醫(yī)院評審標準實施細則

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）試用稿目錄醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實國發(fā)201746 號國務(wù)院關(guān)于取消一批行政許可事項的決定，逐步建立我國醫(yī)院評審體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行醫(yī)院社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)醫(yī)院評審暫行辦法4 年一個周期評審工作要求，在總結(jié)我國上一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管

2、理年活動的基礎(chǔ)上，結(jié)合在全國 15 類 400 余所醫(yī)院通過實踐 10 個不同醫(yī)院類別2011 版醫(yī)院評審標準及實施細則取得的工作經(jīng)驗， 為了增強評價標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審評價工作提供依據(jù)，我委印發(fā)醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）。一、本細則適用范圍醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）適用于各級各類醫(yī)院。腫瘤、心血管、婦產(chǎn)、兒童、傳染病、精神病、眼科、口腔 8 個專科醫(yī)院第七章醫(yī)院管理統(tǒng)計指標單獨設(shè)置，其余未涉及到的?？漆t(yī)院管理統(tǒng)計指標可參照使用。本細則共設(shè)置 7 章標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共 67 節(jié) 25

3、3 條 442 款標準，用于各級各類醫(yī)院開展現(xiàn)場評價，作為醫(yī)院自我評價與改進的標準。為體現(xiàn)醫(yī)院的整體性，部門之間的配合性，體現(xiàn)以病人為中心工作的一致性，以防掛一漏萬，本細則不再設(shè)核心條款，視所有條款都是相互有關(guān)聯(lián)的，均需齊頭并進，不可顧此失彼。第七章共 7 節(jié)醫(yī)院管理統(tǒng)計指標，依據(jù) 2011 版綜合醫(yī)院及 8 個專科醫(yī)院評審標準的第七章進行了修改，可用以評價綜合醫(yī)院及相應(yīng)的 8 個專科醫(yī)院；未涉及的其它各級各類醫(yī)院，可根據(jù)各醫(yī)院具體情況選擇運用通用標準及 8 個?？漆t(yī)院第七章的統(tǒng)計指標進行監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）標準適用范圍適用于各級各類醫(yī)院。二級醫(yī)院可有 64 個條款不納入評

4、審范圍之內(nèi)（*代表二級醫(yī)院可選不參評條款）。（二）醫(yī)院管理統(tǒng)計指標各級綜合醫(yī)院可以運用第七章的通用條款指標進行評價；腫瘤、心血管、婦產(chǎn)、兒童、眼科、精神病、傳染病、口腔?？?8 個?？漆t(yī)院可運用第七章相應(yīng)的專科醫(yī)院管理統(tǒng)計指標進行評價； 凡是未涉及到的專科醫(yī)院可從第七章醫(yī)院管理統(tǒng)計指標中選擇適宜的指標進行醫(yī)院評價。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。（四）項目條款分布表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款結(jié)構(gòu)比較章節(jié)條款點第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)6/631/1533/18238/100第二章 醫(yī)院服務(wù)8/7

5、33/2238/25231/132第三章 患者安全10/1025/2126/21149/106第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進27/27163/125379/2562646/1471第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5/530/2153/37322/190第六章 醫(yī)院管理11/1260/49107/85610/462合計67/67342/253636/4424196/24612018 版比 2011 版條款減少數(shù)量672534422461注：/ 前面數(shù)字為三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 版）數(shù)量，后面數(shù)字為醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）（試用稿）數(shù)量。表 2 第一章至第六章各

6、章節(jié)的條款分布章節(jié)條款點第一章醫(yī)院功能與任務(wù)61518100第二章醫(yī)院服務(wù)72225132第三章患者安全102121106第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進271252561471第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進52137190第六章醫(yī)院管理124985462合計672534422461三、評審表述方式（一）評價采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。如醫(yī)院沒有住院醫(yī)生規(guī)范化培訓任務(wù)， 即可在此項打 E；又如有些醫(yī)院的功能任務(wù)與通用標準不相適用的條款即可打 E。判定原則是要達到“B-良

7、好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。表 3標準條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進且成效良好。職能部門有監(jiān)管、有結(jié)果。有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無四、評審結(jié)果的判定結(jié)合各省、各專業(yè)、各類醫(yī)療機構(gòu)的實踐經(jīng)驗，經(jīng)過四年的實踐證明，凡

8、是依據(jù)標準管理的醫(yī)院，持續(xù)改進進入螺旋上升的良性循環(huán)。根據(jù)測算，將 A 級條款達標率提升五個百分點，其余不變。醫(yī)院條款計算去除不適用條款 E(二級醫(yī)院可去除 64 個不適宜條款)，然后再計算比例。以下結(jié)果適用于各級各類甲等、乙等醫(yī)院。表 4第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標準C 級B 級A 級甲等90%60%25%乙等80%50%15%醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年通用版）（*代表二級醫(yī)院可選條款）第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1 醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1 醫(yī)院功能任務(wù)與目標符合 區(qū) 域

9、 衛(wèi) 生規(guī)劃。C1.1.1.1.C.1醫(yī)院的功能與任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。B1.1.1.1.B.1醫(yī)院應(yīng)用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標和功能任務(wù)。A1.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務(wù)與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。1.1.2.1 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)， 制定醫(yī)院中長期規(guī) 劃 及 年 度計劃。C1.1.2.1.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內(nèi)容包括：目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預算

10、以及年度安排等）及年度計劃。1.1.2.1.C.2根據(jù)醫(yī)院計劃制定各部門、科室的年度計劃。1.1.2.1.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。1.1.2.1.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。B1.1.2.1.B.1對年度計劃進行分析、總結(jié)，并提出改進措施。A1.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。1.1.3 醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。1.1.3.1 醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。C1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急

11、危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。1.1.3.1.C.2重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。1.1.3.1.C.3提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。B1.1.3.1.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。A1.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務(wù)，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.1.1 堅持公立醫(yī)院公益性， 把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任

12、和義務(wù)。C1.2.1.1.C.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、改進服務(wù)、降低成本、控制費用的措施并執(zhí)行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。B1.2.1.1.B.1科室對基本醫(yī)療服務(wù)、政府指令性任務(wù)完成情況有自查。1.2.1.1.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理。1.2.2 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)。1.2.2.1 根據(jù)

13、中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等 相 關(guān) 法 律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)。C1.2.2.1.C.1有傳染病防治組織架構(gòu)，有工作領(lǐng)導組織、重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負責傳染病管理工作。1.2.2.1.C.2有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防與控制工作。1.2.2.1.C.3有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導至相對隔離的分診點進行初診，門診、住院診療信息登記完整。1.2.2.1.C.4按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防

14、工作。1.2.2.1.C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.2.2.1.C.6對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。B1.2.2.1.B.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。A1.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?.2.2.2 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。C1.2.2.2.C.1有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關(guān)培訓。1.2.2.2.C.2醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識，并能遵循。1.2.2.

15、2.C.3根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。B1.2.2.2.B.1主管部門對培訓有管理，對培訓效果有評價、分析。A1.2.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南國家基本和藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。C1.2.3.1.C.1有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。1.2.3.1.

16、C.2國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購、庫存量。1.2.3.1.C.3對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。B1.2.3.1.B.1科室對醫(yī)師使用國家基本藥物情況有自查。1.2.3.1.B.2主管部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋。A1.2.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，國家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4 實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.2.4.1 實行分級診療，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。C1.2.4.1.C.1實行分級診療，建立

17、與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，并落實。1.2.4.1.C.2有與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。1.2.4.1.C.3建立基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作，資料完整。B1.2.4.1.B.1主管部門對分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理有檢查、分析、反饋。A1.2.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實到位。三、完成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口支援等政府指令性任務(wù)1.3.1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下

18、簡稱受援醫(yī)院） 及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制， 有實施方案，有專人負責。C1.3.1.1.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié)議書。1.3.1.1.C.2將受援醫(yī)院考核結(jié)果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤。B1.3.1.1.B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。A1.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)對口支援責任目標。C1.3.1.2.C.1將幫助社區(qū)開展慢性病管理納入醫(yī)院年度工作計劃。1.3.1.2 將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標

19、管理。1.3.1.2.C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。B1.3.1.2.B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案的比率達到 80%及以上。A1.3.1.2.A.1幫助對口社區(qū)實現(xiàn)全社區(qū)人口的慢性病網(wǎng)絡(luò)管理。1.3.2 承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1 承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)， 制 訂 相 關(guān) 的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。C1.3.2.1.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年為縣級

20、骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。1.3.2.1.C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。B1.3.2.1.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。A1.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，培養(yǎng)任務(wù)有效完成，培訓效果達到相關(guān)要求。四、應(yīng)急管理1.4.1 成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。1.4.1.1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。C1.4.1.1.C.1有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。1.4.1.1.C.2有各部門

21、、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。1.4.1.1.C.3醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。1.4.1.1.C.4有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.4.1.1.C.5相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.4.1.1.C.6有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。B1.4.1.1.B.1主管部門對應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。A1.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急管理責任落實到位。1.4.2 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.2.1 開展災(zāi)害脆弱性分析， 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。C1

22、.4.2.1.C.1有災(zāi)害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確各個部門及相關(guān)人員職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。B1.4.2.1.B.1主管部門定期進行災(zāi)害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。A1.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，及時完善應(yīng)急預案和調(diào)整應(yīng)對策略。1.4.3 開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.3.1 開展全員應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。C1.4.3.1.C.1醫(yī)院有應(yīng)急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓，組織考核。1.4.

23、3.1.C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應(yīng)急演練。1.4.3.1.C.3開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應(yīng)急演練。1.4.3.1.C.4培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。1.4.3.1.C.5相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。B1.4.3.1.B.1主管部門對應(yīng)急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。A1.4.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急能力不斷提升。1.4.3.2 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。C1.4.3.2.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應(yīng)急預案。1.4.3.2.C.2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、IC

24、U 等主要場所應(yīng)急用電。1.4.3.2.C.3員工知曉停電時的對策程序。1.4.3.2.C.4供電部門 24 小時值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。B1.4.3.2.B.1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。1.4.3.2.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1.4.3.2.B.3主管部門定期檢查與監(jiān)管。A1.4.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，停電應(yīng)急管理工作落實到位，預案有可操作性。1.4.4 合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4

25、.4.1 制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量 應(yīng) 急 物 資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。C1.4.4.1.C.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃與緊急供應(yīng)保障措施。1.4.4.1.C.2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。1.4.4.1.C.3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。有定期維護，確保效期，自查有記錄。B1.4.4.1.B.1主管部門定期對應(yīng)急物資和設(shè)備儲備有檢查與監(jiān)管。A1.4.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急物資和設(shè)備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應(yīng)急需求。五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1 遵守

26、國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制 定 的 應(yīng) 急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。C1.5.1.1.C.1根據(jù)各級政府制定的應(yīng)急預案及醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故災(zāi)害中的功能和承擔的任務(wù)，制定本單位應(yīng)急預案。1.5.1.1.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)工作。1.5.1.1.C.4

27、相關(guān)人員知曉應(yīng)急預案相關(guān)內(nèi)容。1.5.1.1.C.5定期組織應(yīng)急預案培訓與演練。B1.5.1.1.B.1主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管。A1.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急預案不斷完善，相關(guān)人員應(yīng)急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關(guān)知識1.6.1 開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關(guān)知識。1.6.1.1 針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病管 理 與 科 普宣傳，普及疾病預防等相關(guān)知識。C1.6.1.1.C.1實行醫(yī)防結(jié)合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。1.6.1.1.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育、慢性病管

28、理與科普宣傳，普及疾病預防、器官組織捐獻、無償獻血等知識。1.6.1.1.C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。B1.6.1.1.B.1主管部門對健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。A1.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。第二章醫(yī)院服務(wù)一、門診服務(wù)管理2.1.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.1.1.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善 患 者 就 醫(yī)體驗。C2.1.1.1.C.1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.1.1.1

29、.C.2有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。B2.1.1.1.B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。A2.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。2.1.2 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.1.2.1 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù) 人 員 按 時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。C2.1.2.1.C.1以多種方式向患

30、者提供出診信息，并及時更新。2.1.2.1.C,2醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。2.1.2.1.C.3為患者提供咨詢服務(wù)。B2.1.2.1.B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。A2.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。2.1.3 根據(jù)門診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.1.3.1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源， 做好門診各科室之 間 的 協(xié) 調(diào)配合。C2.1.3.1.C.1有根據(jù)門診就診患者流量，調(diào)配醫(yī)療資源的方案并落實。B2.1.3.1.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A2.1.3.

31、1.A.1持續(xù)改進有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。2.1.3.2 有門診突發(fā)事件處置預案，并有效實施。C2.1.3.2.C.1有門診突發(fā)事件應(yīng)急處置預案，包括：人員職責、處理程序、通訊方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2門診醫(yī)護人員熟悉相關(guān)處理程序，有演練。2.1.3.2.C.3搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。B2.1.3.2.B.1科室對搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。2.1.3.2.B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管。A2.1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4 開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1 開展

32、多學科綜合門診， 方便患者就醫(yī)。C2.1.4.1.C.1有開展多學科綜合門診的相關(guān)制度與流程，并落實。B2.1.4.1.B.1主管部門對多學科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。A2.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，多學科綜合門診服務(wù)能力不斷提高。二、預約診療服務(wù)2.2.1 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.2.1.1 有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預約就診比例。C2.2.1.1.C.1有預約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及時獲取預約診療信息，對變動出診時間提前公告。2.2.1.1.C.3有專門部門和專職人

33、員負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。B2.2.1.1.B.1有信息化預約管理平臺，實現(xiàn)預約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調(diào)配。2.2.1.1.B.2主管部門對預約診療工作有檢查、分析、反饋。A2.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者預約就診比例逐步提高。2.2.2 實施多種形式的預約診療與分時段預約服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1 實施多種形式的預約診療 與 分 時 段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。C2.2.2.1.C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場、診間預約等形式。2.2.2.1.C.2門診實行分時段預約。2.2.2.1.C.3專家門診、?？?/p>

34、門診、普通門診均開展預約診療服務(wù)，出院復診患者實行中長期預約。B2.2.2.1.B.1主管部門對預約診療與分時段服務(wù)有檢查、分析、反饋。A2.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，多種形式預約有效落實，分時段預約比例不斷提升。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理2.3.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。2.3.1.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管C2.3.1.1.C.1有入院、出（轉(zhuǎn)）院、轉(zhuǎn)科管理制度與流程，并落實。提供 24 小時服務(wù)。2.3.1.1.C.2能分時段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。理工作制度和標準，床位統(tǒng)籌管理，改進服務(wù)流程，方便患

35、者。2.3.1.1.C.3能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等）提供多種服務(wù)及便民措施。2.3.1.1.C.4有部門或?qū)Ｈ素撠焻f(xié)調(diào)全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。B2.3.1.1.B.1主管部門對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。A2.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，全院床位做到信息化統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者。2.3.2 為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。急診、危重患者應(yīng)優(yōu)先及時辦理入院手續(xù)。2.3.2.1 為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。C2.3.2.1.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時

36、辦理入院的制度與程序。2.3.2.1.C.2危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。B2.3.2.1.B.1主管部門對急危重癥患者入、 出院工作有檢查與監(jiān)管。A2.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務(wù)流程，方便患者。2.3.3 加強轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.3.3.1 加強轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供 連 續(xù) 醫(yī) 療 服務(wù)。C2.3.3.1.C.1有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，實施患者評估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病歷等資料交接。2.3.3.1.C.3相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上

37、述流程。B2.3.3.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A2.3.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，保障轉(zhuǎn)科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。2.3.4 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.3.4.1 加強出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。C2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相關(guān)制度，并落實。2.3.4.1.C.2有出院患者隨訪管理相關(guān)制度，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。2.3.4.1.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。B2.3.4.1.B.

38、1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。A2.3.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.4.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理。C2.4.1.1.C.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)措施。2.4.1.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理。2.4.1.1.C.2有相關(guān)部門負責基本醫(yī)療保障管理工作。2.4.1.1.C.3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和措施。B2.4.1.1.B.1主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。A2.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。2.4.1.2 保障

39、各類參加基本醫(yī)療保 障 人 員 的權(quán)益，公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目，強化參?；颊咧橥?。C2.4.1.2.C.1公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費標準。2.4.1.2.C.2公開醫(yī)療保險支付項目和標準。2.4.1.2.C.3向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?。B2.4.1.2.B.1主管部門對基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。A2.4.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障費用信息及時準確，參?；颊邫?quán)益得到保障。五、患者的合法權(quán)益2.5.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患方（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）充分了解其權(quán)

40、利。2.5.1.1 患方對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。C2.5.1.1.C.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并落實。2.5.1.1.C.2對患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案進行告知。2.5.1.1.C.3患方對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。B2.5.1.1.B.1有主管部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)進行檢查與監(jiān)管。A2.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者合法權(quán)益得到保障。2.5.2 應(yīng)向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.5.2.1 向患方說明病情、治療方案、特殊治

41、療及處置，并獲得其同意，說明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。C2.5.2.1.C.1對醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓。2.5.2.1.C.2醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方式、語言與患方進行溝通，并履行書面同意手續(xù)。2.5.2.1.C.3實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊檢 查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員能夠使用患者易懂的方式、語言，與患方進行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。B2.5.2.1.B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。2.5.2.1.B.2主管部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。A2.5.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患方知情

42、同意權(quán)益得到維護，滿意度逐漸提高。2.5.3 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。2.5.3.1 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。C2.5.3.1.C.1有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.5.3.1.C.2有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。2.5.3.1.C.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。2.5.3.1.C.4醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。B2.5.3.1.B.1主管部門對患者隱私保護有檢查與監(jiān)管。A2.5.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。2.5.4

43、 有保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。2.5.4.1 有保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。C2.5.4.1.C.1有私密性的診療環(huán)境。2.5.4.1.C.2在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。2.5.4.1.C.3多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。B2.5.4.1.B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。2.5.4.1.B.2主管部門對保護患者隱私的設(shè)施和管理措施有檢查與監(jiān)管。A2.5.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設(shè)施和管理措施健全。六、投訴管理2.6.1 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。2

44、.6.1.1 設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴， 及時處理并答復投訴人。C2.6.1.1.C.1有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2.6.1.1.C.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2.6.1.1.C.3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。2.6.1.1.C.4實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有投訴協(xié)調(diào)處置機制。B2.6.1.1.B.1投訴接待室配有錄音錄像設(shè)施。2.6.1.1.B.2主管部門對投訴工作的管理有檢查、分析、反饋。A2.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，各種投訴及時有效處理，患方滿意度不斷提升。2.6.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。C2.6.1.

45、2.C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。2.6.1.2.C.2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。2.6.1.2.C.3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責。B2.6.1.2.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A2.6.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實到位。2.6.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.6.2.1 建立患者投訴渠道，健全投訴檔案，規(guī)范 投 訴 處 理程序，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。C2.6.2.1.C.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。2.6.2.1.C.2

46、有投訴處理程序，有記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程。2.6.2.1.C.3建立健全投訴檔案。2.6.2.1.C.4將投訴與績效考核相結(jié)合。B2.6.2.1.B.1主管部門對投訴管理工作有檢查、分析、反饋。A2.6.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，投訴處理規(guī)范。2.6.3 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2.6.3.1 對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有記錄。C2.6.3.1.C.1對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。2.6.3.1.C.2開展多種形式典型案例教育。B2.6.3.1.B.1主管部門對培訓效果有檢查與監(jiān)管。A2.6.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，員工對糾紛防

47、范和處理能力不斷提升。七、就診環(huán)境管理2.7.1 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。2.7.1.1 為患者提供就診接待引導、咨詢服務(wù)。C2.7.1.1.C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標識、說明患者權(quán)益與義務(wù)的圖文介紹資料等。有專人為患者提供咨詢服務(wù)，相關(guān)人員熟知服務(wù)流程。2.7.1.1.C.2有各種便民措施與服務(wù)，如：有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備；為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)或設(shè)施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。2.7.1.1.C.3有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2.7.1.1.C.4有

48、預防意外事件的警示標識與措施。2.7.1.1.C.5工作人員佩戴標識規(guī)范，便于患者識別。B2.7.1.1.B.1實行“首問負責制”。2.7.1.1.B.2主管部門定期檢查與監(jiān)管。A2.7.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，標識規(guī)范，“首問負責制”落實到位。2.7.2 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。2.7.2.1 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、C2.7.2.1.C.1有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。B2.7.2.1.B.1根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。規(guī)范、醒目、易懂的標識。A2.7.2.1.A.1持

49、續(xù)改進有成效，標識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2.7.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.3.1 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。C2.7.3.1.C.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.7.3.1.C.2門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)，有候診排隊提示系統(tǒng)。2.7.3.1.C.3住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關(guān)標準要求。2.7.3.1.C.4有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，有防止跌倒的安全設(shè)施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。2.7.3.1.C.5有安全的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。B2.7.3.1

50、.B.1主管部門對醫(yī)院環(huán)境狀況有檢查與監(jiān)管。A2.7.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.4 執(zhí)行無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。2.7.4.1 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。C2.7.4.1.C.1有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的具體措施。2.7.4.1.C.2組織實施禁止吸煙的宣傳教育。2.7.4.1.C.3有禁止吸煙的醒目標識。2.7.4.1.C.4對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。B2.7.4.1

51、.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A2.7.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，完全符合無煙醫(yī)院標準。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1 對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1 對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。C3.1.1.1.C.1對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。3.1.1.1.C.2對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。B3.1.1.1.B.1重點部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)

52、房、手術(shù)室）使用“腕帶”條碼等技術(shù)識別患者（兒）身份。3.1.1.1.B.2主管部門對患者身份標識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A3.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者的身份標識制度落實到位。3.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。C3.1.2.1.C.1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3

53、.1.2.1.C.2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床 號，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。3.1.2.1.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。B3.1.2.1.B.1主管部門對查對工作落實情況有檢查、分析、反饋。A3.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。3.1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.1.3.1 落實關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別制度， 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C3.1.3.1.C.1患者轉(zhuǎn)科交接

54、時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。3.1.3.1.C.2對需轉(zhuǎn)科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護、急診、意識不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.1.3.1.C.3科室有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記。B3.1.3.1.B.1主管部門對關(guān)鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。A3.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，重點部門患者轉(zhuǎn)運交接時的身份識別制度落實到位。3.1.4 使用“腕帶”作為識別患者身份的標示。3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標示。C3.1.4.1.C.1住院患者、急診留觀、

55、急診搶救室患者均使用“腕帶”，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有標識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。B3.1.4.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A3.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，“腕帶”識別患者身份落實到位。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動中，以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.1.1 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。C3.2.1.1.C.1有開具醫(yī)囑或處方的相關(guān)制度與規(guī)范。3.2.1.1.C.2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑或處方，有明確的澄清流程并落實。B3.2.1.1.B.1主管部門對醫(yī)囑或處方開具有檢查與監(jiān)管。A3.2.1.1.A.1

56、持續(xù)改進有成效，開具的醫(yī)囑或處方規(guī)范。3.2.2 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3.2.2.1 有緊急搶救的情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C3.2.2.1.C.1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。3.2.2.1.C.2醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.2.2.1.C.3所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補充開具。B3.2.2.1.B.1主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。A3.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手

57、術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3.3.1 有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。3.3.1.1 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。C3.3.1.1.C.1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。3.3.1.1.C.2涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標識。3.3.1.1.C.3對標示方法、標記顏色、標記實施者及患者參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定。3.3.1.1.C.4患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已完成手術(shù)部位標識。B3.3.1.1.B.1主管部門對手術(shù)部位標識管理有檢查與監(jiān)管。A3.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)部位標識規(guī)范。3.3.2

58、有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。C3.3.2.1.C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。3.3.2.1 有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。3.3.2.1.C.2手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實行“手術(shù)安全核查”。3.3.2.1.C.3手術(shù)安全核查表填寫完整。B3.3.2.1.B.1主管部門對手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。A3.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

59、措施。3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。C3.4.1.1.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求配置有效、齊全、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。3.4.1.1.C.2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（洗手方法、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教圖示。3.4.1.1.C.3重點科室遵循相關(guān)標準要求，配置非手觸式水龍頭及相關(guān)手衛(wèi)生設(shè)施。B3.4.1.1.B.1主管部門對手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配置情況進行檢查與監(jiān)管。A3.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，全院手衛(wèi)生設(shè)施配置滿足醫(yī)療安全需要。3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有關(guān)要求。3.4.2.1 根據(jù)醫(yī)

60、務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制定手衛(wèi)生相關(guān)管理制度， 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循。C3.4.2.1.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。3.4.2.1.C.2各相關(guān)部門為醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓。3.4.2.1.C.3醫(yī)務(wù)人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。B3.4.2.1.B.1科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。3.4.2.1.B.2主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有督查，有檢查、分析、反饋。A3.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。五、高警示藥物的管理，提高用藥安全3.5.1 對高警示藥物有嚴格的貯存要求，確保藥品發(fā)放和使用安全。3.5.1.1 有高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥