從個人的角度看，安康教育能夠幫助人們樹立新的整體安康觀，形成積極和安康的行為并學(xué)會選擇在安康的生活方式下生活；能夠提高人們的自我保健意識并有效預(yù)防慢性非傳染疾病和傳染病，有益于減少危險因素，預(yù)防各種“生活方式病”和“社會病”；從社會的角度看，安康教育有利于培養(yǎng)人們掌握與安康有關(guān)的知識和技能，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的心理安康效勞需求與遏制醫(yī)療費用的急

3、劇上漲，是降低醫(yī)療費用的有效手段。安康教育具有較為典型的公共產(chǎn)品的特征，具有非競爭性和非排他性，通常被視為公共衛(wèi)生的一項重要容。從1997年中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與開展的決定（中發(fā)19973號）提出“安康教育是公民素質(zhì)教育的重要容，要十分重視安康教育，到2009年中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月17日）提出“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與機關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)等要大力開展安康教育，再到2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)安康教育專業(yè)機構(gòu)績效考核方法（試行）的通知對安康教育工作進展評估的嘗試，這些政策都從不同角度反映出了政府對這一問題的重視。然而，具體到政策效果的層面，我國社區(qū)安康

4、教育的價值目標的實現(xiàn)情況是不容樂觀的。一方面，結(jié)合我們?nèi)粘Ｉ畹慕?jīng)歷來看，社區(qū)安康教育通常都停留在板報宣傳與患者咨詢的層面，有著頻率偏低、手段單一、效果難以評估的問題。另一方面，從理論研究的狀況來看，在中國知網(wǎng)的跨庫檢索顯示，1979-2011年共有題名關(guān)于安康教育的文獻共49760篇（同時關(guān)于醫(yī)療的搜索結(jié)果為129734篇），其中只有3.9%的文章（1957篇）是關(guān)于社區(qū)安康教育的，而其中絕大局部又是關(guān)于疾病控制的，卻很少有文章涉與社區(qū)的安康需求、資源、診斷、計劃和管理。假設(shè)把對社區(qū)安康教育的研究情況作為其開展狀況的一個指標，那么上述的研究現(xiàn)狀反映出了我國醫(yī)療體系的疾病導(dǎo)向而非安康導(dǎo)向的現(xiàn)狀

5、一一側(cè)重點于疾病發(fā)生后而非疾病發(fā)生前。這種現(xiàn)狀是背離安康教育的本意的，因為安康教育應(yīng)側(cè)重于疾病發(fā)生前的控制，是衛(wèi)生體系從疾病導(dǎo)向向安康導(dǎo)向轉(zhuǎn)變的一個突破點。本研究的主題是對社區(qū)安康教育的開展與本意相背離的狀況形成的原因進展分析；本分析將結(jié)合托馬斯史密斯的政策執(zhí)行過程模型展開。托馬斯史密斯（以下簡稱史密斯）指出，在一些第三世界國家某些政策制定出臺后，并不一定被貫徹執(zhí)行。因為第三世界國家政府傾向于制定某些廣泛而全面的政策，但官僚機構(gòu)并不具備執(zhí)行這些政策的能力，而利益集團、反對黨以與相關(guān)群體和個人都會傾向于去影響這一政策而非執(zhí)行它。史密斯進而提出了公共政策執(zhí)行過程的模型，認為公共政策的執(zhí)行可被視為社

6、會力的發(fā)生之源，這種力產(chǎn)生于政策過程的四個組成局部：理想化的政策、執(zhí)行機關(guān)、目標群體與環(huán)境因素（如圖1所示）。在政策執(zhí)行過程中這四個組成局部均會產(chǎn)生力，并對政策形成反響，通過這種對政策制定者與執(zhí)行者的反響，形成對制度進一步的支持或阻礙。政第制定過對政策緊張?zhí)幚矸答伣ㄖ茍D1史密斯的政策執(zhí)行過程模型史密斯這一模型是公共政策分析的經(jīng)典模型之一，本研究將結(jié)合這一模型來分析我國社區(qū)安康教育實施的狀況，并以此來透視我國衛(wèi)生體系建構(gòu)中可能存在的盲點。二、中國社區(qū)安康教育政策執(zhí)行過程評估（一）社區(qū)安康教育政策本體的狀況分析論與一項公共政策是否理想，首先需要提到的是評估標準，重要的疇包括本錢、收益、績效、風(fēng)險、

7、政治可行性、行政簡化、合法性、不確定性、公正和時間安排。史密斯的標準那么較為抽象，認為理想化的政策應(yīng)該具備合法、合理與可行性的特點。我們不妨先擱置對合法性的研究，而把合理的政策目標視為根底，并在此根底上分析該目標操作化的可行性。我們把世界衛(wèi)生組織有關(guān)安康教育的界定作為參照系來比照我國社區(qū)安康教育的目標。在衛(wèi)生部發(fā)布的國家根本公共衛(wèi)生效勞項目中，安康教育的效勞項目被界定為針對安康素養(yǎng)根本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育與轄區(qū)重點安康問題等容，向城鄉(xiāng)居民提供安康教育宣傳信息和安康教育咨詢效勞，設(shè)置安康教育宣傳欄并定期更新容，開展安康知識講座等安康教育活動。不主直接用世界衛(wèi)生組織的政策目標，理論上，政策目標是針

8、對政策問題而生的，世界衛(wèi)生組織為何作為參照標準需要討論，如果只是簡單地比擬，那么不能說是以誰為標準的問題，而是通過比擬發(fā)現(xiàn)差異，發(fā)現(xiàn)新問題。通過比照我們不難發(fā)現(xiàn)，二者存在一定的差異（如表1所示）。在目標層面，前者是開展型，側(cè)重安康文化提升與技能的開展；而后者那么側(cè)重的是問題的解決，強調(diào)了優(yōu)生優(yōu)育與社區(qū)重點安康問題。在方法層面，前者強調(diào)了交流而后者強調(diào)的是宣傳。同時，前者突出了安康教育的對象的本體地位；而后者那么突出了安康教育實施機構(gòu)的本體性。因此，我們可以認為世界衛(wèi)生組織關(guān)于安康教育的目標標準更高，也更理性化?？紤]到政策目標的理想化應(yīng)該結(jié)合政策可以動用的資源以與政策外環(huán)境的緊關(guān)系來談，我們不能

9、只簡單因安康教育的目標層次偏低就認定這一政策是不理想的。我們需要進一步探討政策具體目標的可行性。囊1健康救彎不同界定的比較對能砒我”的耳;同界定世養(yǎng)P生力1坦的界定找舊公共H唾眼等騎耳的葬定口標世糜文比梃升q校地的獨啜優(yōu)小優(yōu)育七社區(qū)窿曲健罐楠It方法為交流創(chuàng)設(shè)件神機會定畏制應(yīng)答內(nèi)徹時象全體調(diào)虻解直人播1推枇區(qū)國田的行為一育機構(gòu)的行為|衛(wèi)生投入的績效，特別是公共衛(wèi)生投入的績效評估是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的難點，同時也是政策評估的難點，社區(qū)安康教育也面臨著同樣的問題。沒有恰當?shù)目冃Э己耸侄尉蜔o法形成對執(zhí)行者的控制和鼓勵，無法保證政策得以貫徹和執(zhí)行。因此，觀察政策具體目標是否具有良好的績效考核機制是評價一項

10、公共政策能否得以執(zhí)行的重要標準之一。在2010年度國家根本公共衛(wèi)生效勞項目考核指標中，我們可以看到關(guān)于安康教育的具體考核指標包括兩點：（1）制定安康教育年度工作計劃，并按照工作計劃制作相應(yīng)的安康教育印刷資料；（2）每個社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年組織不少于6次面向公眾的安康教育咨詢活動，并有相應(yīng)的安康教育活動主題。這一考核指標較好地反映了上文提到的我國國家根本公共衛(wèi)生效勞項目中對安康教育的要求。但是這一考核標準存在一個較大的缺陷，即對安康教育的執(zhí)行考核沒有反映出目標群體的對安康教育的反響結(jié)果。這類似于考核教師的績效只涉與他有沒有教案、教材和有沒有上課的記錄，而不去考察他終究上沒上課、上得怎

11、么樣以與學(xué)生的成績?nèi)绾?。這樣的考核指標容易流于形式，并給弄虛作假留下了空間。類似的問題也存在于衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)安康教育專業(yè)機構(gòu)績效考核方法（試行）的通知、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)績效考核方法（試行）（11）和國家衛(wèi)生城市標準（12）等文件中。這些安康教育的政策本體具有制度循環(huán)的特點，從政策的總目標到具體的考核過程，均表現(xiàn)出了政策的主體著眼于體系部的文牘傳遞，對目標群體的主體性地位表達不充分。另外，我們還可以發(fā)現(xiàn)涉與社區(qū)安康教育政策執(zhí)行的主體有三個：安康教育機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和街道社區(qū)居委會。這也能引發(fā)其他的政策問題，本研究的下一節(jié)將對此進展探討。（二）安康教育執(zhí)行機構(gòu)的能力分析從以安康教育為主

12、要業(yè)務(wù)的機構(gòu)來看，我國的安康教育是由疾病預(yù)防和控制中心下的安康教育科來經(jīng)辦和提供的。本文將從機構(gòu)自身的人力資源狀況、機構(gòu)本身的數(shù)量和層級、機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)狀況以與機構(gòu)所擁有的資金狀況4個方面來對該機構(gòu)的執(zhí)行能力進展分析。第一，從可獲得的最近的2002年統(tǒng)計數(shù)據(jù)（13）來看，安康教育科的職業(yè)醫(yī)師只占疾控中心所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的2.4%。而從當年疾控中心的人員學(xué)歷來看，主體是中專，占43.6%,而本科以上學(xué)歷的構(gòu)成比不過12.4%。從專業(yè)職稱來看，主體是助理/師級，占37.4%,而副高以上職稱者只占6.3%。從2005年的數(shù)據(jù)來看，我國按類別構(gòu)成的執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，臨床專業(yè)類的占76.7%,而安康教育專業(yè)的只占

13、1.0%,共15917人。以13億人口計，每千人擁有的安康教育者0.12名。這說明在衛(wèi)生體系，安康教育機構(gòu)的人員數(shù)量有限，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低。第二，如圖2所示，疾控中心本身在機構(gòu)數(shù)量上相對于改革開放后醫(yī)院的蓬勃開展而言，幾乎處于停滯狀態(tài)。結(jié)合2007年的數(shù)據(jù)看，我國擁有27308個社區(qū)衛(wèi)生效勞站，632770個村衛(wèi)生室。而相應(yīng)的疾控中心的數(shù)量為3536個（這一數(shù)量還在呈下降趨勢），即使每個疾控中心均設(shè)有安康教育科，那么每個安康教育科需要對應(yīng)的基層衛(wèi)生效勞組織約為187個，這也意味著其需要效勞的城鄉(xiāng)社區(qū)還應(yīng)超過這一數(shù)字。而在疾控中心中，從上文對人力資源狀況的分析來看，安康教育科只是一個邊緣的科室。圖2

14、我國醫(yī)院和疾控中心的機構(gòu)數(shù)量開展趨勢比擬：19492006第三，在上述關(guān)于政策本體的探討中，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)社區(qū)安康教育的執(zhí)行主體有安康教育機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和街道社區(qū)居委會三方，后兩套體系都有著豐富的人力資源和組織機構(gòu)。因此，僅從疾控中心安康教育的人力資源和機構(gòu)數(shù)量缺乏就斷言安康教育機構(gòu)的執(zhí)行能力弱是片面的。圖3（14）反響的是市的安康教育與安康促進的執(zhí)行機構(gòu)的機構(gòu)圖，我們可以據(jù)此對全國其他地區(qū)安康教育執(zhí)行機構(gòu)的結(jié)構(gòu)管中窺豹。從公共政策執(zhí)行的理論上講，多機構(gòu)共同作用于一個公共政策不是一個完善的設(shè)置，因為：（1）它會增加績效考核的難度，無法確實這三方共同的目標主體一一社區(qū)居民，其安康教育的狀況

15、與變化終究是哪一方在作為或不作為，這也局部地解釋了我國社區(qū)安康教育的績效考核的相關(guān)文件均未能突出目標群體的主體性地位而只能對體系部行政過程進展文件檢查的原因。而鼓勵機制的不健全，有可能會造成“三個和尚沒水喝”的困境。（2）多執(zhí)行機構(gòu)會增加政策的執(zhí)行本錢。政策執(zhí)行者之間相互的協(xié)調(diào)和溝通的本錢顯然會高于同一執(zhí)行機構(gòu)部行政的本錢。（3）如果政策執(zhí)行者之間并沒有交流和溝通的話，那么可能產(chǎn)生各自為政，資源分散，簡單的工作重復(fù)做、困難的工作無人做的問題。當然，如果有良好的多方聯(lián)動機制出臺，這些問題或許能得以妥善解決，并且使得三方的資源得到更合理的配置。只是目前我們尚未看到關(guān)于安康教育執(zhí)行機構(gòu)之間聯(lián)動合作機

16、制的出臺。圖3市安康教育與安康促進工作組織結(jié)構(gòu)圖第四，從執(zhí)行機構(gòu)所掌握的財力資源來分析。2008年，安康教育中心從疾控中心獨立出來，其所獲得的政府財政撥款與上級補助共計12308萬元，而當年醫(yī)院獲得的財政撥款與上級補助共計11275663萬元,是前者的916.1倍。這或許也是安康教育缺少對人才的吸引力的原因之一。從上述的分析中，我們認為，我國安康教育，特別是社區(qū)的安康教育的提供存在著制度不合理的結(jié)構(gòu)性問題，又存在著機構(gòu)數(shù)量開展滯后、人員偏少且學(xué)歷結(jié)構(gòu)和專業(yè)職稱結(jié)構(gòu)都不合理的問題，同時，還存在經(jīng)費相對缺乏的問題。這些問題都制約著社區(qū)安康教育的開展與其社會效果的凸顯。（三）社區(qū)安康教育執(zhí)行的目標群

17、體公共政策是對社會公共利益的權(quán)威性分配，社區(qū)安康教育作為一項公共政策那么是指將安康的文化與生活方式傳遞給社區(qū)居民的過程。社區(qū)居民也將從自身利益的角度來選擇是否配合承受這項政策。格羅斯曼認為，衛(wèi)生可以被看做既是一種消費品，也是一種投資品。作為一種消費品，衛(wèi)生被人們需要是因為它可以使人們的身體感覺更舒適；作為一種投資品，衛(wèi)生被需要是因為它增加了人們可以工作的安康的天數(shù)，從而獲得收入（15）。除非過程本身是讓人愉悅的，否那么參加社區(qū)安康教育活動應(yīng)該視作一種投資品。人們參與社區(qū)安康教育活動是因為預(yù)期參與這一活動能增加安康工作的天數(shù)從而增加收入，以與能減少因疾病造成的財務(wù)損失。但是這項投資是需要付出時間

18、本錢的，是否愿意付出這項本錢會受到下述5個方面的影響。假設(shè)想使社區(qū)安康教育獲得更好的收益，執(zhí)行機構(gòu)應(yīng)該從作為理性人的社區(qū)居民的利益出發(fā)，滿足他們的不同安康教育需求。其一，社區(qū)居民本人的工資率上升會對社區(qū)安康教育同時產(chǎn)生收入效應(yīng)與替代效應(yīng)，也就是說，既有可能因工資率的上升而使其投資能力增強，進而引致對安康教育需求的增加；又有可能因工資率上升而導(dǎo)致其時間本錢增加，從而會減少對安康教育的需求。因此，我們需要對因不同原因造成勞動時間過長的社區(qū)居民群給予不同的安康教育。其二，非勞動收入的增加，即其他家庭成員收入的增加，會增加居民安康教育投資的需求。因此社區(qū)安康教育的重點對象，如孕產(chǎn)婦、老年人對安康教育的

19、需求將會因家庭其他勞動者收入上升而增加。我們由此可知，低收入家庭的重點人群的安康教育問題也是值得重視的，因為他們可能因經(jīng)濟原因而減少對安康教育的需求，而這一群體涉與婦幼安康與安康公平這些不容我們回避的問題。如何為他們提供適宜的社區(qū)安康教育將是一個重點和難點問題。其三，醫(yī)療費用的上升會增加可能發(fā)生的疾病風(fēng)險的損失程度，也就意味著防止疾病發(fā)生的收益增加。因此，在當前醫(yī)療保健支出的增長持續(xù)高于居民可支配收入增長的情況下，社區(qū)居民的安康教育需求也會隨之增長，這也是符合我們生活體驗的。其四，當安康教育的過程本身能讓人獲得愉悅的體驗時，居民對安康教育的需求也會增加，因為這種類型的安康教育顯示出了消費品的特

20、征。反之，那么會增加居民參加安康教育的本錢，不利于安康教育的推廣。因此，執(zhí)行機構(gòu)應(yīng)該采用多種手段使得社區(qū)安康教育的過程更能讓居民喜聞樂見。同時，針對不同的目標群體采用不同的教育方法。目標群體越清晰，教育方法就能越有針對性，效果也應(yīng)該越好。其五，個人的風(fēng)險偏好也會對安康教育的需求產(chǎn)生影響。風(fēng)險厭惡者會更傾向于參與社區(qū)安康教育活動并抑制自己的行為，以期減少因疾病造成的損失同時增加安康收益；而風(fēng)險喜好者那么不認為因可能發(fā)生的風(fēng)險而抑制自己當前行為是必要的。當然，信息能對個人偏好產(chǎn)生影響，通過安康教育能夠使居民認識到選擇安康生活方式的重要性。社區(qū)安康教育其實涉與了對個體的生活方式的規(guī)制問題，這種規(guī)制的

21、過程是伴隨著國家現(xiàn)代化的進程而發(fā)生的。在下文中，我們將通過對社區(qū)安康教育執(zhí)行的環(huán)境因素對這一問題進展分析。（四）社區(qū)安康教育執(zhí)行的環(huán)境因素社區(qū)安康教育執(zhí)行的環(huán)境因素有很多，作為社區(qū)衛(wèi)生效勞重要環(huán)節(jié)的社區(qū)安康教育，受到醫(yī)療體制建構(gòu)與改革的方向和社區(qū)建立歷史階段的影響。如有學(xué)者認為從1997年“積極開展社區(qū)衛(wèi)生效勞（16）被首次提出，其產(chǎn)生的重要動因和宏觀社會環(huán)境是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境，是政府在缺乏對國有大型公立醫(yī)院部管理與管理體制改革實施更強有力政策措施的背景下，作為政府緩解“看病難、看病貴”問題，重構(gòu)現(xiàn)代城市衛(wèi)生效勞體系“替代方法”而出臺的（17）,只是受制于社區(qū)建立的狀況，其效果并不理想。如

22、果我們把目光放得更遠，或許對社區(qū)安康教育的背景能有更清晰的認識。從我國近代醫(yī)療史看，社區(qū)安康教育從最初就獲得了我國衛(wèi)生體系創(chuàng)立者的高度重視。蘭安生是我國沿用至今的三級醫(yī)療體制的創(chuàng)造者。根據(jù)他的“衛(wèi)生示區(qū)”，由“公共衛(wèi)生護士”負責(zé)不斷地入戶探訪，負責(zé)對居民進展預(yù)防接種和安康教育，對患病者進展小病的治療和大病的分診一一設(shè)立家庭病床，轉(zhuǎn)入門診或是合同醫(yī)院。通過使訓(xùn)練有素的公共衛(wèi)生護士對社區(qū)居民日常生活的嵌入，再通過社會效勞者對患者信息的搜集和判斷與協(xié)助患者回歸社會，完成了醫(yī)療效勞從心理上和實踐上的可與性的轉(zhuǎn)變。在此過程中，醫(yī)療效勞作為一個環(huán)節(jié)被完好地嵌入了社會效勞這一鏈條上，從而實現(xiàn)了蘭安生的理念“

23、協(xié)和的畢業(yè)生不應(yīng)穿著白大褂站在手術(shù)臺前等待病人抬上床面，而是應(yīng)該具有足夠的社會知識背景成為醫(yī)院之外的社區(qū)領(lǐng)袖，這樣才能知道在他自己的社區(qū)用有組織的方法去初步維護社區(qū)成員的安康（18）。如何使現(xiàn)代衛(wèi)生效勞以低本錢覆蓋廣闊的中國農(nóng)村地區(qū)是蘭安生的學(xué)生志潛思考的問題。他所參與的定縣實驗，針對農(nóng)村的四大病根一一“貧、愚、私、弱，提出了以生計教育治貧、以文化教育治愚、以民眾教育治私與以安康教育治弱的思路（19）。志潛結(jié)合當時農(nóng)村衛(wèi)生和農(nóng)民心理狀況，提出了“社區(qū)醫(yī)學(xué)”的概念，強調(diào)“醫(yī)學(xué)應(yīng)基于所有人的需要和條件，而非基于那些單獨的個人；基于治療和預(yù)防方法的結(jié)合，而非單獨依賴治療技術(shù)。他對當?shù)剞r(nóng)民進展短期實用

24、的培訓(xùn)，使其具有提供初級衛(wèi)生效勞的能力，這些農(nóng)民保健員因其治療本錢低廉和療效較好，在與傳統(tǒng)的草醫(yī)、巫醫(yī)的競爭中獲得農(nóng)民的青睞。除此之外，他們與社區(qū)天然的聯(lián)系，使得醫(yī)療體系的可與性除了表現(xiàn)在距離和費用上之外，更表現(xiàn)在農(nóng)村居民心理上志潛模式是我國建國后農(nóng)村衛(wèi)生體系的雛形。蘭安生和志潛的模式從本錢的角度來看具有很大的差異，但是這二者都具有對社區(qū)資源的高度重視的特點。因為社區(qū)是醫(yī)療效勞對象的來源和歸屬，是安康教育與安康促進的作用場域，其場域作用能對醫(yī)療效勞供應(yīng)者產(chǎn)生一定的制約作用。在某些條件下，社區(qū)甚至能夠作為主體提供衛(wèi)生公共產(chǎn)品和進展籌資。在蘭安生模式中，公共衛(wèi)生護士和社會效勞者走進了社區(qū)；在志潛模

25、式中，醫(yī)療效勞者實現(xiàn)了更為徹底的“在地化”轉(zhuǎn)變。從中我們也可以看出作為現(xiàn)代民族國家建立象征的醫(yī)療體制在不斷向社區(qū)滲透。這種滲透在建國后到達高潮，表現(xiàn)為對社區(qū)資源更為直接的運用和控制（見表2）。其后的愛國衛(wèi)生運動進一步強化了個人的安康行為和國家建立之間存在聯(lián)系的理念。伴隨著國家對社區(qū)的不斷滲透，社區(qū)部的各種自生的秩序和組織也逐漸因被納入制度化的軌道而喪失了自組織的能力。表之社區(qū)健康教育優(yōu)三種模式中的比較一丁奧羽除4；潛模式塞村合柞抵井瞰式J骯金來血清電鞫聯(lián)金2觸并也排社區(qū)壽資*k健律靶力外公共護:住旭化訓(xùn)唯的村區(qū)中健仁巧過培訓(xùn)的靠把也食飯木通禰腳Wf1杵忐醫(yī)掙行政他系開始XH上區(qū)U常生活的港透林

26、桅的成枇幡律.帙納俳梢號設(shè)備的“商矍優(yōu)和因燈人網(wǎng)訓(xùn)蜂的在地化低啦本的訃竹.合作醫(yī)療幽統(tǒng)覽保障、理綃升點品關(guān)黑M的力.卿艮4隊伍|廣曲煒念社交試經(jīng)社公航會|1局社區(qū)美系融合霸M一一_.利用與共郁吸納斗及梅具體到社區(qū)安康教育的情況來看，缺少了豐富的社區(qū)資本作為依托，這一政策首先就面臨著缺少社區(qū)部的信息共享平臺。而安康交流是形成公眾對安康的關(guān)注并保持安康作為公眾議題地位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（20）。其次,社區(qū)部難以產(chǎn)生安康自組織。安康的支持環(huán)境給人們提供防止危險而趨于安康的保護，使人們擴大安康能力、培養(yǎng)安康的自覺（21）。社區(qū)是最為主要的安康支持環(huán)境之一。而支持環(huán)境產(chǎn)生作用的機制往往落腳于自組織的開展，通過自

27、組織形成對生活方式的控制和安康行為的培養(yǎng)，自組織的難以達成會使得安康促進的本錢更加高昂。三、結(jié)論當“看病難、看病貴”已逐漸成為衛(wèi)生領(lǐng)域的集體隱喻，當政府與市場、供應(yīng)與需求、資源結(jié)構(gòu)與利益沖突的種種探討在學(xué)術(shù)界方興未艾之際，有一種共識呼之欲出：推進衛(wèi)生系統(tǒng)從疾病導(dǎo)向轉(zhuǎn)入安康導(dǎo)向。具體路徑尚有待探討，但有一點是確定無疑的，社區(qū)安康教育是符合這一趨勢的。當社區(qū)安康教育在政治表述中一再被強調(diào)、也開創(chuàng)了績效考核的時候，我們不能認為政府對此沒有給予相應(yīng)的重視。但是，這種重視并未能很好地轉(zhuǎn)化為社區(qū)居民安康技能的提升與社區(qū)安康文化的弘揚。本研究結(jié)合了史密斯的政策執(zhí)行過程模型，從理想化的政策、執(zhí)行機構(gòu)的能力、目

28、標群體與環(huán)境因素對社區(qū)安康教育的開展與本意相背離的狀況與形成的原因進展了探討。史密斯認為公共政策本身作為力源會在上述四個層面相互間分別產(chǎn)生緊關(guān)系，而對緊的反響與處理那么會促進制度的重構(gòu)。具體到社區(qū)安康教育這一政策，本研究發(fā)現(xiàn)，其政策本體存在著目標層次偏低、績效機制不健全的情況，而這一情況又與執(zhí)行機構(gòu)的主體多元而互動缺乏，人力、財力資源有限的狀況是不可分的；社區(qū)安康教育涉與到目標群體的自由選擇與社會控制的緊關(guān)系，而這一緊關(guān)系最適宜的規(guī)制者應(yīng)當是社區(qū)，但中國當前社區(qū)資本的狀況那么是近代以來現(xiàn)代國家建立進程的一個結(jié)果。社區(qū)安康教育的執(zhí)行過程受制于社區(qū)資本存量這一環(huán)境因素，而社區(qū)安康教育執(zhí)行機構(gòu)的狀況

29、也從一個側(cè)面反映了現(xiàn)階段我國社區(qū)效勞建立的狀況，即政策本體、執(zhí)行機構(gòu)的能力、目標群體與環(huán)境因素這四個層面狀況相互影響，相互制約，因此，促進社區(qū)安康教育的開展須認識到協(xié)調(diào)開展的重要性，在這一認識的根底上對社區(qū)安康教育政策執(zhí)行過程中的各環(huán)節(jié)進展逐步完善。首先，社區(qū)安康教育的政策目標定位是值得商榷的，提高社區(qū)安康教育的目標層級才能夠使得安康教育者有施展的空間，而不是被限定于應(yīng)答咨詢與宣傳。世界衛(wèi)生組織對社區(qū)安康教育的界定是值得借鑒的。然而，假設(shè)提高政策目標那么會對政策執(zhí)行過程中的其他層面造成新的力。其中，機構(gòu)的執(zhí)行能力就成為了承受壓力的主要環(huán)節(jié)。第二，本研究認為，在史密斯政策執(zhí)行過程模型的四個層面中

30、，執(zhí)行機構(gòu)能力的建立應(yīng)被視為社區(qū)安康教育開展的突破口。其一，提高社區(qū)安康教育機構(gòu)行政層級，整合行政資源，改變政出多門的現(xiàn)狀，進而明確機構(gòu)的責(zé)任，才能實施行之有效的績效考核。其二，執(zhí)行機構(gòu)的能力建立核心在于吸納有能力的安康教育者。安康教育者是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的多面手，他們能夠運用適宜的教育策略和方法，推動有利于開展個人、群體和社會的安康的政策、程序、干預(yù)系統(tǒng)（22）?？梢詤⒖济绹部到逃叩臏嗜牒涂己藱C制，通過國家考試的形式遴選安康教育專業(yè)人才，以項目招標形式對安康教育者進展組織。通過安康教育者調(diào)動與整合社區(qū)資源，探索各地各社區(qū)不同的組織結(jié)構(gòu)模式。當然，增加政府對社區(qū)安康教育的經(jīng)費投入，是吸引人才與

31、增強機構(gòu)執(zhí)行能力的重要根底。第三，在提高社區(qū)安康教育機構(gòu)的能力的根底上，對待社區(qū)不同群體采用各種有針對性的更加專業(yè)和更加主動的安康教育方法，而不僅僅停留在普遍性的海報宣傳與被動的咨詢應(yīng)答方面。其一，這就要求社區(qū)安康教育者對社區(qū)與社區(qū)居民有深入的了解，進展分類，診斷出社區(qū)存在的主、次要問題，才能提供有針對性的專業(yè)的效勞。其二，在社區(qū)診斷的根底上，制作出有針對性、且為大家喜聞樂見的安康教育資料。這對社區(qū)安康教育者的素質(zhì)提出了更高的要求。其三，可以通過各種更加便利的途徑，如、短信、電子、QQI等現(xiàn)代通訊手段使得安康咨詢能更便捷地在社區(qū)成員與安康教育者之間傳播，在這一過程中，安康教育者不僅能起到信息發(fā)布、咨詢答疑的作用，還能成為社區(qū)成員之間相互交流的安康信息的組織平臺，使得具有一樣安康需求的社區(qū)群體能夠相互交流、相互催促，形成安康促進的文化氣氛。第四，社區(qū)安康教育、乃至社區(qū)衛(wèi)生效勞都應(yīng)嵌入于社區(qū)效勞鏈條中。對社區(qū)安康問題的診斷，社區(qū)安康需求的分類，都要求社區(qū)安康教育者對社區(qū)有著深入的了解。更重要的是，社區(qū)安