腦血管疾病的神經(jīng)介入治療-PPT課件

1、 腦血管疾病的神經(jīng)介入治療 腦血管疾病發(fā)病現(xiàn)狀右圖為我國7個城市和21省農(nóng)村腦血管病流行調(diào)查結(jié)果。城市和農(nóng)村相比發(fā)病率略高，死亡率稍低，時點患病率顯著增高。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，死亡約150萬人，存活的患者約600700萬人，其中約3/4的患者有不同程度地喪失勞動能力，重度致殘者約占40%。腦血管病是中國第一位死亡原因防治腦血管病，傳統(tǒng)藥物療法具有很大的局限性：通過降壓、降糖、降脂和抗栓等對因治療，雖然在一定程度上起到很好的預防作用，但對于業(yè)已形成的血管內(nèi)斑塊無法清除，其中有一部分患者即使正規(guī)按要求服藥，仍然阻止不了中風的發(fā)生與復發(fā)。而對于血管狹窄所致的頑固性頭暈、高級皮層

2、功能減退等，神經(jīng)科大夫們更是許多困惑。傳統(tǒng)藥物治療腦血管疾病的局限性神經(jīng)介入學的發(fā)展內(nèi)科學外科學介入科學：外周介入、心臟介入、神經(jīng)介入 開始晚于國外，進步迅速，氣氛活躍，水平不低于國外。 技術(shù)力量格局分布各區(qū)形成技術(shù)力量相對雄厚的中心 北京：天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院 上海：華山醫(yī)院、長海醫(yī)院 廣州：珠江醫(yī)院神經(jīng)介入治療方法全腦血管造影術(shù)（DSA）急性腦梗塞的超早期介入溶栓、取栓術(shù)腦動脈狹窄血管成形術(shù)腦靜脈竇血栓靜脈溶栓治療腦動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等引起的出血性腦血管病介入栓塞治療 神經(jīng)介入治療范圍 一.缺血性腦血管疾?。?1.腦血管狹窄引起的腦梗死； 2.腦血管狹窄引起的頭暈、記憶減退、反應遲

3、鈍、癡呆等； 3.腦血管狹窄引起的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：包括一過性 食物不清、一過性肢體無力、一過性意識障礙、一過性肢 體麻木和一過性言語不清等。 二.出血性腦血管疾?。?1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（80%腦動脈瘤引起）； 2.動靜脈畸形，動靜脈瘺等。 第一部分 缺血性腦血管病介入治療急性腦梗塞的及時診斷治療 中國每年新增急性腦梗塞100150萬，能夠及時行動脈溶栓并診治病因的幾乎可以忽略不計。1/3患者具有顱內(nèi)血管狹窄和頸部血管狹窄，沒有得到進一步治療，再次出現(xiàn)腦梗塞病例非常多。缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應該進行血管造影呢？青年人卒中頻繁發(fā)作TIA進展性梗死分水嶺梗死流域性腦梗

4、死同一區(qū)域反復梗死因過快過度血壓下降發(fā)生梗死缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應該進行血管造影呢？雙側(cè)脈搏不對稱收縮壓差大于20mmHg或無脈頸動脈搏動不對稱消失血管超聲發(fā)現(xiàn)斑塊較大狹窄TCD發(fā)現(xiàn)血流方向反向，兩側(cè)血流速度相差30以上血管高密度征頸動脈區(qū)聽診有血管雜音 急性腦梗塞的溶栓治療 腦梗塞急性期的傳統(tǒng)治療效果有限，如果在時間窗內(nèi)通過認真評估，部分患者采用介入方法進行接觸溶栓，效果確實有效，與靜脈溶栓相比成功率高，并發(fā)癥相對較少。 缺血性腦血管病的溶栓治療 6-12小時以內(nèi) CT無出血（最好有Diffusion） CT無明確新鮮梗塞灶 超選擇 接觸性溶栓 尿激酶或r-TPA 術(shù)后

5、抗血小板 缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,56歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清1小時住院，評估后，給予尿激酶約50萬單位緩慢注入目標血管，經(jīng)過治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥。大腦中動脈閉塞的溶栓治療溶栓前溶栓中溶栓后缺血性腦血管病的溶栓治療患者,女,66歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴嗜睡2小時住院，評估后，給予尿激酶24萬單位緩慢注入目標血管，此后經(jīng)過一系列綜合治療，患者未留下后遺癥。缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,61歲,因突發(fā)頭暈嘔吐伴意識水平漸下降5小時住院，評估后，給予尿激酶約15萬單位緩慢注入目標血管，經(jīng)過治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥。缺血性腦血管病的支架治療 中國每

6、年有100萬左右的缺血性腦血管治療，其中接近1/3的患者可以進行支架治療，但是由于認識和技術(shù)的原因，很多人沒有得到有效治療，導致腦梗死，病殘病死率顯著升高。 缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱內(nèi)動脈血管支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄內(nèi)科治療為首選（級推薦，A級證據(jù)）藥物治療無效以后在有條件的醫(yī)院可行支架植入治療（級推薦，C級證據(jù)）無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄尚不推薦球囊或支架治療（ 級推薦，A級證據(jù)）缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱外動脈血管支架治療癥狀性顱外動脈狹窄內(nèi)科治療無效時選擇血管內(nèi)支架成形術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（級推薦，A級證據(jù)）無癥狀性顱外動脈狹窄重度（70%以上）推薦球囊或支架治療（ 級推薦

7、，B級證據(jù)） 目前我們對腦血管狹窄認識腦血管病中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。 動脈狹窄是缺血性卒中的獨立危險因素。25%腦梗死歸因于頸動脈病變，其中12%為腔隙性腦梗死頸內(nèi)動脈狹窄程度是有無中風風險、影響預后的標志之一頸內(nèi)動脈狹窄：白種人的發(fā)生率遠較東方人為高，但東方人的顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率明顯高。頸動脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達90-95%，同時頸內(nèi)動脈狹窄是進行性卒中的重要因素。頸動脈狹窄引起卒中的主要機理：栓塞、血流動力學及混合機制。 22 目前我們對腦血管狹窄認識 缺血性腦血管病的介入治療腦血管支架置入術(shù)局部麻醉或神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 選擇右側(cè)股動脈穿刺 導管導絲在血管內(nèi)走行 找到狹窄部位

8、在路徑圖的指引下 球囊擴張，支架釋放 腦血管支架的治療目的1. 擴開狹窄段血管,防治血管進一步狹窄引起血管完 全閉塞而導致中風的發(fā)作;2. 擴開狹窄段血管,極大程度地改善遠段腦組織的缺 血癥狀,如頭暈,記憶減退,反應遲鈍,肢體麻木乏力等;3.支架對易損斑塊保護作用,防止斑塊脫落造成遠段 血管栓塞的缺血性中風. 顱內(nèi)血管狹窄支架成形治療術(shù)前正位術(shù)后正位術(shù)前側(cè)位術(shù)后側(cè)位 患者,男,62歲,因頭暈反應遲鈍伴記憶減退1年住院,既往有高血壓病8年,入院后診斷為腦供血不足,行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈開口狹窄達95%以上,給予頸內(nèi)動脈開口放置約840mm大小的支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全打開,術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)患

9、者頭暈癥狀完全消失,反應遲鈍與記憶減退已明顯改善,生活質(zhì)量得到了較大的提高.頸動脈狹窄的支架成形治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后 患者,男,56歲,因反復發(fā)作左側(cè)肢體無力及麻木2個月住院,既往發(fā)現(xiàn)高血壓病10多年，有30多年吸煙史。入院后診斷前循環(huán)系統(tǒng)TIA,行DSA檢查提示右側(cè)大腦中動脈始段狹窄達75%以上,2.5mm球囊擴張后給予放置約315mm大小的冠脈支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全放開,術(shù)后患者TIA癥狀未再發(fā)生.缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療病例選擇的標準: （1）臨床檢查（超聲、TCD、MRA、DSA）證實有顱內(nèi)頸內(nèi) 動脈及其遠端包括M

10、CA及ACA主干、顱內(nèi)椎動脈段、基底動脈的狹窄（大于或等于70%）； （2）臨床反復的與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風發(fā)作），內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無效。病變呈逐漸加重的趨勢。 （3）治療前6個月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 （4）患者及家屬同意。 排除的標準： （1）中風后遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙； （2） 6個月以上慢性的完全閉塞； （3）慢性的完全閉塞長度大于10mm; （4）慢性的完全閉塞，在造影上看不到閉塞的遠端顯影。 （5）MCA、ACA遠端及PCA狹窄或閉塞。通過DSA提高對腦血管病變的認識纖維肌營養(yǎng)不良：（fibro muscular dysplasia,FMD）是1938

11、年Lea dbetter和Bur kand 首先描述其特點：A：多見于青中年女性，可見于兒童。B：非炎癥、非動脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動脈血管病。C:主要累及全省中等大小的動脈（頸內(nèi)動脈和腎動脈居多），本例累及椎動脈罕見。D：表現(xiàn)為動脈的狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層。C：染色體顯性遺傳E：診斷靠動脈造影，可以發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。點評：本例患者無任何卒中危險因素，起病突然，血管造影發(fā)現(xiàn)其左側(cè)椎動脈成串珠樣改變，MRI發(fā)現(xiàn)橋腦左側(cè)梗死灶，可以確診為：纖維肌營養(yǎng)不良，只是本例發(fā)生在椎動脈非常少見。 提高對腦血管病變的認識不易行支架治療的狹窄蛛網(wǎng)膜下腔出血的介入治療蛛網(wǎng)膜下腔出血主要病因-動脈瘤破裂動脈

12、瘤的血管內(nèi)栓塞治療第二部分 出血性腦血管疾病治療介入栓塞動脈瘤治療過程囊內(nèi)栓塞致密填塞和瘤頸覆蓋基底動脈尖動脈瘤栓塞患者,女,45歲,重影伴陣發(fā)性頭痛4h為主訴入院。查體:意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大,約3.0mm,對光反射靈敏。頸項強直,Kernig征陽性,Lasegue征陽性,雙側(cè)巴賓斯基征陰性,血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能等實驗室檢查均未示異常。頭顱CT提示:鞍上池及雙側(cè)大腦腦溝見條索狀高密度影; CTA檢查顯示:左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段見一橡膠型瘤樣突起;行全腦DSA檢查發(fā)現(xiàn):頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤。在全麻下行介入填塞術(shù),術(shù)中動脈瘤發(fā)生破裂,經(jīng)迅速置入彈簧圈后,出血止住,動脈瘤瘤體消失。術(shù)后患者訴有頭痛,并且出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，當即抗凝擴容抗栓，給予尼莫地平等對癥處置后痊愈出院。目前存在的問題神經(jīng)介入的普及不夠醫(yī)生觀念需要轉(zhuǎn)變治療費