經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介ppt課件

1、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介 電容向刺激線圈放電0.01s-數(shù)kV 1-6tesla穿透顱骨作用于大腦皮層改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性促進(jìn)突觸與突觸之間的連接，修復(fù)未完全受損的神經(jīng)細(xì)胞改變腦血流量和葡萄糖代謝率影響腦組織神經(jīng)遞質(zhì)的分泌（比如谷氨酸、-氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺）刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌高頻刺激（1Hz）興奮作用低頻刺激（1Hz）抑制作用干擾大腦功能、誘發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)振蕩；TMS的生理效應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性最基本、最重要、最活躍的還是突觸的可塑性，是人類學(xué)習(xí)記憶、疾病、衰老，神經(jīng)生長、發(fā)育、修復(fù)的基礎(chǔ)。神經(jīng)可塑性神經(jīng)損傷可塑性Synaptic regene

2、rationfunctional reorganization突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理高頻刺激1HzCa2+大量增加，產(chǎn)生LTP低頻刺激1HzCa2+少量增加，產(chǎn)生LTD突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理DNA的基因表達(dá)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子長出新的樹突和突觸皮質(zhì)約有5億個皮質(zhì)柱，直徑200500um之間，6層細(xì)胞構(gòu)筑而成。內(nèi)部神經(jīng)元相互聯(lián)系，包括傳入神經(jīng)纖維、中間神經(jīng)元和傳出神經(jīng)纖維，組成局部息處理的基本網(wǎng)絡(luò)。自身能產(chǎn)生節(jié)律震蕩。丘腦腦干調(diào)節(jié)系統(tǒng)其他皮質(zhì)區(qū)大腦皮層的廣泛網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系Pascual-Leone A,Amedi A, Fregni F, et al. The plastic human bra

3、in cortex. Annu Rev Neurosci.2005;28:377-401.刺激模式重復(fù)模式刺激模式成對模式單脈沖模式TBS模式Theta burst Stimulation連續(xù)性TBS模式(抑制)40秒輸出600個脈沖間歇性TBS模式(興奮)五分鐘輸出治療脈沖短陣快速脈沖刺激/爆發(fā)刺激/花式刺激叢內(nèi)頻率 50Hz刺激個數(shù) 3個叢外頻率 5HzrTMS與TBS刺激模式相同脈沖總數(shù)對BDNF的效應(yīng)對比運(yùn)動科學(xué)臨床治療檢測評估腦科學(xué)研究軍事應(yīng)用TMSApplication fields 應(yīng)用領(lǐng)域運(yùn)動閾值（MT）目測法TMS-EMG聯(lián)機(jī)檢測檢測評估運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）波幅、潛伏期、平

4、均值中樞傳導(dǎo)時間(CMCT) 磁刺激運(yùn)動皮質(zhì)、脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)刺激點(diǎn)，在靶肌記錄復(fù)合動作電位。檢查運(yùn)動神經(jīng)從皮質(zhì)到肌肉傳遞傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。計(jì)算方法：CMCT=T1-T2RTPL-右顳頂交界區(qū)1Hz 25min腦科學(xué)研究場景1場景2右腦顳頂交界處參與思考判斷他人做某事時的心理狀態(tài)，影響是非判斷，所以有人稱它是“道德羅盤”。 基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014年）歐洲的專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)2014年3月以前發(fā)表的rTMS治療各類疾病的臨床研究證據(jù)而編寫的臨床治療指南，為rTMS的臨床應(yīng)用提供了循證基礎(chǔ)。臨床治療適應(yīng)癥A級推薦：明確有效 B級推薦：很可能有效 C級推薦：可能有效其他

5、病種應(yīng)用情況抑郁癥廣泛性焦慮精神分裂癥雙相障礙強(qiáng)迫癥精神科阿爾茲海默癥癲癇帕金森病偏頭痛頑固性失眠意識障礙神經(jīng)內(nèi)科腦卒中脊髓損傷兒童孤獨(dú)癥小兒腦癱康復(fù)科物質(zhì)依賴戒毒中心體育運(yùn)動1、運(yùn)動訓(xùn)練與大腦皮層興奮性及可塑性的關(guān)系； 2、TMS與運(yùn)動心理學(xué)軍事應(yīng)用神經(jīng)科學(xué)未來軍事應(yīng)用機(jī)遇美國科學(xué)院于2009年發(fā)表，報(bào)告提出了未來20年內(nèi)重點(diǎn)技術(shù)研究領(lǐng)域包括：（1）戰(zhàn)場神經(jīng)生物標(biāo)志物；（2）人機(jī)界面頭戴式腦電儀；（13）神經(jīng)藥物學(xué)；（14）模式網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；（15）頭盔式經(jīng)顱磁刺激等。結(jié)論：左側(cè)額葉與推理認(rèn)知相關(guān)，TMS刺激該部位可縮短解決問題的時間； 可用于軍官決策能力的訓(xùn)練中。1985年，英國謝菲爾德大學(xué)的

6、Barker和全球第一臺經(jīng)顱磁刺激器腦損傷、脊髓損傷？小樣本研究 首都醫(yī)科大學(xué) 北京電力醫(yī)院/北京友誼醫(yī)院（謝瑛）/康復(fù)研究中心昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識障礙的研究 0262022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院rTMS改善腦卒中患者的意識障礙：定量腦電功率譜分析中國神經(jīng)再生研究（英文版）昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識障礙的研究 0272022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院中國神經(jīng)再生研究（英文版）rTMS改善腦卒中患者的意識障礙：定量腦電功率譜分析昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識障礙的研究 0282022/7/17四川省八一康復(fù)

7、中心 四川省康復(fù)醫(yī)院頻率10 Hz 90%MT 部位 右前額每日1 次 每周5次 連續(xù)4周昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識障礙的研究 0292022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院 0302022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院 0312022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院5 Hz 90%MT右前額30 min 2 次/日1 個月昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識障礙的研究 0322022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)顱重復(fù)磁刺激通過改變大腦皮質(zhì)興奮性改善腦卒中后意識障礙;增加腦卒中意識障礙患者頻段的絕對功率;頻

8、段相對功率值與Glasgow昏迷評分和JFK昏迷恢復(fù)量表評分評分呈正相關(guān)。結(jié)論：TMS作為一種無創(chuàng)、安全有效的治療技術(shù)，可改善腦卒中意識障礙患者的腦功能活動，對意識障礙患者有促蘇醒作用。 昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識障礙的研究 0332022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院女性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)鐮旁腦膜瘤在某三甲醫(yī)院開顱術(shù)后左側(cè)偏癱，肌力2級，藥物治療一周無明顯改善一周后來我科行經(jīng)顱磁刺激5天后下地行走病例一：腦膜瘤術(shù)后偏癱11.1011.2011.30女，51歲，突發(fā)意識障礙2小時入外院，行開顱血腫清除，術(shù)后持續(xù)昏迷50天查體：神志淺昏迷，GCS評分E3VTM3=6

9、分,雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍，病例二：高血壓腦出血1.262.2227天運(yùn)動頭套治療方案：雙側(cè)運(yùn)動區(qū)、右額外側(cè)區(qū)（高頻） 頸7、胸9、腰3、骶尾（TBS模式） 治療次數(shù)：5+2治療結(jié)果：45天后GCS評分E4VTM4=8分， 肌張力緩解經(jīng)顱磁刺激治療2.26顱骨修補(bǔ)2.28顱腦CT患者男，35歲，開顱術(shù)后意識障礙43天43天前突發(fā)意識障礙，在外院查頭部CT提示左顳葉出血伴硬膜下血腫，DSA提示血管畸形，行開顱血腫清除+血管畸形切除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)昏迷，術(shù)后12天轉(zhuǎn)往中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院行針灸、中醫(yī)中藥等傳統(tǒng)促醒方法，治療一月意識無明顯改善入科查體：神志淺昏迷，刺痛睜眼，氣管切開，刺痛有回避

10、不能定位，GCS評分E3VTM4=7分，雙上肢肌力3-級，雙下肢肌力2級入院診斷：腦出血術(shù)后恢復(fù)期，肺部感染病例三：血管畸形出血術(shù)后2018.02.202018.03.222018.03.302018.02.042018.3.222018.3.302018.3.20 MMN Fz差異波：2.73 微意識狀態(tài)恢復(fù)期MMN檢測經(jīng)顱磁刺激治療入院查體經(jīng)顱磁刺激：左側(cè)運(yùn)動區(qū) 右側(cè)運(yùn)動區(qū) 右額外側(cè)區(qū) 頸7 胸9 腰3 骶1高頻TBS經(jīng)顱磁刺激治療2018.04.05病例四 腦干出血男性27歲，突發(fā)意識障礙1小時查體：神志中昏迷，GCS評分5分，左側(cè)全癱入院時治療2周后治療4周后病例五 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后大面

11、積腦梗死71歲女性摔傷致左側(cè)股骨頸骨折既往患高血壓、房顫髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后昏迷術(shù)后第一天術(shù)后第三天開顱術(shù)后第十三天ERP在昏迷意識評估及蘇醒預(yù)測的應(yīng)用ERP(事件相關(guān)電位)：當(dāng)人對客觀認(rèn)知加工（如注意、記憶、思維）時，通過平均疊加從頭顱表面記錄到的大腦電位，反映認(rèn)知過程中大腦的神經(jīng)電生理改變，又被稱為“認(rèn)知電位”ERP與普通EEG的區(qū)別在于前者是接受特意安排的重復(fù)刺激疊加而得，后者是腦的自發(fā)電位失匹配負(fù)波（mismatch negative，MMN）是聽覺事件相關(guān)電位的重要成分 1 ，它是一個大腦前額以及中央分布的負(fù)波成分，將標(biāo)準(zhǔn)刺激和偏差刺激的 ERP 分別疊加平均，將偏差刺激的 ERP 減去標(biāo)

12、準(zhǔn)刺激的 ERP，得到的差異波，在刺激差異后的 100250 ms 的負(fù)向偏轉(zhuǎn)就是MMN 2 ，所以 MMN 其實(shí)是一個差異波即使在受試者的注意力不在聽覺上，甚至昏迷狀態(tài)，都可以有 MMN 反應(yīng)1. Steven J. Luck事件相關(guān)電位基礎(chǔ)：華東師范大學(xué)出版社，20092. Ntnen R, Pakarinen S, Rinne T, et al. The mismatch negativity (MMN): towards the optimal paradigm.J. Clinical Neurophysiology, 2004, 115(1):140-144.意識狀態(tài)檢測水平分級MMN波幅（V）意識狀態(tài)水平0.5永久性植物狀態(tài)（永久昏迷）0.6-0.9植物狀態(tài)1.0-1.7微意識狀態(tài)過渡期1.7-2.0微意識狀態(tài)2.1-2.9微意識狀態(tài)恢復(fù)期3.0清醒狀態(tài)TMS安全性目前還沒發(fā)現(xiàn)TMS對操作者不安全的報(bào)道電磁職業(yè)環(huán)境指南中，對于MRI的工作場，測量到的電磁輻射量在防護(hù)極限值的100倍以下TMS的脈沖磁場強(qiáng)度與MRI的靜態(tài)磁場強(qiáng)度類似TMS磁場輻射真正工作時間極短，而且磁場線圈不大，脈沖磁場作用隨著