骨科VTE預(yù)防宣教ppt課件

1、靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防內(nèi)容VTE的流行病學(xué)及相關(guān)危險因素VTE的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)靜脈血栓的危險性1978年死于骨科手術(shù)后VTE開國大將國防部長 羅瑞卿2009年死于VTE 韓國前總統(tǒng) 金大中2006年死于骨科手術(shù)后VTE北大人民醫(yī)院 熊卓為2010年死于VTE 八一女籃隊員 王 凡2011年因VTE入院治療提前退役 美國網(wǎng)球名將 小威廉姆斯VTE是人類健康嚴重的威脅VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。Roger VL, et al. Circulation. 201

2、1;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10% VTE 具有非常高的復(fù)發(fā)率和死亡率 *不明原因的血栓形成患者在第一周就開始口服抗凝劑并持續(xù)用藥平均6個月，具體由治療醫(yī)生決定。包括誘發(fā)性和非誘發(fā)性VTE事件。Palareti G. Sci

3、entifica (Cairo). 2012;2012:391734.Douketis JD et al. Am J Med. 2001;110:515-519.Lobo JL. Br J Haematol. 2007;138:400-403.Prandoni P et al. Haematologica. 2007;92:199-205.5.Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.6.Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.Geerts WH et al. Chest. 2004

4、;126(3 suppl):338S-400S.Lindblad B et al. Br J Surg. 1991;78:849-852.Sandler DA et al. J R Soc Med. 1989;82:203-205.復(fù)發(fā)率約5.5%-7% 的VTE患者可能會在接受治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)（除美國以外的多個國家）1-3接受約6個月的治療后VTE的累積復(fù)發(fā)率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1% 死亡率在歐盟25個國家中每年有將近550,000人死于VTE 5有10%的病例在出現(xiàn)PE癥狀后1小時內(nèi)死亡610%的住院患者死于PE（瑞士、英國）7-9國內(nèi)流行病

5、學(xué)數(shù)據(jù)：VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當(dāng)孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國骨科 2005;1:44-48.488例607例 隨訪90天589例VTE發(fā)生率逐年上升Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.VTE發(fā)生率(每十萬人）年美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流

6、行狀況并預(yù)測發(fā)展趨勢導(dǎo)致靜脈血栓形成的病理生理因素外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動脈粥樣硬化PICC留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥易栓癥左心室功能不全不能活動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.維柯氏三角（Virchows triad）骨科大手術(shù)患者為VTE高危人群骨科大手術(shù)全面涉及維柯氏三角，容易發(fā)生VTE高凝狀態(tài)（

7、高齡、基礎(chǔ)疾病、組織因子釋放、促凝酶的活化、術(shù)后內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)抑制）循環(huán)瘀滯（麻醉、血管受損、活動受限）血管壁損傷（骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷、手術(shù)過程中使用止血帶）內(nèi)容VTE的流行病學(xué)及相關(guān)危險因素VTE的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)臨床醫(yī)生如何面對 VTEL.CN.MKT.GM.07.2015.3622VTE：深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，會導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girardet al., Chest199990%的肺栓塞栓子來源于DVT

8、小腿疼痛肌肉緊張腫脹皮膚潮紅DVT主要臨床表現(xiàn)及癥狀呼吸困難 約占84%90%。胸 痛 約占70%咯 血 約占30%驚 恐 約占55%咳 嗽 約占37%暈 厥 約占13%腹 痛 PE主要臨床表現(xiàn)及癥狀DVT-PE涉及臨床諸多學(xué)科疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床10-20%普通外科手術(shù)15-40%神經(jīng)外科手術(shù)15-40%休克20-50%脛骨骨折20-60%髖部或膝蓋手術(shù)45-60%大創(chuàng)傷40-70%脊髓損傷50-70%綜合ICU15-40%DVT的臨床診斷首要方法：多普勒血管超聲檢查(DVUS)間接性CT靜脈造影術(shù)磁共振靜脈造影術(shù)(MRV)核素靜脈顯像(RDV)D-二聚體檢測PE的臨床診斷心電圖血氣

9、分析D-二聚體超聲心動圖檢查肺通氣灌注掃描肺動脈造影VTE的臨床診斷方法2016骨科指南：骨科大手術(shù)后需常規(guī)抗凝2016中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施中華骨科雜志2016年1月第36卷第2期Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2基本預(yù)防 手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用，最好使用電動止血帶 術(shù)后抬高患肢 鼓勵足趾主動活動，深呼吸，咳嗽動作 盡早下床活動 術(shù)中和術(shù)后補液，避免脫水而增加血液粘度物理預(yù)防梯度壓力彈

10、力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖乐鼗蔚?011 ICSI最新VTE診治指南2012 ACCP 第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）1.2011 ICSI最新VTE診治指南2.Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S3.2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第

11、2版）眾多指南一致推薦：抗凝是VTE的基本治療Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥起快速度快長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用 經(jīng)典的抗凝藥物，價格便宜注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險起效速度快注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑直接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射口服ATIII+IIa,XaII,VI

12、I,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+XaXA1930s1980s1950s20022008抗凝藥物是VTE預(yù)防和治療的主要手段 口服，生物利用度高 快速起效 治療窗寬，無需監(jiān)測INR 食物藥物相互作用少藥物預(yù)防：抗凝最有效的手段隨著抗凝藥物發(fā)展，抗凝獲益顯著增高總體DVT發(fā)生率（%）注：數(shù)據(jù)均源于非頭對頭研究Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al. New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al.

13、Lancet 2002內(nèi)容VTE的流行病學(xué)及相關(guān)危險因素VTE的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)ACCP-9指南：骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率極高Greets et al. Chest 2008DVTPE手術(shù)類型全部%近端%全部%致命性%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42-5718-360.9-280.1-2.0全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折手術(shù)46-6023-303-110.3-7.5骨科大手術(shù)后無預(yù)防措施的VTE發(fā)生率DVT發(fā)病率計算是基于1980年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或接受安慰劑治療

14、。PE發(fā)病率來自包括預(yù)防措施的前瞻性研究ACCP指南：關(guān)節(jié)置換術(shù)屬極高危手術(shù)，術(shù)后需常規(guī)抗凝預(yù)防高危極高危低危中危年齡60歲或有危險因素的非大手術(shù)；4060歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡40歲，較小的外科手術(shù)(30 min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術(shù)；4060歲，無危險因素的非大手術(shù)；年齡40歲，無危險因素的大手術(shù)。遠端DVT發(fā)生率20-40，近端DVT4-8，癥狀性PE2-4，致命性PE0.41。遠端DVT發(fā)生率40-80，近端DVT10-20 ，

15、癥狀性PE 4-10，致命性PE1-5。遠端DVT發(fā)生率2 ，近端DVT 0.4 ，癥狀性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。遠端DVT發(fā)生率10%-20，近端DVT2 -4，癥狀性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危險分級Chest. 2008;133:381S453S.大部分VTE發(fā)生在出院后，危險性更高Douketis JD, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.60%的致死性PE發(fā)生在院外66.7%的非致死性VTE發(fā)生在院外非致死性VTE發(fā)生率比例致死性PE發(fā)生率比例前瞻性薈萃分析，納入6089例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者

16、，研究髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)預(yù)防及院外不預(yù)防情況下的VTE發(fā)生率骨科大手術(shù)后35天是VTE的高風(fēng)險期Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 術(shù)后天數(shù)癥狀性VTE（累計發(fā)生率%）ACCP 9指南指出：骨科大手術(shù)后若不抗凝，VTE發(fā)生風(fēng)險持續(xù)存在為什么術(shù)后35天是VTE的高風(fēng)險期？骨科大手術(shù)全面涉及維柯氏三角，容易發(fā)生VTETHR術(shù)后35天仍存在循環(huán)瘀滯外周靜脈排血量（ml/100ml/min）術(shù)后天數(shù)McNally MA，et al. J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.共納入413例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分別在術(shù)前、術(shù)后

17、、出院前不同時間采用應(yīng)變?nèi)莘e描記術(shù)測量患者術(shù)肢和非術(shù)肢的靜脈血流情況，研究關(guān)節(jié)置換術(shù)對外周靜脈循環(huán)的影響外周靜脈排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周靜脈血液動力學(xué)的主要參數(shù)之一，異常說明排血量降低。p0.05THR術(shù)后下肢平均靜脈排血量減少持續(xù)存在一項骨科術(shù)后PE 10年隨訪研究入組3954例髖部骨折行內(nèi)固定、THR或TKR術(shù)后患者，抗凝治療10天PE發(fā)生率1.3%平均發(fā)生時間為：THR：35 (5-94)天TKR：24 (1-173)天Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304骨科大手術(shù)后PE發(fā)生風(fēng)險持續(xù)24-35天出院后仍需持續(xù)V

18、TE預(yù)防出院后仍然會發(fā)生癥狀性DVT/PE，平均發(fā)生時間約35天VTE是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次入院的最常見原因足程抗凝，提供從院內(nèi)到院外的持續(xù)保護出院時間院內(nèi)預(yù)防VTE發(fā)生率大多數(shù)DVT和PE是發(fā)生在出院之后如未預(yù)防，發(fā)生風(fēng)險會增加權(quán)威指南推薦：骨科大手術(shù)患者VTE預(yù)防時限應(yīng)延長至35天ACCP 9骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防指南2012Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 對于骨科大手術(shù)患者，推薦院外VTE預(yù)防時限延長至術(shù)后35天，而不僅僅10-14天（2B）院外抗凝: 較院內(nèi)抗凝，出血風(fēng)險低預(yù)防時限1-14d15-21d22-28d28d非嚴重出血

19、入組人數(shù)7477770229 出血人數(shù)34213發(fā)生率%4.552.601.431.31嚴重出血入組人數(shù)7477770229出血人數(shù)14100發(fā)生率%1.871.3000Philip SW，et al. Am J Manag Care. 2010;16(11):857-863.不論是嚴重出血還是非嚴重出血，均主要發(fā)生在預(yù)防兩周內(nèi)(非嚴重出血85%，嚴重出血93%)一項納入1123例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的比較延長抗凝時限和短期抗凝安全性的回顧性研究(US)內(nèi)容VTE的流行病學(xué)及相關(guān)危險因素VTE的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)我院血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)基于Caprini評估表建立的DVT評估評分5分為超高危，需進一步監(jiān)控對于不同危險程度的患者根據(jù)情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施和方法超高?；颊哌M行告知簽名和上墻公示提醒醫(yī)護人員加強觀察建立?？圃\療和護理常規(guī)VTE高危評分(基于Caprini模型)高危評分病史實驗室檢查手術(shù)1分/項年齡41-60(歲)肥胖(