經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡(jiǎn)介ppt課件

1、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡(jiǎn)介 電容向刺激線圈放電0.01s-數(shù)kV 1-6tesla穿透顱骨作用于大腦皮層改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性促進(jìn)突觸與突觸之間的連接，修復(fù)未完全受損的神經(jīng)細(xì)胞改變腦血流量和葡萄糖代謝率影響腦組織神經(jīng)遞質(zhì)的分泌（比如谷氨酸、-氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺）刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌高頻刺激（1Hz）興奮作用低頻刺激（1Hz）抑制作用干擾大腦功能、誘發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)振蕩；TMS的生理效應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性最基本、最重要、最活躍的還是突觸的可塑性，是人類(lèi)學(xué)習(xí)記憶、疾病、衰老，神經(jīng)生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)的基礎(chǔ)。神經(jīng)可塑性神經(jīng)損傷可塑性Synaptic regene

2、rationfunctional reorganization突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理高頻刺激1HzCa2+大量增加，產(chǎn)生LTP低頻刺激1HzCa2+少量增加，產(chǎn)生LTD突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理DNA的基因表達(dá)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子長(zhǎng)出新的樹(shù)突和突觸皮質(zhì)約有5億個(gè)皮質(zhì)柱，直徑200500um之間，6層細(xì)胞構(gòu)筑而成。內(nèi)部神經(jīng)元相互聯(lián)系，包括傳入神經(jīng)纖維、中間神經(jīng)元和傳出神經(jīng)纖維，組成局部息處理的基本網(wǎng)絡(luò)。自身能產(chǎn)生節(jié)律震蕩。丘腦腦干調(diào)節(jié)系統(tǒng)其他皮質(zhì)區(qū)大腦皮層的廣泛網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系Pascual-Leone A,Amedi A, Fregni F, et al. The plastic human bra

3、in cortex. Annu Rev Neurosci.2005;28:377-401.刺激模式重復(fù)模式刺激模式成對(duì)模式單脈沖模式TBS模式Theta burst Stimulation連續(xù)性TBS模式(抑制)40秒輸出600個(gè)脈沖間歇性TBS模式(興奮)五分鐘輸出治療脈沖短陣快速脈沖刺激/爆發(fā)刺激/花式刺激叢內(nèi)頻率 50Hz刺激個(gè)數(shù) 3個(gè)叢外頻率 5HzrTMS與TBS刺激模式相同脈沖總數(shù)對(duì)BDNF的效應(yīng)對(duì)比運(yùn)動(dòng)科學(xué)臨床治療檢測(cè)評(píng)估腦科學(xué)研究軍事應(yīng)用TMSApplication fields 應(yīng)用領(lǐng)域運(yùn)動(dòng)閾值（MT）目測(cè)法TMS-EMG聯(lián)機(jī)檢測(cè)檢測(cè)評(píng)估運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅、潛伏期、平

4、均值中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT) 磁刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、脊神經(jīng)根、周?chē)窠?jīng)刺激點(diǎn)，在靶肌記錄復(fù)合動(dòng)作電位。檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)從皮質(zhì)到肌肉傳遞傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。計(jì)算方法：CMCT=T1-T2RTPL-右顳頂交界區(qū)1Hz 25min腦科學(xué)研究場(chǎng)景1場(chǎng)景2右腦顳頂交界處參與思考判斷他人做某事時(shí)的心理狀態(tài)，影響是非判斷，所以有人稱(chēng)它是“道德羅盤(pán)”。 基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014年）歐洲的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)根據(jù)2014年3月以前發(fā)表的rTMS治療各類(lèi)疾病的臨床研究證據(jù)而編寫(xiě)的臨床治療指南，為rTMS的臨床應(yīng)用提供了循證基礎(chǔ)。臨床治療適應(yīng)癥A級(jí)推薦：明確有效 B級(jí)推薦：很可能有效 C級(jí)推薦：可能有效其他

5、病種應(yīng)用情況抑郁癥廣泛性焦慮精神分裂癥雙相障礙強(qiáng)迫癥精神科阿爾茲海默癥癲癇帕金森病偏頭痛頑固性失眠意識(shí)障礙神經(jīng)內(nèi)科腦卒中脊髓損傷兒童孤獨(dú)癥小兒腦癱康復(fù)科物質(zhì)依賴(lài)戒毒中心體育運(yùn)動(dòng)1、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與大腦皮層興奮性及可塑性的關(guān)系； 2、TMS與運(yùn)動(dòng)心理學(xué)軍事應(yīng)用神經(jīng)科學(xué)未來(lái)軍事應(yīng)用機(jī)遇美國(guó)科學(xué)院于2009年發(fā)表，報(bào)告提出了未來(lái)20年內(nèi)重點(diǎn)技術(shù)研究領(lǐng)域包括：（1）戰(zhàn)場(chǎng)神經(jīng)生物標(biāo)志物；（2）人機(jī)界面頭戴式腦電儀；（13）神經(jīng)藥物學(xué)；（14）模式網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；（15）頭盔式經(jīng)顱磁刺激等。結(jié)論：左側(cè)額葉與推理認(rèn)知相關(guān)，TMS刺激該部位可縮短解決問(wèn)題的時(shí)間； 可用于軍官?zèng)Q策能力的訓(xùn)練中。1985年，英國(guó)謝菲爾德大學(xué)的

6、Barker和全球第一臺(tái)經(jīng)顱磁刺激器腦損傷、脊髓損傷？小樣本研究 首都醫(yī)科大學(xué) 北京電力醫(yī)院/北京友誼醫(yī)院（謝瑛）/康復(fù)研究中心昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究 0262022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院rTMS改善腦卒中患者的意識(shí)障礙：定量腦電功率譜分析中國(guó)神經(jīng)再生研究（英文版）昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究 0272022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院中國(guó)神經(jīng)再生研究（英文版）rTMS改善腦卒中患者的意識(shí)障礙：定量腦電功率譜分析昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究 0282022/7/17四川省八一康復(fù)

7、中心 四川省康復(fù)醫(yī)院頻率10 Hz 90%MT 部位 右前額每日1 次 每周5次 連續(xù)4周昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究 0292022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院 0302022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院 0312022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院5 Hz 90%MT右前額30 min 2 次/日1 個(gè)月昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究 0322022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)顱重復(fù)磁刺激通過(guò)改變大腦皮質(zhì)興奮性改善腦卒中后意識(shí)障礙;增加腦卒中意識(shí)障礙患者頻段的絕對(duì)功率;頻

8、段相對(duì)功率值與Glasgow昏迷評(píng)分和JFK昏迷恢復(fù)量表評(píng)分評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論：TMS作為一種無(wú)創(chuàng)、安全有效的治療技術(shù)，可改善腦卒中意識(shí)障礙患者的腦功能活動(dòng)，對(duì)意識(shí)障礙患者有促蘇醒作用。 昏迷促醒 -TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究 0332022/7/17四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院女性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)鐮旁腦膜瘤在某三甲醫(yī)院開(kāi)顱術(shù)后左側(cè)偏癱，肌力2級(jí)，藥物治療一周無(wú)明顯改善一周后來(lái)我科行經(jīng)顱磁刺激5天后下地行走病例一：腦膜瘤術(shù)后偏癱11.1011.2011.30女，51歲，突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)入外院，行開(kāi)顱血腫清除，術(shù)后持續(xù)昏迷50天查體：神志淺昏迷，GCS評(píng)分E3VTM3=6

9、分,雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍，病例二：高血壓腦出血1.262.2227天運(yùn)動(dòng)頭套治療方案：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、右額外側(cè)區(qū)（高頻） 頸7、胸9、腰3、骶尾（TBS模式） 治療次數(shù)：5+2治療結(jié)果：45天后GCS評(píng)分E4VTM4=8分， 肌張力緩解經(jīng)顱磁刺激治療2.26顱骨修補(bǔ)2.28顱腦CT患者男，35歲，開(kāi)顱術(shù)后意識(shí)障礙43天43天前突發(fā)意識(shí)障礙，在外院查頭部CT提示左顳葉出血伴硬膜下血腫，DSA提示血管畸形，行開(kāi)顱血腫清除+血管畸形切除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)昏迷，術(shù)后12天轉(zhuǎn)往中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院行針灸、中醫(yī)中藥等傳統(tǒng)促醒方法，治療一月意識(shí)無(wú)明顯改善入科查體：神志淺昏迷，刺痛睜眼，氣管切開(kāi)，刺痛有回避

10、不能定位，GCS評(píng)分E3VTM4=7分，雙上肢肌力3-級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)入院診斷：腦出血術(shù)后恢復(fù)期，肺部感染病例三：血管畸形出血術(shù)后2018.02.202018.03.222018.03.302018.02.042018.3.222018.3.302018.3.20 MMN Fz差異波：2.73 微意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)期MMN檢測(cè)經(jīng)顱磁刺激治療入院查體經(jīng)顱磁刺激：左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū) 右側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū) 右額外側(cè)區(qū) 頸7 胸9 腰3 骶1高頻TBS經(jīng)顱磁刺激治療2018.04.05病例四 腦干出血男性27歲，突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)查體：神志中昏迷，GCS評(píng)分5分，左側(cè)全癱入院時(shí)治療2周后治療4周后病例五 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后大面

11、積腦梗死71歲女性摔傷致左側(cè)股骨頸骨折既往患高血壓、房顫髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后昏迷術(shù)后第一天術(shù)后第三天開(kāi)顱術(shù)后第十三天ERP在昏迷意識(shí)評(píng)估及蘇醒預(yù)測(cè)的應(yīng)用ERP(事件相關(guān)電位)：當(dāng)人對(duì)客觀認(rèn)知加工（如注意、記憶、思維）時(shí)，通過(guò)平均疊加從頭顱表面記錄到的大腦電位，反映認(rèn)知過(guò)程中大腦的神經(jīng)電生理改變，又被稱(chēng)為“認(rèn)知電位”ERP與普通EEG的區(qū)別在于前者是接受特意安排的重復(fù)刺激疊加而得，后者是腦的自發(fā)電位失匹配負(fù)波（mismatch negative，MMN）是聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位的重要成分 1 ，它是一個(gè)大腦前額以及中央分布的負(fù)波成分，將標(biāo)準(zhǔn)刺激和偏差刺激的 ERP 分別疊加平均，將偏差刺激的 ERP 減去標(biāo)

12、準(zhǔn)刺激的 ERP，得到的差異波，在刺激差異后的 100250 ms 的負(fù)向偏轉(zhuǎn)就是MMN 2 ，所以 MMN 其實(shí)是一個(gè)差異波即使在受試者的注意力不在聽(tīng)覺(jué)上，甚至昏迷狀態(tài)，都可以有 MMN 反應(yīng)1. Steven J. Luck事件相關(guān)電位基礎(chǔ)：華東師范大學(xué)出版社，20092. Ntnen R, Pakarinen S, Rinne T, et al. The mismatch negativity (MMN): towards the optimal paradigm.J. Clinical Neurophysiology, 2004, 115(1):140-144.意識(shí)狀態(tài)檢測(cè)水平分級(jí)MMN波幅（V）意識(shí)狀態(tài)水平0.5永久性植物狀態(tài)（永久昏迷）0.6-0.9植物狀態(tài)1.0-1.7微意識(shí)狀態(tài)過(guò)渡期1.7-2.0微意識(shí)狀態(tài)2.1-2.9微意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)期3.0清醒狀態(tài)TMS安全性目前還沒(méi)發(fā)現(xiàn)TMS對(duì)操作者不安全的報(bào)道電磁職業(yè)環(huán)境指南中，對(duì)于MRI的工作場(chǎng)，測(cè)量到的電磁輻射量在防護(hù)極限值的100倍以下TMS的脈沖磁場(chǎng)強(qiáng)度與MRI的靜態(tài)磁場(chǎng)強(qiáng)度類(lèi)似TMS磁場(chǎng)輻射真正工作時(shí)間極短，而且磁場(chǎng)線圈不大，脈沖磁場(chǎng)作用隨著