腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療課件

1、腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞癥診斷與治療定 義 靜脈血栓栓塞癥()是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓()和或肺栓塞() 同一疾病，不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式病理生理 年提出形成三聯(lián)病理生理理論發(fā)病機(jī)制高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮因子損傷內(nèi)皮 理論流行病學(xué)腫瘤相關(guān)：年，法國(guó)醫(yī)師 首次報(bào)道癌癥患者合并靜脈血栓栓塞 流行病學(xué)所有中:發(fā)生于腫瘤患者 提示患者可能患隱匿性腫瘤特發(fā)性患者年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤流行病學(xué)所有腫瘤患者:發(fā)生有癥狀的反復(fù)發(fā)生發(fā)生雙側(cè)尸檢發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)腫瘤類型與 , . 流行病學(xué)癌癥合并死亡率大幅升

2、高入院后183天內(nèi)的死亡機(jī)率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤Number of DaysProbability of Death , . 臨床表現(xiàn)淺表血栓性靜脈炎()深靜脈血栓形成()局部觸痛、紅斑堅(jiān)硬條索超聲檢查陰性疼痛沉重感同側(cè)肢體遠(yuǎn)端水腫影像學(xué)診斷 靜脈超聲靜脈造影胸片血管造影通氣灌注掃描肺血管造影 指南: 術(shù)后 的預(yù)防所有腫瘤患者術(shù)后，應(yīng)考慮預(yù)防患者行剖腹術(shù)，腹腔鏡術(shù)，開胸手術(shù)持續(xù)分鐘以上應(yīng)該接受藥物預(yù)防預(yù)防至少持續(xù)至術(shù)后天, 伴隨有高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患

3、者接受大型手術(shù)后需延長(zhǎng)預(yù)防期至周抗凝禁忌抗凝藥物相關(guān)禁忌請(qǐng)參考經(jīng)審批的藥物說明書腫瘤相關(guān)治療非藥物性間斷式氣囊靜脈壓迫()彈力襪腔靜脈過濾器藥物普通肝素()低分子量肝素 ()口服抗凝劑介入治療腫瘤相關(guān)治療治療推薦 確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開始治療可選普通肝素（），或低分子肝素皮下注射如選華法林長(zhǎng)期用藥，應(yīng)有至少天過渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素），直至在之間治療推薦 腫瘤患者應(yīng)接受個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療合并的患者應(yīng)接受個(gè)月以上的治療治療推薦 推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）：近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療無抗凝禁忌癥晚期腫瘤復(fù)發(fā)性的預(yù)防治療腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高危

4、患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝治療普通肝素需監(jiān)測(cè)，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)值易受許多藥物及富含維生素食物的影響治療推薦 的研究設(shè)計(jì) . 名無治療實(shí)體惡性腫瘤患者*第 和 周: 每天次 如 第 到 周: 相同劑量 每天次那屈肝素()*安慰劑()死亡率循證依據(jù)無腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)： 研究中的腫瘤類型癌癥類型那屈肝素()安慰劑()結(jié)直腸乳腺肺胃或食管肝，膽囊或肝門部膽管前列腺胰腺其他 . 對(duì)于平均壽命 個(gè)月的癌癥患者，低分子肝素組療效更好生存中位數(shù)平均壽命 個(gè)月的患者 那屈肝素 月: 安慰劑 月 . 生存隨

5、機(jī)化后時(shí)間（月）低分子肝素延長(zhǎng)生存期不增加主要出血事件安慰劑()那屈肝素() 值主要出血任何出血 . 月3020100 累積病情進(jìn)展時(shí)間1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.001月50403020100 累積生存率1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.001順鉑 吉西他濱 那屈肝素 () . 順鉑 吉西他濱 () . 生存率病情進(jìn)展時(shí)間低分子肝素延長(zhǎng)無晚期胰腺癌患者生存期化療腫瘤患者的血栓預(yù)防研究研究對(duì)象發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展的腫瘤患者肺癌乳腺癌胃腸道腫瘤 (胃、結(jié)腸、直腸、胰

6、腺)卵巢癌頭頸部腫瘤 功能狀態(tài) )溶栓或取栓術(shù)中危 ()住院治療低危 ()早期出院或門診治療 肺栓塞治療溶栓適應(yīng)征溶栓禁忌征急性肺栓塞溶栓給藥策略 溶栓療效觀察指標(biāo) 呼吸困難好轉(zhuǎn)減慢，升高，脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治鍪旧仙芈湫碾妶D提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)水平顯著提高荊志成 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. ; .抗凝治療對(duì)于疑診的患者即需立即啟動(dòng)抗凝治療是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施臨床中絕大多數(shù)患者應(yīng)用低分子量肝素抗凝治療抗凝治療周末住院的患者預(yù)后差于周中住院患者主要原因?yàn)閱?dòng)抗凝治療的時(shí)間延后. 周末住院周中住院抗凝治療華法林維生素拮抗劑華法林的應(yīng)用問題抗凝治療普通肝素起效快半衰期短抗凝作

7、用消失快，適用于高危出血患者不經(jīng)腎臟代謝適用于嚴(yán)重腎功能不全患者 ( )孕婦肝素誘發(fā)血小板減少癥（）發(fā)生率相對(duì)高需要監(jiān)測(cè)抗凝治療低分子量肝素分子量 根據(jù)體重給藥嚴(yán)重腎功能不全( )治療劑量需減量使用預(yù)防劑量無需調(diào)整和骨質(zhì)疏松發(fā)生率較普通肝素低注意監(jiān)測(cè)肝功能 腔靜脈濾器 適應(yīng)征抗凝治療禁忌抗凝治療出血性并發(fā)癥或近期有出血史中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗塞，腫瘤，創(chuàng)傷或近期計(jì)劃外科手術(shù)嚴(yán)重血小板減少癥抗凝失敗即使充分抗凝治療，急慢性血栓栓塞性疾病依舊復(fù)即使抗凝治療骼股靜脈血栓仍然進(jìn)展肝素引起的血小板減少癥術(shù)前準(zhǔn)備擬行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或取栓術(shù)患者 . .急性肺血栓栓塞診斷治療中國(guó)專家共識(shí)中華內(nèi)科雜志. 小 結(jié)為常見腫瘤并發(fā)癥，易被漏診而導(dǎo)致患者猝死診斷主要依賴水平和影像學(xué)檢查重視使用診斷危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)右心功能而不是血栓面積來評(píng)估危險(xiǎn)度重視治療策略規(guī)范高度疑診或確診的患者應(yīng)立即給予抗凝治療非住院患者抗凝預(yù)防推薦高危腫瘤非住院患者進(jìn)行的預(yù)防性治療：腹部或骨盆手術(shù)后患者有既往史的外科腫瘤患者含