心律失常搶救流程(1)ppt課件

1、惡性心律失常急診診療過程急診科 張長山 隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死曾經(jīng)成為影響民眾安康的一個重要要素在CAST實驗之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時間困惑時期隨著多項大規(guī)模臨床實驗的結(jié)果的公布，思緒曾經(jīng)逐漸明晰CAST：心律失常抑制實驗Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 惡性室性心律失常定 義 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 心室率逐漸加速的室速，有開展成室撲或(和) 心室顫抖的趨勢 室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥

2、特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫抖急診心律失常處置程序惡性心律失常危險分層早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)果是脫離病人實踐情況，呵斥臨床醫(yī)療實際的混亂。目前對于惡性室性心律失常的治療對策包括：1 一級預(yù)防，主要尋覓和確定預(yù)測惡性心律失常的臨床目的(24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)?？剐穆墒СＫ幬镌谝患夘A(yù)防中的位置不明確。2 二級預(yù)防，主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時的室顫，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。惡性心律失常的急診處置程序和原那么病人的評價：

3、 病人血流動力學(xué)能否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的病癥和體征，這些病癥和體征能否由心律失常所致假設(shè)病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是病癥和體征的緣由，普通心率超越150次/分。 不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立刻預(yù)備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處置程序和原那么假設(shè)病人情況穩(wěn)定：普通有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速單形或多形應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)展鑒別診斷惡性心律失常的急診處置程序和原那么房顫/房撲 評價：病人臨床能否穩(wěn)定，心功能能否受損，有無WPW，繼續(xù)能否48小時 治療：按房顫/房撲的處置程序治療，包括立刻治療不穩(wěn)定病人，控制室

4、率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝惡性心律失常的急診處置程序和原那么窄QRS心動過速： 盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 能夠的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療惡性心律失常的急診處置程序和原那么 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需求明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖假設(shè)一定為室速，按室速處置。一定為室上速并差傳，按室上速處置在無法明確診斷時可思索電轉(zhuǎn)復(fù)，或閱歷性運用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可運用胺碘酮不應(yīng)運用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速穩(wěn)定的單形或多形室速處置程序惡性心律失常的急診處置程序和原那么血流動

5、力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)展藥物治療運用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先思索胺碘酮可以運用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處置程序和原那么多形性室速：普通血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處置血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延伸伴QT延伸的改動性室速 停頓運用可致QT延伸的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑未確定類 暫時起搏 未確定類 異丙腎上腺素未確定類 利多卡因未確定類惡性心律失常的急診處置程序和原那么多形性室速：不伴QT延伸的多形性室速 病因治療 缺血者可運用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因

6、、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉室顫/無脈搏室速處置程序靜脈胺碘酮的療效關(guān)于急診治療的目的兩個治療的目的： 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的時機(jī)，不能讓發(fā)作時間延伸呵斥血流動力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于急診治療的目的在急性期預(yù)防發(fā)作目前根本是靠藥物。急診運用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的能夠，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揚預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，能夠需求幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必需采取一切能夠的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要留意病因的治療，留意糾正誘發(fā)要素，要盡能夠糾正

7、其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一概應(yīng)該運用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢赃\用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學(xué)穩(wěn)定者可思索先運用藥物。 文獻(xiàn)報告的各種藥物終止室速的療效不一，與察看對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能一定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，假設(shè)無效，盡快運用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺陷： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用能夠協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速繼續(xù)時間延伸呵斥血流動力學(xué)的惡化關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)能否可呵斥心肌損害，雖然心肌酶

8、高，但肌鈣蛋白普通并不升高如今的觀念以為，所謂心肌酶的升高，實踐是胸大肌等骨骼肌的損傷在需求時，不要過多地思索心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需求多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可運用粘貼式電極假設(shè)是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速，也可放置心室暫時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。急診藥物的選擇傳統(tǒng)以利多卡由于首選： 醫(yī)生非常熟習(xí) 運用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 以為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量運用出現(xiàn)副作用的能夠性很大 匯萃分析更有添加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因依然是可以選擇的藥物，只是

9、它的位置有所下降急診藥物的選擇胺碘酮可以有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇 運用順應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的繼續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止繼續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效表達(dá)在加強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下運用胺碘酮加強除顫效果的做法300mg，一次靜注口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷急診藥物的選擇 運用順應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速普通也不宜首選胺碘酮

10、。不論那種心律失常，假設(shè)有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇 靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。假設(shè)需求，1530分鐘后或以后需求時可反復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立刻開場，開場劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。詳細(xì)要根據(jù)病情決議靜脈維持最好不超越45天。但少數(shù)頑固室速病例能夠需求更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量添加急診藥物的選擇 靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報告靜脈胺碘酮的劑量不一，普通以為每日總量1200mg是比較適宜的劑量我們在臨床

11、實際中曾經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量到達(dá)1586mg。最大劑量不超越2000mg此種用法仍很平安，沒有添加心動過緩，低血壓或QT延伸等副作用只需病情需求，在嚴(yán)密察看下可以運用大劑量靜脈胺碘酮。 急診藥物的選擇 關(guān)于頑固室速/室顫的治療 留意尋覓并糾正病因及誘因應(yīng)確定能否用足了劑量。假設(shè)無明確的副作用，應(yīng)該堅持運用下去，只需到達(dá)了一定的量后才干有效。思索結(jié)合用藥， 結(jié)合運用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑結(jié)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們察看了與靜脈艾司洛爾結(jié)合運用，獲得一定療效急診藥物的選擇 口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動力學(xué)特點，其口服制劑需相當(dāng)長的時間才干到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜

12、脈胺碘酮用至45天時開場口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但能夠要延伸靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，呵斥室速復(fù)發(fā)。目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床實驗資料我們察看了同時靜脈和口服的方法，在靜脈運用看到療效苗頭時立刻口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法獲得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。 急診藥物的選擇 靜脈運用胺碘酮的本卷須知不同病人用量、反響均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時間內(nèi)運用不會呵斥QT延伸，竇緩等景象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多急診藥物的

13、選擇 靜脈運用胺碘酮的本卷須知要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下運用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置留意防止靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否那么極易呵斥低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)急診藥物的選擇 心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，能夠由于劑量過小而呵斥室速復(fù)發(fā)由于胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改動維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)展再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)普通需求靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開場

14、用藥并無太大差別，但普通用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的閱歷，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，普通要大于原來的維持量有器質(zhì)性心臟病的室性早博根底心臟病的治療是首要的義務(wù)留意尋覓有無呵斥早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險添加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證明有療效普通不要運用I類抗心律失常藥，假設(shè)早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以運用III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非繼續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非繼續(xù)室速很能夠是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該仔細(xì)評價預(yù)后并積極

15、尋覓能夠存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非繼續(xù)性室速 電生理檢查進(jìn)展誘發(fā)實驗可以誘發(fā)繼續(xù)室速： 安裝ICDMADIT順應(yīng)癥 無條件安裝者按繼續(xù)性室速進(jìn)展藥物治療未誘發(fā)繼續(xù)室速： 藥物治療有器質(zhì)性心臟病的非繼續(xù)性室速 藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因運用-阻滯劑有助于改善病癥和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，病癥明顯者可以按繼續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 ICD在一級預(yù)防中的運用冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理實驗中誘發(fā)繼續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動

16、脈搭橋手術(shù)后3個月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別 B)推測由室顫呵斥的心臟驟停，由于其他醫(yī)療緣由不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延伸綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理實驗中誘發(fā)出繼續(xù)室顫或室速IIb，證據(jù)級別B)ICD在一級預(yù)防中的運用存在心功能不全，電生理實驗誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他緣由解釋IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (II

17、b，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定緣由 (IIb，證據(jù)級別C)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Group

18、s:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and term

19、inal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arres

20、t survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研討結(jié) 論: 目前支持用ICDs進(jìn)展二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首選的預(yù)防措施ICD在二級預(yù)防中的運用非短暫或可逆性緣由的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)繼續(xù)性室速 (I.證據(jù)級別B)暈厥緣由不明，電生理實驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先思索 (I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)繼續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級別C)抗心律失

21、常藥物在維持治療中的位置 類藥物在治療中的位置明顯下降 a類藥物只需靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物假設(shè)無明確順應(yīng)癥不應(yīng)運用。b類美西律仍在運用。在單用胺碘酮效果不好時可思索與美西律合用。c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也以為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。其他藥物在維持治療中的位置 -阻滯劑的運用日益增多-阻滯劑可以減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡運用。在已運用胺碘酮的病人，結(jié)合運用-阻滯劑的呼聲甚高，普通用于單獨胺碘酮療效不理想者。不宜

22、器具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的資料證明哪一種有特殊的優(yōu)越性。其他藥物在維持治療中的位置 胺碘酮以外的類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量添加改動性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc0.55秒時應(yīng)思索減量或暫時停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步察看電生理作用與胺碘酮類似，尚需進(jìn)一步臨床察看口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的運用閱歷 口服維持的劑量大劑量維持0.4/日是不可取的。劑量太小不能到達(dá)預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不適宜應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用可以有效的劑量。惡性室性心律失常需求的維持量較房顫和其他心律失常要大要根據(jù)病人的情況，因人而異在臨床實際中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需求的。我們有相當(dāng)數(shù)量的病人不斷用0.3/日維持，依然很平