安全監(jiān)督備案表資料(共10頁)

1、附件(fjin)1： 泰安市房屋建筑工程安全(nqun)監(jiān)督備案表 工程項目名稱(mngchng)： 建設(shè)單位名稱： 監(jiān)理單位名稱： 施工單位名稱： 日 期： 年 月 日 泰安市建筑工程管理局 制 填 表 說 明 一、本表填寫應(yīng)字跡清晰(qngx)、印鑒齊全、不得涂改。二、工程信息及印鑒應(yīng)與中標通知書等內(nèi)容一致，單位名稱應(yīng)填寫全稱。如有信息變更，應(yīng)提供相應(yīng)(xingyng)的批準文件。三、本表一式四份（泰城兩區(qū)監(jiān)督工程一式六份），建設(shè)單位(dnwi)、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)機構(gòu)（公共行政服務(wù)中心）各持一份。 備 案 須 知 建設(shè)單位辦理房屋建筑工程安全監(jiān)督備案，應(yīng)提供下列材料：一、建筑工程中

2、標通知書、工程監(jiān)理合同、施工總承包合同（專用條款部分）；二、監(jiān)理單位資質(zhì)證書、項目管理人員任職文件及執(zhí)業(yè)資格證書、帶班值班計劃，經(jīng)審批的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則；三、施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證，公司與項目部簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書，項目部管理人員任職文件、帶班值班計劃，相關(guān)人員安全生產(chǎn)考核合格證書，特種作業(yè)崗位操作資格證書；四、經(jīng)審批（論證）的施工組織設(shè)計、危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案（含揚塵防控、現(xiàn)場消防、多塔作業(yè)等）；五、工程項目安全施工費撥款憑證，經(jīng)審查的施工現(xiàn)場安全防護文明施工措施計劃，擬使用的建筑起重機械設(shè)備以及安全防護用品的型號、數(shù)量（含安全標志、安全掛圖等）；六、施工

3、單位為從事危險作業(yè)的職工辦理的意外傷害保險；七、其他法律、法規(guī)規(guī)定的。以上資料提供原件、復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)清晰可辨并加蓋單位公章，證書變更及有效期等內(nèi)容應(yīng)復(fù)印齊全，按目錄順序裝訂成冊，連同備案表裝盒存檔。注:工程施工過程中，如發(fā)生危險性較大的分部分項工程設(shè)計變更或參建單位主要管理人員調(diào)整等涉及安全管理的事項，建設(shè)單位應(yīng)在5個工作日內(nèi)到工程所在地安全監(jiān)督機構(gòu)辦理登記。 安全監(jiān)督編號說明 一、編號的組成示例：2011 01 001含義：年份 區(qū)位代碼 序號二、縣市區(qū)區(qū)位代碼市 直00；泰山區(qū)01；岱岳區(qū)02；新泰市03；肥城市04；寧陽縣05；東平縣06；高新區(qū)07工程建設(shè)單位(dnwi)法定代表人

4、聲明 本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本單位辦理 工程安全監(jiān)督備案，所填報的泰安市房屋建筑工程安全監(jiān)督備案表及所附材料全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。如有隱瞞或提供虛假材料等違法行為，本單位和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰，并對由此造成后果負責(zé)。 法定代表人(簽名)： （公章）年 月 日一、工程基本信息工程名稱工程地址中標通知書編號單體數(shù)量及名稱結(jié)構(gòu)類型建筑面積工程造價萬元設(shè)計層數(shù)層設(shè)計建筑高度米擬計劃開竣工日期建設(shè)單位單位地址項目負責(zé)人移動電話現(xiàn)場主管移動電話勘察單位資質(zhì)等級證書編號設(shè)計單位資質(zhì)等級證書編號監(jiān)理單位資質(zhì)等級證書編號項目總

5、監(jiān)理工程師移動電話執(zhí)業(yè)證書編號項目專業(yè)監(jiān)理工程師移動電話執(zhí)業(yè)證書編號項目專業(yè)監(jiān)理工程師移動電話執(zhí)業(yè)證書編號施工單位安全生產(chǎn)許可證編號項目負責(zé)人安全生產(chǎn)考核 合格證書編號移動電話專職安全員安全生產(chǎn)考核 合格證書編號移動電話專職安全員安全生產(chǎn)考核 合格證書編號移動電話專職安全員安全生產(chǎn)考核 合格證書編號移動電話基坑工程施工單位安全生產(chǎn)許可證編號二、擬使用建筑起重機械信息1#起重機械設(shè)備名稱及型號產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級2#起重機械設(shè)備名稱及型號產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級3#起重機械設(shè)備名稱及型號產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號

6、資質(zhì)等級4#起重機械設(shè)備名稱及型號產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級注：嚴格按照建設(shè)部建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定，履行建筑起重機械產(chǎn)權(quán)備案、安裝（拆卸）告知、檢測檢驗、聯(lián)合驗收、使用登記等安全管理程序；嚴禁使用未辦理產(chǎn)權(quán)備案或轉(zhuǎn)租的建筑起重機械設(shè)備；本項可加附頁。三、特種作業(yè)操作人員信息序號崗位工種姓名證書編號證書有效期截至?xí)r間12345678910111213141516171819202122注：按照建設(shè)部建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定，建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書，方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)。 本項可加附頁，架子工應(yīng)注

7、明普通腳手架、附著升降腳手架；建筑起重機械司機及安裝拆卸工應(yīng)注明塔式起重機、施工升降機、物料提升機。 四、施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估如有涉及請打1、毗鄰高壓線的狀況；2、施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響；3、靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設(shè)施、測量標志的狀況；4、深基坑施工對周邊環(huán)境的影響；5、施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；6、施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7、施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8、施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害；9、其

8、他可能造成嚴重后果的危險源。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）評估結(jié)論及相關(guān)措施：五、危險性較大的分部分項工程清單一、危險性較大的分部分項工程，應(yīng)編制安全專項施工方案，并經(jīng)專業(yè)承包單位技術(shù)負責(zé)人、施工總承包單位技術(shù)負責(zé)人、監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師審批后方可實施。如有涉及請打（一）土石方開挖工程1、開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程；2、地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開挖工程；3、鑿巖、爆破工程。（ ）（ ）（ ）（二）基坑支護工程1、開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）支護工程；2、地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）支護工程。（ ）（ ）（三）

9、基坑降水工程1、需要采取人工降低水位，且開挖深度3m及以上的基坑工程；2、需要采取人工降低水位，且地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑工程。（ ）（ ）（四）模板工程及支撐體系1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等；2、混凝土模板支架工程：（1）搭設(shè)高度5m及以上的；（2）搭設(shè)跨度10m及以上的；（3）施工總荷載10kN/m2及以上的；（4）集中線荷載15kN/m及以上的；（5）高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無結(jié)構(gòu)可連接的。3、用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂承重支撐系統(tǒng)工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（五）腳手架工程1、落地式鋼管腳手架；2、附著升降腳手架；3、懸挑式腳手架；4、

10、高處作業(yè)吊籃；5、自制卸料平臺、移動操作平臺；6、新型及異型腳手架。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）起重吊裝工程1、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程；2、采用起重機械設(shè)備進行安裝的工程。（ ）（ ）（七）起重機械設(shè)備拆裝工程1、塔式起重機的安裝、拆卸、頂升；2、施工升降機的安裝、拆卸；3、物料提升機的安裝、拆卸。（ ）（ ）（ ）（八）臨時用電工程1、臨時用電設(shè)備在5臺及以上或設(shè)備總?cè)萘吭?0kW及以上的施工現(xiàn)場臨時用電工程。（ ）（九）其它危險性較大工程1、建筑幕墻安裝工程；2、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架工程；3、索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；4、人工挖擴孔樁工程；5、

11、地下暗挖、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；6、預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程；7、水上樁基工程；8、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)由工程技術(shù)人員組成的專家組對安全專項施工方案進行論證，并經(jīng)專業(yè)承包單位技術(shù)負責(zé)人、施工總承包單位技術(shù)負責(zé)人、監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師審批后方可實施。 注：所涉及內(nèi)容應(yīng)另加附頁說明重大危險源分類、部位、擬施工時間。如有涉及請打（一）深基坑工程1、開挖深度5m及以上的深基坑（溝、槽）的土方開挖、支護、降水工程；2、地質(zhì)條件、

12、周圍環(huán)境或地下管線較復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護、降水工程；3、可能影響毗鄰建筑物、構(gòu)筑物結(jié)構(gòu)和使用安全的基坑（溝、槽）的開挖、支護及降水工程。（ ）（ ）（ ）（二）模板工程及支撐體系1、混凝土模板支撐工程：（1）搭設(shè)高度8m及以上的；（2）搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載大于15kNm2的；（3）集中線荷載20kNm及以上的；2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模工程。3、承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載7kN以上。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（三）腳手架工程1、搭設(shè)高度50m及以上的落地式腳手架；2、懸挑高度20m及以上的懸挑式腳手架；3、提升高度

13、150m及以上附著升降腳手架。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊裝工程1、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程；2、2臺及以上起重機抬吊作業(yè)工程；3、跨度30m以上的結(jié)構(gòu)吊裝工程。（ ）（ ）（ ）（五）起重機械安裝拆卸工程1、起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝拆卸工程；2、高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆卸工程。（ ）（ ）（六）其它工程1、施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程；2、跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；3、跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；4、開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程；5、地下暗挖工程、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；6

14、、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）六、安全文明標準化工地創(chuàng)建目標1. 國家AAA級 2. 省級示范 3.省級優(yōu)良 4. 市級優(yōu)良 5合格 七、工程安全生產(chǎn)承諾書 我單位承諾嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范，認真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)責(zé)任，積極開展安全文明標準化工地創(chuàng)建，對所提報的本工程施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估結(jié)論和措施、危險性較大的分部分項工程清單、安全生產(chǎn)階段性驗收結(jié)論及其所產(chǎn)生的后果負責(zé)。嚴格落實深基坑、高支模、建筑起重機械等重大危險源監(jiān)控制度，對所涉及的危險性較大分部分項工程嚴格按照論證、審批的安全專項施工方案組織施工、檢查、監(jiān)測、驗收、監(jiān)理。 建設(shè)單位：（公章） 監(jiān)理單