細(xì)菌耐藥與抗生素的合理應(yīng)用(ppt)課件

1、細(xì)菌耐藥與抗生素的合理應(yīng)用(ppt)細(xì)菌耐藥與抗生素的合理應(yīng)用患病率約為人口的3，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年；全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟 ICU 死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥]有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)?。辉诿绹骄委熧M(fèi)用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過$10億； 發(fā)病人數(shù)以年1.5的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。膿毒癥流行病學(xué)資料Sands KE et al. J

2、AMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 膿毒癥（Sepsis） -感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis） -膿毒癥 +

3、 急性器官功能不全膿毒性休克（Septic shock） -膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓膿毒癥定義及分類2001年華盛頓國際膿毒癥定義會(huì)議重癥感染嚴(yán)重膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥比較National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDSColonBreastCHFSevere SepsisCases/100,000 嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率嚴(yán)重膿毒癥的病

4、死率AIDSSevereSepsisAMIBreast183873220300221000219000（Cancer）4120013426（Cancer）感染-對(duì)人類健康構(gòu)成重大威脅Harrison Principles of Internal Medicine 18th Edition自20世紀(jì)80年代首次報(bào)道產(chǎn)ESBL-的病原菌以來，細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的話題。全球耐藥菌檢出率逐年增加檢出率(%)時(shí)間（年）檢出率(%)N=921例1.Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:23.2.殷紅蓮等.

5、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.2012;9(19):2422-2423,2425.時(shí)間（年）隨著廣譜抗生素的大量使用，國外由耐藥菌引起的感染呈逐年上升趨勢(shì)。國內(nèi)由耐藥菌所致感染同樣呈逐年上升趨勢(shì)。NDM-1超級(jí)細(xì)菌 Brief introduction of superbug 2010年8月11日，英國卡迪夫大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 “NDM-1超級(jí)細(xì)菌”的研究報(bào)告發(fā)表于柳葉刀； 該細(xì)菌能夠編碼型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶，對(duì)包括碳青霉烯類在內(nèi)的絕大多數(shù)抗生素（替加環(huán)素、多粘菌素除外）耐藥；臨床主要指耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌引起的感染；“NDM-1超級(jí)細(xì)菌”可以在細(xì)菌中自由復(fù)制和移動(dòng)，從而使這種細(xì)菌擁有傳

6、播和變異的驚人潛能。CHINET (2013) 肺炎克雷伯菌耐藥率對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升，均10%。胡付品, 等. 中國感染與化療雜志. 2014, 14(5): 365-374.耐藥率（%）山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) (2010-2014) 肺炎克雷伯菌耐藥率 CHINET (2013) 大腸埃希菌耐藥率胡付品, 等. 中國感染與化療雜志. 2014, 14(5): 365-374.耐藥率（%）山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) (2010-2014) 大腸埃希菌耐藥率耐藥菌感染-增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用(美元)1.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND

7、CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22. 2.Tseng CC et al.Am J Infect Control. 2012 ;40(7):648-52 .耐藥菌感染-增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)患者存活概率(%)隨訪時(shí)間(天) 一項(xiàng)前瞻性、觀察隊(duì)列研究，納入2007年2011年758例入住ICU的肺炎患者，評(píng)估起始經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)耐藥菌感染患者的臨床獲益。RR:1.76 95%CI:1.162.65P=0.01耐藥菌感染者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較敏感菌感染者顯著增加(P=0.01)Vasudevan A et al.Journal of Global Antimicrobial Resist

8、ance.2013(1)123130.WHO發(fā)布全球耐藥性細(xì)菌報(bào)告：情況極為嚴(yán)峻！2014年4月，WHO發(fā)布了史上最完整的基于114個(gè)WHO會(huì)員國資料的2014全球抗菌藥物耐藥調(diào)查的報(bào)告；報(bào)告顯示：抗生素的廣泛耐藥，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每一個(gè)角落；Nature關(guān)注末日危機(jī)：后抗生素時(shí)代即將到來！“在后抗生素時(shí)代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。而這已經(jīng)不是什么關(guān)于世界末日的幻想故事，這種情況很可能就在二十一世。 -Keiji Fukuda在報(bào)告前言中寫道World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report o

9、n surveillance耐藥菌-已成為公共衛(wèi)生熱點(diǎn) 1980-1984不同年度批準(zhǔn)上市的抗生素（美國FDA）1985-1989201020121990-19941995-19992002-20042005-2009抗生素用量與細(xì)菌耐藥MRSA 流行率大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和Aberdeen, UK 1996-2000Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41亞胺培南用量與耐藥抗生素用量與細(xì)菌耐藥 抗生素的聯(lián)合治療抗生素的合理應(yīng)用 抗生素的選擇 抗生素合理應(yīng)用的基本理念 抗生素的療效評(píng)估嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理使用所有抗生素

10、，凡屬可用可不用的盡量不用；抗生素處方的多樣化并盡量避免抗生素的局部應(yīng)用；盡可能采用短抗生素療程，注意降階梯治療；掌握藥物的藥代/藥效（PK/PD）特點(diǎn)，選擇對(duì)感染部位穿透性好，能夠覆蓋可能致病菌且具有較好耐受性的抗生素，劑量及療程一定足夠?？股睾侠響?yīng)用的基本理念早期應(yīng)用抗生素，迅速起到臨床和細(xì)菌學(xué)療效。起始經(jīng)驗(yàn)性選擇恰當(dāng)?shù)目股?，以覆蓋可能的致病菌。根據(jù)臨床療效和培養(yǎng)結(jié)果，每日評(píng)估，準(zhǔn)備實(shí)施 “降階梯治療” ，以減少耐藥和毒副作用，并減少醫(yī)療支出?？股睾侠響?yīng)用的基本理念早期恰當(dāng)覆蓋早用抗生素-控制感染的關(guān)鍵Adapted from Kumar A,Critical Care medici

11、ne 2006 Vol.34,No 6 死亡率 (% )102030405060708061.928.990膿毒癥社區(qū)獲得性膿毒癥69.437P 0.05P4 d）生理屏障破壞（包括各種插管、切開和引流）機(jī)械通氣（尤其是有創(chuàng)機(jī)械通氣）近期接受過抗菌藥物治療（一個(gè)月內(nèi)）耐藥菌定植免疫抑制（臟器、骨髓移植，接受放化療）酗酒誤吸高齡（70歲）長期住養(yǎng)老院氨基甙類-腎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性；氯霉素-造血系統(tǒng)毒性；糖肽類、磺胺藥-腎臟損害；抗生素-菌群失調(diào)（抗生素性腹瀉、真菌感染）碳青霉烯類最常見，其次為頭孢類和喹諾酮類。 抗生素的選擇依據(jù)-藥物毒性濃度 (mg/L)時(shí)間 (h)0Cmin (Trough)Cm

12、ax (Peak)MICAUCMICTMIC%時(shí)間依賴型濃度依賴型AUC/MIC= AUIC抗生素的選擇-藥物的PD/PK骨組織中濃度較高藥物-氯霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類，可用于骨及關(guān)節(jié)的感染； 血腦屏障穿透性較好藥物-氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、伏立康唑、氟康唑、甲硝唑，可用于顱內(nèi)感染； 透過胎盤較強(qiáng)的藥物-氨芐青霉素、氯霉素、青霉素類、磺胺類、四環(huán)素類，可用于子宮及附件感染?？股氐腜D/PK-體內(nèi)分布主要經(jīng)泌尿系排泄的藥物-磺胺類、喹諾酮類以及氟康唑等，泌尿系感染時(shí)可以選擇；主要經(jīng)膽系排泄的藥物-紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪、青霉素類以及

13、氨基甙類等，可用于膽系的感染?？股氐腜D/PK-排泄途徑口服吸收生物利用度較高的抗生素：氯霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平、伏立康唑、氟康唑等；口服吸收生物利用度較低的抗生素：氨基甙類、大多數(shù)頭孢菌素類、萬古霉素、伊曲康唑膠囊?？股氐腜D/PK-口服吸收生物利用度 抗生素的聯(lián)合治療抗生素的合理應(yīng)用 抗生素的選擇 抗生素合理應(yīng)用的基本理念 抗生素的療效評(píng)估對(duì)于存在MDR感染危險(xiǎn)因素患者，選擇恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方案，可使經(jīng)驗(yàn)性治療的有效率達(dá)到 80%95%。 抗生素的合理應(yīng)用-聯(lián)合治療不同抗生素的聯(lián)合方案內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類環(huán)

14、絲氨酸繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑?？色@得協(xié)同作用可能導(dǎo)致第一類藥物活性減弱1234可獲得累加或協(xié)同作用?？色@得累加作用可產(chǎn)生累加作用25.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114聯(lián)合治療時(shí)對(duì)抗生素的要求4抗菌譜應(yīng)恰當(dāng)，對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)考慮廣覆蓋，以最大限度的降低感染對(duì)患者的生命威脅。123聯(lián)合應(yīng)用的兩種抗生素，其中至少一種對(duì)病原菌具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥者。病原菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用。兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用。泛耐G-和耐碳青霉烯細(xì)菌感染

15、時(shí)抗生素的應(yīng)用SIRSSepsis內(nèi)毒素炎性介質(zhì)免疫凝血感染單用抗生素不能阻斷感染的發(fā)展抗生素 ？拮抗內(nèi)毒素抑制炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫功能改善凝血功能保護(hù)組織器官烏司他丁血液凈化烏司他丁治療膿毒癥機(jī)制膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定劑水解酶抑制劑急性循環(huán)障礙嚴(yán)重感染急性肺損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷大型手術(shù)急性胰腺炎MODS阻 斷烏司他丁 抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶 抑制炎性介質(zhì)過度釋放 改善微循環(huán)、改善組織灌注血液凈化治療膿毒癥機(jī)制對(duì)流和吸附作用-清除炎性介質(zhì)和代謝產(chǎn)物；降低體溫-減少氧耗、改善血流動(dòng)力學(xué)；調(diào)節(jié)容量平衡-改善心功能；糾正酸堿失衡-尤其是乳酸性酸中毒；改善微循環(huán)：減少血管外肺水改善組織供氧 抗生素的聯(lián)合治療抗生素的合理應(yīng)用 抗生素的選擇 抗生素合理應(yīng)用的基本理念 抗生素的療效評(píng)估初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)；有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，一般情況改善，白細(xì)胞恢復(fù)、PCT等炎性指標(biāo)下降，X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲；凡病情改善，一般不必根據(jù)病原學(xué)結(jié)果而改變?cè)兄委煼桨?，待感染控制住或基本控制住后考慮停藥或降階梯治療?？股氐寞熜гu(píng)估早期應(yīng)用恰當(dāng)?shù)目股匾钥刂聘腥?，防止病情進(jìn)一步加重，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。隨后（4872 h）根據(jù)病原學(xué)檢結(jié)果考慮降級(jí)梯治療，但是否降階梯，關(guān)鍵根據(jù)臨床情況。24.Rello J, et al. Chest, 2001, 1