福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本_第1頁
福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本_第2頁
福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本_第3頁
福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本_第4頁
福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本_第5頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本照片福建省工傷保險工傷職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表 編號：用人單位（蓋章）：莆田市XXX鞋業(yè)有限公司單 位 地 址：莆田市涵江區(qū)國歡鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)受 傷 害 人：張林林聯(lián) 系 人：XXXX聯(lián) 系 電 話：350000開 戶 銀 行：銀 行 帳 號：工商銀行涵江支行填 表 日 期： 201X 年 XX 月XX 日莆田市人力資源和社會保障局 制姓 名張林林性 別男出生年月1982.02工作時間2011.12身份證 號 碼參保時間2011.12工 種搬運工診療醫(yī)院涵江區(qū)醫(yī)院申報醫(yī)療費金額 1050元 醫(yī)療費 單據(jù) 2張受傷時間、地點、部位和簡要經(jīng)過2013年X月

2、X日，在倉庫裝卸鞋子時，不慎被倒下的箱子砸傷右腳，經(jīng)醫(yī)院診斷為右腳面軟組織挫傷。(根據(jù)事故發(fā)生實際情況詳細描寫)用人單位意見 該職工工傷對照中華人民共和國國家標準職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（GB/T16180-1996）屬輕傷，本人提出自愿放棄勞動能力鑒定，單位表示同意，特申請按輕傷待遇處理。（單位公章）受傷職工簽字： 張林林 2013 年 X 月 X日人力資源和社會保障行政部門意見（工傷認定專用章） 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見經(jīng)審核同意支付輕傷醫(yī)療費： 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）審批：復核：經(jīng)辦： 年 月 日說 明1、屬于參加工傷保險的職工，醫(yī)療費金額在1500元以下，適用于本表：2、須提供八種材料： 參?；麅裕?工傷事故報告： 與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料（包括事實勞動關(guān)系）： 醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明： 身份證原件及復印件： 近期照片1寸1張： 憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療機構(gòu)或與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)出具的發(fā)票原件、費用清單： 醫(yī)療終

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論