腸道外營(yíng)養(yǎng)1(共7頁(yè))

1、腸道外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)療法規(guī)范及指南主講人：包華 培訓(xùn)(pixn)對(duì)象：神經(jīng)內(nèi)科臨床(ln chun)醫(yī)療工作人員 培訓(xùn)地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室 培訓(xùn)時(shí)間：2014年07月05日 17：30腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的指南 一、適應(yīng)證 一腸功能障礙如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等 二重癥胰腺炎 三高代謝狀態(tài)危重患者如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等 四嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足腫瘤患者 五重要器官功能不全患者如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等 六大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。 二、禁忌證 一胃腸功能正常能獲得足量營(yíng)養(yǎng)者 二需急診手術(shù)者術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營(yíng)養(yǎng) 三

2、臨終或不可逆昏迷患者。 三、并發(fā)癥 一導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 1、機(jī)械性并發(fā)癥均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見(jiàn)的有氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管治療并發(fā)癥從其他靜脈另行置管。 2、感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性敗血癥是PN時(shí)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 可因穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)改用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽(yáng)性則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng) 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液、使用

3、 3L 袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時(shí)每天消毒穿刺導(dǎo)管周?chē)つw、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時(shí)的無(wú)菌操作等。 3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位當(dāng)患者有脫水癥時(shí)應(yīng)避免拔管導(dǎo)管拔出時(shí)囑患者屏住呼吸同時(shí)注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上但要避免過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈切口處涂抗生素軟膏并囑患者靜臥 30 分鐘。 二代謝性并發(fā)癥 1、糖代謝紊亂 1高血糖和高滲性昏迷因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注 4h 后密切監(jiān)測(cè)血糖水平 。 如發(fā)生高滲性昏

4、迷應(yīng)立即停止葡萄糖輸入用低滲鹽水(O.45)以950mlh 的速度輸入以降低血滲透壓同時(shí)正規(guī)胰島素以1O20Uh經(jīng)靜脈滴入。在糾正過(guò)程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。 2低血糖突然中止PN液的輸入而血胰島素仍處于較高水平就極易發(fā)生低血糖故 PN 液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類(lèi)液體而停止 PN 。對(duì)有糖代謝異常者可用等滲葡萄糖液500ml作為過(guò)渡然后完全停用PN 。 2、氨基酸代謝紊亂 以水解蛋白為主要氮源時(shí)易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源已很少發(fā)生 3、脂肪代謝紊亂 接受PN治療36周以上若PN液中不含脂肪則可能發(fā)生必需脂肪

5、酸缺乏癥。 預(yù)防的最好方法是每天補(bǔ)充脂肪乳劑每周至少輸注脂肪乳劑2次 4、電解質(zhì)及微量元素缺乏 實(shí)施PN時(shí)電解質(zhì)需要量增加不注意及時(shí)補(bǔ)充時(shí)極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見(jiàn)的是鋅缺乏其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長(zhǎng)期行PN治療者應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。 三肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 PN 時(shí)易引起膽汁淤積性肝功能不全其原因很多其中長(zhǎng)期能量過(guò)高、腸內(nèi)長(zhǎng)期沒(méi)有含脂肪食物通過(guò)是重要原因?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液用量和配方使其糾正。 四胃腸并發(fā)癥 長(zhǎng)期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀皺折變平腸壁變薄影響腸屏障功能導(dǎo)致腸細(xì)菌易位引起腸源性感染。在

6、PN營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護(hù)腸道粘膜屏障的作用。 四、注意事項(xiàng) 一營(yíng)養(yǎng)液配制(pizh) 1、在專(zhuān)門(mén)無(wú)菌配液室內(nèi)進(jìn)行(jnxng)配液前配液室的臺(tái)、面應(yīng)紫外線照射60min 2、配液體(yt)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作 3、嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對(duì)”制度 加藥時(shí)要注意各種藥物加入順序設(shè)計(jì)最佳操作程序 4、配液完畢后用溫水清洗配制臺(tái)內(nèi)、外切斷電源。 二營(yíng)養(yǎng)液輸注 1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次檢查局部有無(wú)紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長(zhǎng)度以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)導(dǎo)管脫出 2、營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)應(yīng)勤作巡視及時(shí)調(diào)節(jié)好輸液速度使?fàn)I養(yǎng)液能恒速輸入 3、輸液管道每天更換更換輸液管時(shí)

7、要夾閉靜脈導(dǎo)管防止空氣進(jìn)入管內(nèi) 4、輸注營(yíng)養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時(shí)給藥及測(cè)量中心靜脈壓等其他用途 5、經(jīng)周?chē)o脈作腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)宜選用較粗血管 每天更換使用不同的靜脈減少靜脈炎的發(fā)生。 五、質(zhì)量監(jiān)控 對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥盡早處理防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果并可及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)一步提高腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果。 一常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1、記錄出入量準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量 2、觀察生命體征注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化并作記錄 3、尿糖和血糖尿糖每天測(cè)定2 4次。血糖在開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)治療前3d應(yīng)每天測(cè)1次待測(cè)定值

8、穩(wěn)定后可改為1周12次 4、血清電解質(zhì)濃度包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)治療前3d應(yīng)每天測(cè)1次待測(cè)定值穩(wěn)定后可改為1周12次 5、血液常規(guī)檢查每周查12次。如懷疑并有感染時(shí)應(yīng)隨時(shí)急查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi) 6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度每周查12次 7、血脂濃度每周或每2周查1次 。 二特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1、血清滲透壓疑有血液高滲情況應(yīng)及時(shí)用冰點(diǎn)滲透測(cè)定儀測(cè)血清滲透壓無(wú)滲透壓測(cè)定儀可按下列公式估算。血清滲透壓(mmolL)=2 血清鈉(mmolL)+ 血清鉀 (mmolL)+ 血糖 (mmolL)+ 血清尿素氮(mmolL) 2、24 h 尿鈉、尿鉀定量危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊

9、亂時(shí)需每天測(cè)定 1 次 24 h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)注意留尿樣是將24 h尿混勻后再留取尿樣lOml送檢 3、膽囊B型超聲波檢查接受PN治療超過(guò)2周的患者宜每12周用B型超聲波探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度等情況結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評(píng)定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無(wú)淤膽的情況。 三養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1、體重體重改變可直接反映成人的營(yíng)養(yǎng)狀況可每周測(cè)量12次 2、人體測(cè)量測(cè)量上臂圍即測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化測(cè)量三頭肌皮褶厚度可反映全身脂肪儲(chǔ)量變化每周測(cè)定1次 3、氮平衡可每天測(cè)算并計(jì)算某段連續(xù)時(shí)間內(nèi)累積氮平衡量 4、肌酐身高指數(shù)收集患者24h尿液測(cè)定肌酐排出量除以理想肌酐值可求出數(shù)值。如小

10、于0.8提示有營(yíng)養(yǎng)不良?？擅?周測(cè)定1次 5、血清氨基酸譜分析可每周測(cè)定1次以指導(dǎo)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方 6、血清微量元素和維生素濃度懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時(shí)可作測(cè)定 7、尿3- 甲基組氨酸含量 尿中3 一甲基組氨酸含量能反映肌肉蛋白質(zhì)的分解程度其排出量增加是蛋白分解代謝加重的可靠指標(biāo)。 可動(dòng)態(tài)觀察患者尿中 3- 甲基組氨酸含量的變化。腸道外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)療法規(guī)范:外科營(yíng)養(yǎng)支持療法誕生于上世紀(jì)年代(nindi)與抗生素的發(fā)展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)與器官移植等一起被列入世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)展(jnzhn)。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)Total Parenteral Nutrition簡(jiǎn)稱(chēng)TPN是用完全的

11、營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中起到營(yíng)養(yǎng)支持作用。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展TPN從理論到臨床都發(fā)生了深刻變化已受到普遍重視與廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用已證實(shí)TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用在臨床治療中有效地提高了手術(shù)的成功率和生存率降低了并發(fā)癥的發(fā)生已成為外科治療中不可缺少的一部分。我院普外科、神經(jīng)外科自2001年起率先在全市開(kāi)展全胃腸外營(yíng)養(yǎng)主要用于外科大手術(shù)術(shù)后57 d內(nèi)胃腸道功能不能恢復(fù)、進(jìn)食困難、大面積燒傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、短腸綜合癥等重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持并逐步推廣到腫瘤科、保健科及ICU病房等全院所有臨床科室。TPN的廣泛應(yīng)用及其要素飲食配方的不斷完善不僅

12、擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍也為一些病情復(fù)雜、危重患者的后期治療創(chuàng)造了有利條件。 TPN中含有的營(yíng)養(yǎng)要素包括氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水。由于組成成分復(fù)雜是否能配置出穩(wěn)定的輸液審核處方是關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)它不但能了解患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度明確是否需要營(yíng)養(yǎng)支持及程度而且也是監(jiān)測(cè)治療效果的手段。正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是制定合理腸外營(yíng)養(yǎng)支持的前提要求臨床醫(yī)師在TPN前及期間對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做出正確評(píng)定為制定TPN方案提供全面的、科學(xué)的依據(jù)使處方既能滿(mǎn)足病人的要求又可避免過(guò)多營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的模式是個(gè)體化給藥臨床醫(yī)師一般在基本配方基礎(chǔ)上根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整如根據(jù)患者的生化檢驗(yàn)

13、的情況酌情加減電解質(zhì)、維生素和微量元素的用量根據(jù)患者血糖或尿糖的情況調(diào)整TPN中胰島素的用量糖尿病患者由于胰島素的分泌不足可引起碳水化合物、脂肪代謝紊亂因此在酌情限制葡萄糖加入量的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大胰島素的用量一般以每4g糖加入1U胰島素為宜。另外也要考慮處方中液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值等同時(shí)還應(yīng)注意調(diào)配營(yíng)養(yǎng)組分的量檢查是否有配伍禁忌。TPN合理處方設(shè)計(jì)還應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持必須適應(yīng)創(chuàng)傷、感染時(shí)機(jī)體的代謝特點(diǎn)如此時(shí)機(jī)體、組織利用葡萄糖能力下降胰島素作用明顯減弱蛋白質(zhì)代謝亢進(jìn)應(yīng)激時(shí)機(jī)體所需能量增加出現(xiàn)負(fù)氨平衡等。因此在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)總體上在減少熱卡的前提下首先減少葡萄糖的用量以脂肪

14、乳提供25%40%的非蛋白能量同時(shí)增加氨基酸的攝入量使非蛋白熱卡與氮量的比值下降在此基礎(chǔ)上計(jì)算總熱卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的用量及比值。文獻(xiàn)提供的標(biāo)準(zhǔn)處方有較大的通用范圍可以滿(mǎn)足大部分病人的需求一些高代謝分解或者特殊需求的病人可以根據(jù)病情設(shè)計(jì)個(gè)體化處方?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有脂肪乳劑包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含-3脂肪酸的脂肪乳劑等氨基酸制劑包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。 TPN的配制是嚴(yán)

15、格無(wú)菌操作的過(guò)程。配制室必須具備凈化條件。配制人員入配制室應(yīng)更衣、帽、口罩、鞋配制時(shí)應(yīng)減少出入配制室的次數(shù)非配制人員不得入內(nèi)。在每天配液前必須清潔、消毒配制室用75%酒精擦拭凈化臺(tái)啟動(dòng)凈化臺(tái)20min紫外線消毒3060min后方開(kāi)始工作。所需物品應(yīng)用酒精擦拭。配制前應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑檢查藥品的色澤、澄明度、密封性能及有效期。所有藥品依次經(jīng)密閉式灌入輸液袋。TPN液的配制順序?yàn)閷㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)將葡萄糖液與氨基酸混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)。配液應(yīng)不間斷地一次完成并不斷加以搖動(dòng)使混合均勻加液體時(shí)要重

16、點(diǎn)關(guān)閉未接液體的導(dǎo)管。臨床用藥用接口加入常規(guī)消毒加藥時(shí)特別是新藥要注意配伍禁忌。配液結(jié)束后在3L輸液袋表面貼上標(biāo)簽標(biāo)明姓名、藥品名稱(chēng)和劑量、配置時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)用完嚴(yán)禁加溫使用輸入時(shí)滴管套加孔徑為0.22 m終端除菌濾器。由于TPN的營(yíng)養(yǎng)液是經(jīng)靜脈血管隨血液直接進(jìn)入機(jī)體組織器官因此對(duì)其質(zhì)量要求十分嚴(yán)格。其所供的熱能主要由葡萄糖和乳化脂肪供給氮源由氨基酸供給。為防止氨基酸分解供能保證氨基酸的有效利用各種氨基酸之間的配比組成要恰當(dāng)熱氮比一般以150200 kCal1 g為妥。全合一營(yíng)養(yǎng)液(Total Nutrient Admixture,簡(jiǎn)稱(chēng)TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問(wèn)題多種營(yíng)養(yǎng)藥

17、劑混合后是否會(huì)發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效關(guān)鍵就在于此。多年來(lái)大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液則它可安全、有效地被長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會(huì)影響TNA的穩(wěn)定性。TPN的成分復(fù)雜配制規(guī)程嚴(yán)格很多物質(zhì)如脂肪乳、維生素、微量元素等在混合液中的穩(wěn)定性應(yīng)以重視以保證液體的質(zhì)量。處方中葡萄糖的總濃度應(yīng)在5%20%之間以避免脂肪凝聚保全TPN的穩(wěn)定性。因陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒中磷脂的負(fù)電荷使其顆粒相互靠近而發(fā)生聚集和融合最終導(dǎo)致水油分層故在TPN配制中應(yīng)控制電解質(zhì)的濃度K+、Na+、Ca2+、Mg2+的濃度應(yīng)分別小于100、200、

18、3.4、6.8mmol/L。在考慮制劑穩(wěn)定性需要的同時(shí)應(yīng)調(diào)整pH值在人體血液的緩沖范圍內(nèi)以保證機(jī)體各組織及酶系統(tǒng)進(jìn)行正常代謝之需滲透壓必須與血漿的滲透壓相近滲透壓過(guò)高對(duì)血管刺激較大患者難以接受。必須無(wú)菌、無(wú)熱源、無(wú)毒性微粒不能超過(guò)藥典規(guī)定不能含有致過(guò)敏物質(zhì)。 TPN在使用前及使用過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的全面臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)除每日記錄出入液體量注意全身反應(yīng)外還應(yīng)觀察血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、氧分壓、血漿蛋白、酮體及尿生化情況要根據(jù)患者體內(nèi)代謝的動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)調(diào)整配方防止并發(fā)癥的發(fā)生。在輸液操作過(guò)程中要嚴(yán)格消毒防止感染因輸液一經(jīng)染菌其繁殖速度相當(dāng)快許多革蘭陰性菌感染重癥及處于應(yīng)激狀態(tài)的患者絕

19、大部分會(huì)出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥因此嚴(yán)格輸液過(guò)程十分必要。同時(shí)保護(hù)好輸入導(dǎo)管做好導(dǎo)管護(hù)理留置的導(dǎo)管只能作輸入營(yíng)養(yǎng)液的專(zhuān)用入口不能兼作采血樣、監(jiān)測(cè)靜脈壓、投藥、輸血等用途。患者靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液如有發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)立即查明原因如是營(yíng)養(yǎng)液或?qū)Ч芨腥舅聭?yīng)立即停止輸入并給予相應(yīng)的抗感染和其他搶救措施。終端除菌濾器的應(yīng)用可有效除去TPN的細(xì)菌及微粒可減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免輸入大量微粒而造成的肺血管栓塞增加TPN的安全性。但應(yīng)注意的是濾器并不能除去病毒及部分熱源不能因?yàn)槭褂脼V器而忽視嚴(yán)格的無(wú)菌操作及縝密的臨床護(hù)理工作。 臨床上將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按比例配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液混合在三升袋里一同輸入這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨(dú)

20、使用時(shí)的高滲問(wèn)題使輸注營(yíng)養(yǎng)更全面更利于機(jī)體吸收而且提高了操作便利性減少了感染機(jī)會(huì)。TPN的徑路從經(jīng)周?chē)o脈發(fā)展到經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入解決了外周靜脈不能耐受高滲、低值液的問(wèn)題。此外TPN制劑也得到迅速發(fā)展挽救了眾多營(yíng)養(yǎng)障礙患者的生命但對(duì)其不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰。年代中期學(xué)者們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN時(shí)腸黏膜將廢用、萎縮屏障功能發(fā)生障礙最終可導(dǎo)致代謝紊亂乃至多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果于是在使用TPN的同時(shí)加用促進(jìn)腸道功能代償?shù)拇胧┌ń?jīng)靜脈給予谷氨酰胺二肽、重組人生長(zhǎng)激素和口服低脂肪含纖維的食物等加強(qiáng)對(duì)腸黏膜的保護(hù)增強(qiáng)免疫反應(yīng)、減少感染機(jī)率。此外TPN的并發(fā)癥還包括中心靜脈穿刺和置管可能引起的副

21、損傷、空氣栓塞、血行感染長(zhǎng)期TPN引起的代謝紊亂、膽囊結(jié)石、肝酶譜升高等。因此臨床應(yīng)用TPN須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 我國(guó)TPN的配制及臨床應(yīng)用研究已經(jīng)有30余年歷史其配制規(guī)程、質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)要素的配比已日臻科學(xué)與完善。其作用不僅已廣泛地被臨床各科肯定而且已經(jīng)成為救治各種危重患者的重要措施之一通過(guò)多年來(lái)的臨床實(shí)踐表明TPN在縮短手術(shù)愈合時(shí)間提高疾病治愈率促進(jìn)患者早日康復(fù)或提高生存質(zhì)量等方面有重要意義護(hù)好輸入導(dǎo)管做好導(dǎo)管護(hù)理留置的導(dǎo)管只能作輸入營(yíng)養(yǎng)液的專(zhuān)用入口不能兼作采血樣、監(jiān)測(cè)靜脈壓、投藥、輸血等用途。患者靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液如有發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)立即查明原因如是營(yíng)養(yǎng)液或?qū)Ч芨腥舅聭?yīng)立即停止輸入并給予相應(yīng)的抗感染和其他搶救措施。終端除菌濾器的應(yīng)用可有效除去TPN的細(xì)菌及微?？蓽p少并發(fā)癥的發(fā)生和避免輸入大量微粒而造成的肺血管栓塞增加TPN的安全性。但應(yīng)注意的是濾器并不能除去病毒及部分熱源不能因?yàn)槭褂脼V器而忽視嚴(yán)格的無(wú)菌操作及縝密的臨床護(hù)理工作。 臨床上將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按比例配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液混合在三升袋里一同輸入這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨(dú)使用時(shí)的高滲問(wèn)題使輸注營(yíng)養(yǎng)