三級醫(yī)院評審標準解讀-PPT課件

1、醫(yī)院評審暫行辦法 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）解 讀 衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準起草小組成員 楊 有 業(yè)( 2012. 4. 28)內(nèi) 容 提 綱一、恢復醫(yī)院等級評審的背景二、醫(yī)院等級評審標準的框架結(jié)構(gòu)與起草思路三、醫(yī)院等級評審評價的目的和意義四、改進后的評審評價方法五、醫(yī)院暫行辦法和評審標準解讀六、目前國內(nèi)醫(yī)院等級評審簡況七、工作建議一、恢復醫(yī)院等級評審的背景1989.11關于實施醫(yī)院分級管理的通知綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）1994.02醫(yī)療機構(gòu)管理條例1994.08醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）1995.07醫(yī)療機構(gòu)評審辦法1996.11關于進

2、一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評 審工作的通知1997.09鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標準綜合醫(yī)院評審標準1998.08 關于醫(yī)院評審工作的通知暫停醫(yī)院評審與分級管理的政策依據(jù)1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標準。1989年11月29日衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號關于實施醫(yī)院分級管理的通知、綜合醫(yī)院分級管理標準試行草案，同時提出了“積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進、由點到面”的工作方針。至此，我國醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作正式啟動。 國際研究現(xiàn)狀JCI 認證 美國JCI認證是以國際公認的標準為評審基礎，將基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進的基本理念貫穿始終，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)在評

3、價的過程中逐步自我總結(jié)、完善，形成了一套行之有效的并在實踐反復印證的評價標準。在具體評審過程上，JCI往往跟蹤一個病人從門診、入院、手術(shù)、出院的全過程，來現(xiàn)場觀察醫(yī)院各相關部門的規(guī)范管理和符合標準情況，較多地使用約見普通職工、和病人交談等方式獲取信息。 EQuIP 評審 澳大利亞EQuIP評審模式，包括對服務連續(xù)性、績效改善、領導與管理、人力資源管理、工作與環(huán)境的安全性和信息管理等方面的評價，其核心標準是防火安全、感染控制、質(zhì)量改善項目和適宜的合格職員，圍繞為病人提供不間斷服務的基本原則。 澳大利亞醫(yī)院評審通過測評工具和可比性資料使評審占據(jù)重要地位，強調(diào)了可測量性的服務質(zhì)量指標、高效的組織體系

4、和程序化建設的重要性，保證了高質(zhì)量衛(wèi)生服務的同時也建立了患者服務程序和產(chǎn)出信息趨勢的資料庫。 醫(yī)院功能評價 日本醫(yī)院功能評價從學術(shù)的、中立的立場對醫(yī)療機構(gòu)的功能進行評價 主要經(jīng)驗有：通過實地調(diào)查和分析，客觀把握醫(yī)療機構(gòu)運營狀況，并提出具體、現(xiàn)實的改進目標；為社區(qū)居民、患者提供醫(yī)療需求信息，為醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)院工作提供人才信息、功能期望信息；激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部職工自覺改進醫(yī)院存在問題的意愿，提高工作效率；增強醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量和安全保障，提高民眾對醫(yī)療服務的信賴程度。 國際研究現(xiàn)狀上世紀50 年代初,美國醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)學會、醫(yī)師學會等團體發(fā)起建立醫(yī)院評價制度，并成立醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(JCAH)，1987年更名

5、為美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)，1998年， 在JCAHO 的基礎上又成立了美國聯(lián)合委員會國際部(JCI) ，負責對外聯(lián)絡與交流，目前已給60多個國家提供了醫(yī)療機構(gòu)評審標準 醫(yī)院國際認證標準（JCIA ) ；1974 年澳大利亞建立醫(yī)療衛(wèi)生服務標準化委員會ACHS并開展醫(yī)院評審；1980 年后擴展到歐洲、亞洲(韓國、中國、日本)。各國醫(yī)院開展評審情況 目前，國際上已有30多個國家建立了醫(yī)療機構(gòu)評審制度，如美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞、日本、印度、荷蘭、新加坡等國家，以及我國的臺灣地區(qū)。醫(yī)院評審通常的做法（1）規(guī)則：建立一個完善的評審制度 （2）標準：適合實情的評審（評價，等級

6、） 標準 （3）內(nèi)容：考查結(jié)構(gòu)質(zhì)量；過程質(zhì)量；結(jié)果 質(zhì)量 （4）任務：政府有關部門或社會評價機構(gòu)承 擔 （5）方式：由同行進行評議、評價、評審 （6）特點：醫(yī)院評審是動態(tài)和循證過程 國際模式： 國際上實施醫(yī)院評鑑之國家與地區(qū)JCI醫(yī)院評審標準（第3版）于2007年7月公布，2008年1月實施。JCI標準內(nèi)容：國際患者安全目標兩大部分第一部分以病人為中心的標準第二部分醫(yī)療機構(gòu)管理標準13章1193衡量要素關于JCI理念與觀念安 全質(zhì) 量 持續(xù)質(zhì)量關進關于安全什么是安全？嚴重后果，危及生命。什么是質(zhì)量？符合規(guī)定，滿足要求在2000版的ISO9000國際標準中，質(zhì)量被定義為“一組固有特性滿足要求的程

7、度”。 關于安全 (1)安全意識關注醫(yī)院、關注全體火災院內(nèi)感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系統(tǒng)（供氧、氣水、電等）所有員工的安全意識四（全）會：防火、呼救、心肺復蘇、洗手關于安全（2） 不良事件意識JCI標準的核心安 全質(zhì) 量2966例事件的比例警訊事件的根本原因（19952004）安全最為重要的是建立有效的不良事件的報告制度和處理預案對存在問題的認識有沒有“問題意識”能不能發(fā)現(xiàn)問題能不能意識到問題的后果和嚴重性醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛負性指標（感染率、差錯、并發(fā)癥等）關于安全 不良事件意識不良事件范圍不良事件報告關于安全（3）安全和質(zhì)量有什么不同？兩者是什么關系？質(zhì)量的最高要求是“零缺陷”，安全

8、就是追求“零缺陷”。它是目標！是理想！美國質(zhì)量管理專家J.M.Juran 曾預言，20世紀將以“生產(chǎn)力的世紀”載入史冊，21世紀是“質(zhì)量的世紀”。在新世紀中，質(zhì)量以其超嚴的要求為標志。其超嚴質(zhì)量要求就是“零缺陷”。醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷標準？差錯率醫(yī)院感染率無菌手術(shù)感染率關于質(zhì)量醫(yī)院大質(zhì)量效率、合理費用、患者滿意度狹義醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、全面、及時；治療是否有效、及時、徹底；療程是長是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。工作質(zhì)量 關于質(zhì)量（1） 質(zhì)量常態(tài)任何時候一樣任何崗位一樣任何人員一樣檢查和不檢查一樣形成規(guī)律慣性運轉(zhuǎn)形成制度人人遵守評審不是評優(yōu)，而是評質(zhì)量保障

9、程度！關于質(zhì)量（2） 系統(tǒng)問題根本原因分析（RCA）系統(tǒng)問題資源人力、物資、設備投入流程、制度、職責、規(guī)范組織或者領導關于持續(xù)質(zhì)量改進1 學習ISO9000標準ISO9000族標準的結(jié)構(gòu)（二）ISO9000族標準的結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理的八項原則12條質(zhì)量管理體系基礎十個方面80個術(shù)語標準作業(yè)之重要是權(quán)威性的聲明說明執(zhí)業(yè)者所應擔負的責任反應專業(yè)之價值與優(yōu)先性指導與評值專業(yè)的工具 我國醫(yī)院評審工作已經(jīng)走過了22年的歷史，從其制度變遷的過程觀之，大體可劃分為三個階段。 著眼制度創(chuàng)新轉(zhuǎn)向多維度評價以醫(yī)院分級管理為綱第三階段第二階段第一階段 前期的準備背景-任務-方法方法背景為建立和完善我國醫(yī)療質(zhì)量保證和持續(xù)改

10、進體系，促進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、標準化進程，衛(wèi)生部醫(yī)政司2005年7月委托衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所組織研究中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及評價系統(tǒng)（衛(wèi)醫(yī)療便函200586號）。 任務重新認識醫(yī)療質(zhì)量評價的意義從評優(yōu)獎懲到改進工作建立既與國際接軌又符合我國具體國情的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系基準比較平臺開發(fā)與該指標體系相匹配的指標使用方案質(zhì)量監(jiān)測平臺規(guī)范性研究和實證研究相結(jié)合。利用文獻法構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的雛形。利用名義群體法從專業(yè)角度進一步對指標的重要性和可操作性進行篩選和評價。初步建立“中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系（CHQIS）”。用北京市五家三甲醫(yī)院約80萬份病案首頁數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)基礎進行醫(yī)院應用實證研究用

11、中山市27家各類醫(yī)院約80萬份病案首頁數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)基礎進行地區(qū)應用實證研究中國醫(yī)院開展評審情況1989年11月醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動。但后期出現(xiàn)很多負面影響和呼聲1998年8月暫停醫(yī)院等級評審工作至1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出有關醫(yī)院評審工作的通知，醫(yī)院評審工作全面暫停，第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。中國醫(yī)院開展評審情況2002年至2004年 三級綜合醫(yī)院評審標準送審稿完成。2005年3月17日正式頒布醫(yī)院管理評價指南（試行）。中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的歷程 衛(wèi)生部從1989年11月關于實施醫(yī)院分級管理的通知、綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）至1998年8月關于醫(yī)院評審工作的通知

12、暫停，進行總結(jié)經(jīng)驗，共歷時十年。 19891998年底全國醫(yī)院評審統(tǒng)計，共評審了17708所，其中有三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所。國際上名列第一。 全國第一輪醫(yī)院評審 （1989年-1998年） 全國共評審17708所，占全 國醫(yī)院總數(shù)26.4% 其中：三級醫(yī)院558所 二級醫(yī)院3100所 一級醫(yī)院14050所中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的歷程 2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動方案、醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。 2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務監(jiān)管司”、專門設置了評價處主管醫(yī)院評價活

13、動。制定了三級綜合醫(yī)院評價標準(征求意見稿)及三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則(征求意見稿）。 第一輪評審對醫(yī)院的影響促進了醫(yī)院的基本建設，改善了就醫(yī)環(huán)境提高了醫(yī)院標準化管理和科學管理水平促進了醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的提高增強了醫(yī)院職工的凝聚力、積極性和創(chuàng)造性促進了醫(yī)院精神文明建設和醫(yī)德醫(yī)風改善2005年衛(wèi)生部申請恢復醫(yī)院等級評審工作未獲批準。2008年結(jié)合醫(yī)改進行時，李克強副總理親自批準恢復醫(yī)院等級評審工作。第二輪醫(yī)院等級評審工作的良機來之不易！序號文件名稱狀態(tài)1三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）已發(fā)布2三級心血管醫(yī)院評審標準3三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準4三級腫瘤醫(yī)院評審標準5三級兒童醫(yī)院評審標準6三級

14、眼科醫(yī)院評審標準7三級口腔醫(yī)院評審標準8三級傳染病醫(yī)院評審標準已起草完畢9三級精神病醫(yī)院評審標準已起草完畢10二級綜合醫(yī)院評審標準11急救中心、站評審標準已完成初稿40已發(fā)布已發(fā)布已 發(fā) 布已 發(fā) 布已 發(fā) 布已 發(fā) 布已 發(fā) 布二、醫(yī)院等級評審標準的框架 結(jié)構(gòu)與起草思路醫(yī)院評價標準基本框架(初稿)第一章 醫(yī)院功能與任務第二章 患者安全目標第三章 病人的服務第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章 護理管理第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)療質(zhì)量評價標準 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）第一章 醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章

15、 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計學評價指標章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤。新醫(yī)院評審標準含蓋的政策規(guī)范 醫(yī)院管理年活動各項要求20052009年醫(yī)院管理年活動方案醫(yī)院管理評價指南2008版醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查方案2008年-2010年“以病人為中心，以提高

16、醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案 各種制度規(guī)范常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范手術(shù)安全核對制度臨床輸血技術(shù)規(guī)范抗菌藥物臨床應用指導原則醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 各 種 辦 法 標 準處方管理辦法；醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法；醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法大型醫(yī)用設備配置許可證;臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版） 國家各種法律法規(guī)中華人民共和國傳染病防治法國家基本藥物臨床應用指南；中華人民共和國鮮血法；護士條例；會計法；國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案中華人民共和國侵權(quán)責任法關于公立醫(yī)院改革試

17、點的指導意見各種法律規(guī)范共60余部新醫(yī)院評審標準的創(chuàng)新要點評審的理念創(chuàng)新 體現(xiàn)以病人為中心的服務理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進；考核醫(yī)院的整體服務能力與水平；標準內(nèi)涵創(chuàng)新一類指標：底線不能突破二類指標：級別名符其實三類指標：品質(zhì)社會公認評審的內(nèi)容創(chuàng)新 強調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。評審的體制創(chuàng)新 政府主導，引入第三方評價機構(gòu)；增加患者體驗與滿意度評價評審的機制創(chuàng)新 長效監(jiān)測機制初步建立。對醫(yī)院的人、財、物與運營、績效、質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進行監(jiān)測與實時分析；評審的方法創(chuàng)新 以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的

18、方式觀察醫(yī)院為病人服務的連貫性與醫(yī)院服務的整體水平，醫(yī)院管理的科學性。評審的實踐創(chuàng)新是醫(yī)院全面貫徹落實各種法律規(guī)范和科學發(fā)展觀的實踐與探索三級綜合醫(yī)院評審的配套文件三級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方 法說明三級綜合醫(yī)院評審標準操作指南三級綜合醫(yī)院評審管理辦法三級綜合醫(yī)院評審配套文件 序 言第一章 總論 第一部分三級綜合醫(yī)院評審標準操作指南第一章 醫(yī)院檢查流程概述第二章 現(xiàn)場檢查第三章 檢查準備參考清單第四章 社會評價第二部分三級綜合醫(yī)院評審標準條款評定結(jié)果記錄表三級綜合醫(yī)院評審標準操作指南第二章 現(xiàn)場檢查第一節(jié) 首次工作會議第二節(jié) 評審組制定檢查計劃階段第

19、三節(jié) 文檔檢查第四節(jié) 醫(yī)院設施巡查第五節(jié) 院長訪談A-醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改 進第六節(jié) 院長訪談B-管理與績效第七節(jié) 個案追蹤-A住院患者第八節(jié) 個案追蹤-B特定病種第九節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤A-醫(yī)院感染管理第十節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤B-藥事和藥物臨床應用第十一節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤C-急危重癥管理第十二節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤D-病理管理第十三節(jié) 人力資源管理第十四節(jié) 病歷檢查第十五節(jié) 評審員工作會議第十六節(jié) 醫(yī)院領導層簡報會議 abcd優(yōu)秀良好合格不合格達標率90%達標率80%達標率60%達標率60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管有結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程評審結(jié)果表達

20、的方式由于標準條款的性質(zhì)不同 ，結(jié)果表達如下：醫(yī)院評審的結(jié)果 應用PDCA的循環(huán)方式表達促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）追蹤檢查法臨床路徑單病種質(zhì)量管理醫(yī)院科室管理追蹤檢查Tracer Methodology追蹤者方法學69What is Tracer Methodology?追蹤者方法學是什么?An evaluation method that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the se

21、rvices provided as viewed or experienced by the patient. 一個評估方法,通過觀察病人的看病經(jīng)歷,去評估健保組織的照料表現(xiàn)與提供的服務,是一個有效的方法。70Tracer Methodology追蹤者方法學Tracers provide the methodology to assess an organizations systems and processes by; 追蹤者提供方法學以評估醫(yī)院服務的組織系統(tǒng)和程序Following the treatment path an individual patient has taken i

22、n the hospital, or Following a process in the hospital from a beginning to an endpoint 在病人入院后，跟蹤一位個別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開始到 結(jié)束 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤醫(yī)院評審標準起草思路評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務理念以持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關系、因果關系公立醫(yī)院改革3、加快推進多元化辦醫(yī)格局4、5、改革法人

23、治理機制6、改革補償機制7、改革運行機制8、改革監(jiān)管機制9、加強內(nèi)部管理1、完善服務體系2、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度公立醫(yī)院改革的九項任務改革管理體制醫(yī)院評審標準起草思路“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權(quán)益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標權(quán)重術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等保持與醫(yī)院管理評價指南（2008版）與2005-2009年醫(yī)院管理年活動方案重點工作的政策連續(xù)性。與衛(wèi)生部新發(fā)布的法規(guī)保持一致。標準以三級醫(yī)院為重點，兼顧其它等級醫(yī)院。系

24、統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī)院管理傳統(tǒng)思路醫(yī)院管理與評價新思路新 內(nèi) 涵新內(nèi)容新指標新方法新工具新理念新目標啟用中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系-簡稱CHQIS啟用“基準比較”的追蹤檢查方法評價醫(yī)療質(zhì)量啟用醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測分析系統(tǒng)V2.1軟件工具發(fā)現(xiàn)和控制系統(tǒng)潛在非故意的質(zhì)量缺陷預防性管理和持續(xù)改進能力 在計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評價等工作中發(fā)現(xiàn)問題+查找原因+解決問題+有成效+提出新目標=持續(xù)改進關于持續(xù)改進，涵蓋整個標準條款。其要義為：持續(xù)改進的簡化公式發(fā)現(xiàn)問題解決問題持續(xù)改進CHQIS指標基準比較縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因改進空間干預評價設計臨床路徑節(jié)點

25、要素管理指標領導數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學習路徑依賴干預控制和諧社會與GDP健康醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系案例（1）問題指標：剖宮產(chǎn)出院后2-15天再入院共同原因：手術(shù)切口感染或裂開、出血根本原因：手術(shù)水平高低不齊干預措施：建立標準手術(shù)操作流程，實行上 崗準入。案例（2）問題指標：乳腺腫瘤切除術(shù)術(shù)后感染共同原因：50%的感染集中出現(xiàn)在一個資深醫(yī)生根本原因：年齡淘汰（手眼老化）干預措施：停止該醫(yī)生的該手術(shù)資格案例（3）問題指標：某醫(yī)院心衰病人死亡率很低共同原因：心衰搶救成功率高根本原因：醫(yī)院成立心衰中心，資源集中使用產(chǎn)生優(yōu)勢。干預措施：具有推廣價值案例（4）問題指標：急性心肌梗塞死亡率突變（

26、持續(xù)低，有一個月份異常高）共同原因：治療不規(guī)范根本原因：核心專家團隊集體出國干預措施：建立標準診療流程，實行專家外出管理持 續(xù) 改 進縱向自我比較，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)、惡化、系統(tǒng)失控的質(zhì)量變化趨勢；橫向與他人比較，顯示目標對象在同行中處于上游、中游、下游的位置，確認最好和最差的情況，客觀建立醫(yī)療質(zhì)量從不可接受到卓越的基準。學習領先者：第一是要認識領先者，第二是要學習和研究領先者，第三是要超越領先者。實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。醫(yī)院評審標準起草過程2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司組織中國醫(yī)院協(xié)會正式啟動評審標準起草工作2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關于征求綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）和綜合醫(yī)院評價標準實施細

27、則（征求意見稿）意見的函 】2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）】2011年12月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則2008年修訂醫(yī)院管理評價指南（試行）。2009年1月總結(jié)、調(diào)研。2009年4月衛(wèi)生部召開醫(yī)院評審評價研討會。2009年4月醫(yī)院評審評價綜合醫(yī)院評審標準起草小組正式組建與運作。2009年11月完成三級綜合醫(yī)院評審標準送審稿。2011年7月份三級綜合醫(yī)院評審標準頒布與實施。2011年7月出版患者、員工滿意度工具使用2012年1月出版三、醫(yī)院評審工作的目的貫徹

28、落實醫(yī)改文件精神履行行業(yè)監(jiān)管職責，對醫(yī)院依法實施監(jiān)管探索建立符合我國國情并與國際接軌的醫(yī)療質(zhì)量評價體系促進醫(yī)院加強自身管理和內(nèi)涵建設，引導醫(yī)院健康發(fā)展 是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；是醫(yī)院管理的長效機制；確保質(zhì)量、安全、服務、管理和績效得以實現(xiàn)的重要手段。三級綜合醫(yī)院評審標準的制定符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標；涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范；有強大的國際安全質(zhì)量運動背景；采用了國際公認的醫(yī)院評價標準；經(jīng)過北京與各省初步實踐與嘗試；以病人為中心以安全質(zhì)量為主線；使老百姓得實惠醫(yī)務人員受鼓舞。科學處理硬件建設與軟件建設、評價過程與評價結(jié)果、內(nèi)涵建設與外延發(fā)展的關系，科學合理地確立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展

29、速度，引導醫(yī)院健康發(fā)展。 兼顧多方利益：政府醫(yī)藥費用支付者醫(yī)保醫(yī)療消費者患者醫(yī)院相對集中評價與日常執(zhí)業(yè)評價相結(jié)合醫(yī)院在日常執(zhí)業(yè)評價活動中的表現(xiàn)將納入周期性醫(yī)院等級評價的考核范疇。避免集中評價過后容易出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量、服務水平滑坡現(xiàn)象。設立質(zhì)控評價中心進行專項評價。建立一支高效、精干、廉潔的評價隊伍是評價工作的基礎和保證建立嚴格的醫(yī)院評價專家管理制度，實行準入退出機制，定期培訓，嚴格考核，執(zhí)證上崗，綜合評估。四、改進后的評審評價方法1、追蹤檢查法“圍評價期”醫(yī)院評價理論2、逐項檢查法3、文檔審查法4、數(shù)據(jù)分析法5、人員訪談法6、明察暗訪法追蹤訪查要點內(nèi)容追蹤方法學介紹追蹤訪查內(nèi)容與案例院長及相關人

30、員訪談（我國訪談項目始于年醫(yī)管年活動的督導）衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤方法學介紹Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI評審過程以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務品質(zhì) 評估醫(yī)療機構(gòu)對評審標準的遵從性衛(wèi)生部醫(yī)管司什么是追蹤方法學醫(yī)院評價？ 追蹤方法學醫(yī)院評價，是經(jīng)由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務質(zhì)量。在評價的第一天，先從醫(yī)院當日實際住院病人中挑選一個或幾個病情較復雜的病人，然后。評價專家再沿著病人接受過診療與服務的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務流程與效果，以確認病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。追蹤方法分類

31、1、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤（水平狀-撗斷面-起浮式）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤（垂直狀-縱斷面-鐘擺式）舊版：數(shù)據(jù)應用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進 環(huán)境安全 設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應用（靈活應用）關于追蹤方法的應用訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：

32、部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員 評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理124/

33、52 評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，

34、術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應報告，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應急管理供應室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)

35、囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖 追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較復雜之病人訪查當日手術(shù)或檢查之病人訪查當日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥

36、物管理有關之病人（關聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）病人需門診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護服務的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的照護或服務評價不同服務間之整合及協(xié)調(diào)成效確認服務過程中潛在問題從哪里開始追蹤？第一占-病區(qū)病人進入醫(yī)院的第一占-ER、OPD目前病人所在的地方-病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過照護、治療處置及服務的地方-檢驗、放射、心導管、藥局、追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？住院病人病歷病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護計劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責營養(yǎng)評估、疼痛評估、復健評估、病人健教、醫(yī)療儀器設備之維護由合格人員負責對工作人員訪談對病人

37、或家屬訪談到急診室訪查系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。這種方法強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。 需要的文檔和材料每種經(jīng)醫(yī)院領導簽署的臨床和管理評估報告：如圖和表（包括所有IQPS.3測量評估，指標選擇，數(shù)據(jù)收集，分析和過去起作用的改進措施）對任何監(jiān)測事件和近似差錯的根本原因分析：包括在進行根本原因分析時，對監(jiān)測事件和近似差錯的的定義、方法處理過程。如果可能，應包括真實事例。潛在風險評估：例如失效

38、模式分析(FMEA)，易損分析（HVA）和感染控制風險評估，包括每年至少進行一項潛在風險分析和設計。在這個環(huán)節(jié)，醫(yī)院應該展示至少一項分析和重新設計流程，以預防可能發(fā)生的問題。臨床工作指南和臨床路徑：解釋正在應用的指南和路徑，在過去12個月中所制定的指南，指南和路徑是如何監(jiān)測的，數(shù)據(jù)是如何應用的，總結(jié)有效的和有用的特定指南和路徑以及在工作中產(chǎn)生哪些改變。委員會手冊：包括委員會記錄（如質(zhì)量改進和患者安全，感染防控，數(shù)據(jù)應用，風險管理和投拆管理委員會的記錄）。這個環(huán)節(jié)主要是確認評估決策是如何做出的，數(shù)據(jù)是如何收集的，成果是如何應用的，以及在整個醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問題是如何交流溝通的。具體過程：這一環(huán)

39、節(jié)主要是為了更好地理解與質(zhì)量監(jiān)控和改進相關的流程。部分活動是討論問題和審閱文檔，如將會審查臨床和管理測量改進相關工作。其它的活動可能會包括調(diào)查者跟蹤焦點患者，以評估醫(yī)院整體質(zhì)量計劃實施的效果，質(zhì)量標準，患者安全行動計劃，過程和程序。 系統(tǒng)追蹤：設施管理和安全系統(tǒng) 4、系統(tǒng)追蹤：設備管理和安全系統(tǒng) 這一環(huán)節(jié)評估醫(yī)院設施管理和安全（Facility Management and Safety System）以及風險管理績效 調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢明確或確定解決任何所找出問題的所必須措施評估或確定醫(yī)院對相關標準的符合度。追蹤方法學的目標評估整體組織系統(tǒng)，而非單

40、一部門評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作與科學管理深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境和病人的就醫(yī)感受衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤訪查工具追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤實例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管

41、理委員會各質(zhì)量相關委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫重點疾病手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各專科指標衛(wèi)生部醫(yī)管司質(zhì) 量 改 進質(zhì)量指標數(shù)據(jù)驗證改進成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進成效運用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）項目FOCUS-PDCA品管圈衛(wèi)生部醫(yī)管司 追蹤實例（四）感控追蹤重點實地部門訪視 重癥醫(yī)學科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤感染控制追蹤的目標是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風險點，并進一步識別出消除風險的必

42、要行動 衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤焦點 手衛(wèi)生(依從性、正確率) 院感委員會計劃的執(zhí)行 感染監(jiān)測指標體系 環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域） 消毒與隔離程序 應急程序 抗菌藥物與耐藥警示管理 人員培訓衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評估入院時：分診、隔離、信息通報員工防護：手套、口罩、手衛(wèi)生、隔離衣術(shù)前評估：生命體征、體檢手術(shù)室：無菌環(huán)境、設備、操作出院：出院指導、生命體征和癥狀評估、隨訪衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤出院后：相關隨訪質(zhì)量監(jiān)控指標的應用和持續(xù)改進追蹤病人：插管病人（呼吸道、靜脈通道、泌尿道）藥敏試驗、醫(yī)務人員對異常實驗室結(jié)果的關注和處理電話報告結(jié)果的復述流程衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤檢

43、驗科：細菌培養(yǎng)、結(jié)果報告病人和家屬：感控相關教育院感訪談：院感人員、質(zhì)控人員、院感委員會人員現(xiàn)場訪查相關問題討論感控計劃衛(wèi)生部醫(yī)管司系統(tǒng)的持續(xù)改進追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點：以患者為中心，約定的服務標準依循系統(tǒng)整體的標準及過程合而為一，相互關連到整體過去的部分功能焦點：部門焦點是以行事每一部門為主依循部門鎖定標準及部門功能而沒有檢查到整體關系衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點：面談焦點在系統(tǒng)及過程質(zhì)量改進過去的部分功能焦點：以問題及回答方式而談質(zhì)量控制衛(wèi)生部醫(yī)管司指標意義總權(quán)重數(shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）表示該醫(yī)院

44、收治病例的平均技術(shù)難度時間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時間長短費用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的費用高低低風險組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率中低風險組死亡率開展DRG統(tǒng)計學評價追蹤評價方法學就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法的類型：個體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）152 目前具體使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種： 藥

45、物管理 醫(yī)院感染 改進質(zhì)安 設備管安 急診入院胸痛患者急診導管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復科ICU患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等情況的重要指標。第三方患者滿意度評價 “圍評價期” 醫(yī)院評價理論 簡 介“圍評價期”醫(yī)院評價流程四、遴選評價專家，并集中進行評價前再培訓，全面掌握評價方法，重點熟悉追蹤方法學評價二、受評醫(yī)院按照標準進行自評并將結(jié)果和評價工作實施總結(jié)電子版報至評價中心三、召開受評醫(yī)院分管院長、辦公室主任

46、、醫(yī)務處（科）長、護理部主任評價對接會（或省略）4、各評價組組長召集本組專家討論、整合小組評價結(jié)果、計算總分、填寫評價AE量式表，并撰寫評價報告五、追蹤方法學評價專家組分組對醫(yī)院進行現(xiàn)場評價1、舉行簡短對接（少于15分鐘）2、開始進行第三方評價3、評價專家組（1、管理與服務組2、臨床組3、醫(yī)技組4、護理/感染組）進行常規(guī)評價及患者、系統(tǒng)追蹤評價，填寫常規(guī)評價表及追蹤方法評價表5、評價復核專家組以“必評”項目為基準，隨機抽取若干醫(yī)院進行評價復核，并發(fā)出復核報告七、對評價未達成醫(yī)院，由省醫(yī)院評監(jiān)中心與其簽定追蹤與持續(xù)改進合作責任狀，并全程指導六、醫(yī)院現(xiàn)場評價結(jié)束后，由省醫(yī)院評監(jiān)中心根據(jù)各評價專家組

47、的評價結(jié)果，據(jù)實填寫評價AE量式表，并分為二級醫(yī)院、三級醫(yī)院兩個系列排列名次評價現(xiàn)場流程一、下達醫(yī)院評價活動通知評價系統(tǒng)流程優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標準條款的性質(zhì)結(jié)果五、醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 簡要解 讀衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號2011.9.21衛(wèi)生部醫(yī)管司法 規(guī) 依 據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司中國醫(yī)院開展評審情況醫(yī)院評審的政策依據(jù) 2009年中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見： 完善監(jiān)管網(wǎng)絡，強化監(jiān)管職責，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提

48、高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制。 建立信息公開制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織、個人對政府部門、醫(yī)藥機構(gòu)和相關體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。醫(yī)療機構(gòu)管理條例國務院令第149號（1994）醫(yī)院評審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號）醫(yī)療機構(gòu)管理條例第八條 設置醫(yī)療機構(gòu)應當符合醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)基本標準。第四十一條國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準，對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務質(zhì)量等進行綜合評價。 醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準由國務 院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第十條 醫(yī)療機構(gòu)不分類別、所有制形式、隸屬關

49、系、服務對象，其設置必須符合當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。第二十一條 衛(wèi)生行政部門應當在核發(fā)設置醫(yī)療機構(gòu)批準書的同時，向上一級衛(wèi)生行政部門備案。第二十九條 因分立或者合并而保留的醫(yī)療機構(gòu)應當申請變更登記。第七十三條 國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，對醫(yī)療機構(gòu)的基本標準、服務質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進行綜合評價。第七十五條 醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審、不定期重點檢查。強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系 關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評審評價工作。 公立醫(yī)院改革試點指導意見 探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾

50、代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）衛(wèi)生部醫(yī)管司評 審 定 義醫(yī)院評審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 衛(wèi)生部醫(yī)管司評審原則與方針評審原則：政府政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針： 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵、分級負責、社會參與、公平公噢堅持公益性質(zhì)，突出內(nèi)涵質(zhì)量建設圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心評 審 目 的通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、 規(guī)模適當、

51、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、 富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、 規(guī)范化、標準化分級管理。評 審 對 象各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。 衛(wèi)生部醫(yī)管司評 審 標 準各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。衛(wèi)生部醫(yī)管司評 審 組 織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領導小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部

52、門的評審工作監(jiān)督和指導。評審組織： 在衛(wèi)生行政部門領導下，具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。 由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。衛(wèi)生部醫(yī)管司評 審 辦 法周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。 衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司1、書面評價周 期 性 評 審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價3、現(xiàn)場評價4、社會評價衛(wèi)生部醫(yī)管司書 面 評 價 評審申請材料； 不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； 接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果； 接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量

53、評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 各年度出院患者病案首頁等診療信息； 醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； 利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司現(xiàn) 場 評 價 醫(yī)院評審標準符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；醫(yī)院基本標準符合情況； 衛(wèi)生部醫(yī)管司社 會 評 價 地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級

54、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 衛(wèi)生部醫(yī)管司不定期重點檢查評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。 衛(wèi)生部醫(yī)管司評 審 申 請 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報告； （三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況； 衛(wèi)生部醫(yī)管司 （四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 醫(yī)院在提交評審申

55、請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。衛(wèi)生部醫(yī)管司評 審 結(jié) 論甲等 乙等 不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 衛(wèi)生部醫(yī)管司再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申

56、請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門 應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。衛(wèi)生部醫(yī)管司中止評審 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)生部醫(yī)管司終 止 評 審醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽

57、造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； 衛(wèi)生部醫(yī)管司（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 違 規(guī) 違 紀 處 理 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假 的； 衛(wèi)生部醫(yī)管司 （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未

58、按照要 求完成對口支援任務的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評 審的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 評 審周期醫(yī)院評審周期為4年 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。 衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號2011年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)管司標 準 設 置標準共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第1-6章共67節(jié)342條636款標準，其中設立“核心條款”共48條 ，用“”表達；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標。衛(wèi)生部

59、醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6 635463648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 標 準 類 別基本標準項目 適用于所有三級綜合醫(yī)院核心標準項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心（重點）標準”。衛(wèi)生部醫(yī)管司可選標準項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能

60、任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 結(jié) 果 表 達-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。標 準 設 計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設等一系列活動