ICU常用評(píng)分系統(tǒng)演示教學(xué)

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ICU常用評(píng)分系統(tǒng)-ICU的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者病情危重，時(shí)間緊迫，需要醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、早期識(shí)別，盡快采取干預(yù)措施，以免延誤病情。ICU的評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化、公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度。ICU常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如APACHEII，TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分，如RANSON，RAMSAY等。一、APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)急性生理與慢性健康評(píng)分

2、：此評(píng)分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEII因?yàn)楹?jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHEII由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。APACHE可動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果，評(píng)估病情，預(yù)測(cè)預(yù)后。二、TISS治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem）是

3、由Cullen1974年建立，目的是對(duì)重癥患者進(jìn)行分類，確定醫(yī)療護(hù)理的勞動(dòng)強(qiáng)度，以便安排工作量。每日同一時(shí)間由一名觀察者收集資料，確認(rèn)是否為前24小時(shí)內(nèi)完成的治療措施，總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE等沒(méi)有一致，應(yīng)檢討是否治療措施適當(dāng)，不得重復(fù)記分，對(duì)同一目的進(jìn)行的多項(xiàng)干預(yù)，記錄最高分。三、MODS評(píng)分（multipleorgandysfunctionscore）多臟器功能障礙評(píng)分Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。其參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確。但其只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)，對(duì)其它影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。四、SOFA（

4、sepsisrelatedorganfailureassessment）全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出，強(qiáng)調(diào)早期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義。此評(píng)分方法后來(lái)也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分。五、LODS(logisticorgandysfunctionsystem)器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每個(gè)變量都經(jīng)過(guò)logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過(guò)logistic回歸方程計(jì)算，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-5分，最高22分，每日記錄單個(gè)器官中的最差分值，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度

5、密切相關(guān)。六、特定器官功能障礙評(píng)分是指對(duì)特定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，心力衰竭評(píng)分，重癥胰腺炎評(píng)分，DIC評(píng)分，腎功能衰竭評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分等。熟練掌握ICU的評(píng)分系統(tǒng)，不僅可以識(shí)別高?；颊?，指導(dǎo)治療，而且可以評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，促進(jìn)ICU病房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。APACHEII評(píng)分01APACHEII評(píng)分方法組成：(1)急性生理評(píng)分（acutephysiologyscore，APS）(2)年齡（agepoints）(3)慢性健康狀況（chronichealthpoints）數(shù)據(jù)采集急性生理數(shù)據(jù)采自進(jìn)入ICU后第一個(gè)24小時(shí)。生理數(shù)據(jù)應(yīng)取最差值。

6、急性生理評(píng)分AcutePhysiologyScore(APS)參數(shù)范圍計(jì)分直腸溫度（C）=41+439-40.9+338.5-38.9+136-38.4034-35.9+132-33.9+230-31.9+3=160+4130-159+3110-129+270-109050-69+2=180+4140-179+3110-139+270-109055-69+240-54+3=50+435-49+325-34+112-24010-11+16-9+2=500andFIO2=0.5+4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2A-aDO2350-499andFIO2=0.5+3A-aDO2

7、200-349andFIO2=0.5+2A-aDO2=0.50PaO270andFIO20.50PaO261-70andFIO20.5+1PaO255-60andFIO20.5+3PaO255andFIO2=7.7+47.6-7.69+37.5-7.59+17.33-7.4907.25-7.32+27.15-7.24+3=180+4160-179+3155-159+2150-154+1130-1490120-129+2111-119+3=7.0+46.0-6.9+35.5-5.9+13.5-5.403.0-3.4+12.5-2.9+2=3.5（無(wú)急性腎衰）+4（1mg/dL=88.4mol/L

8、）2.0-3.4（無(wú)急性腎衰）+31.5-1.9（無(wú)急性腎衰）+20.6-1.4（無(wú)急性腎衰）0=3.5（急性腎衰）+82.0-3.4（急性腎衰）+61.5-1.9（急性腎衰）+40.6-1.4（急性腎衰）0=60+450-59.9+246-49.9+130-45.9020-29.9+2=40+420-39.9+215-19.9+13-14.901-2.9+2=52.0+441.051.9+332.040.9+122.031.9018.021.9+215.017.9+315.0+4年齡年齡計(jì)分=756慢性健康狀況計(jì)分手術(shù)狀況（OperativeStatus）健康狀況（HealthStatus）

9、計(jì)分非手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制5急診手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制5擇期手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制2注意：器官功能不全或免疫抑制必須在發(fā)病前。免疫抑制：(1)免疫治療（免疫抑制劑，化療，放療，長(zhǎng)程，大劑量激素）；(2)嚴(yán)重影響免疫功能疾?。ㄈ鐞盒粤馨土觯籽?，AIDS）。肝功能不全：(1)活檢證實(shí)肝硬化；(2)門(mén)脈高壓；(3)門(mén)脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性腦病病史。心血管功能不全：紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)IV級(jí)。呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾??；(2)曾發(fā)現(xiàn)慢性缺氧，二氧化碳潴留，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；(3)呼吸機(jī)依賴。腎功能不全：慢

10、性透析。APACHEII評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡計(jì)分+慢性健康狀況計(jì)分解釋：最低：0最高：71評(píng)分增加伴隨增高的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。2計(jì)算預(yù)期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)急診手術(shù)后：ln（R/（1R）=-3.517+（0.146*（APACHEII評(píng)分）+0.603+（診斷類型權(quán)重）其他：ln（R/（1R）=-3.517+（0.146*（APACHEII評(píng)分）+（診斷類型權(quán)重）診斷類型權(quán)重-非手術(shù)類（DiagnosticCategoryNonoperative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應(yīng)-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.

11、142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作（seizuredisorder）-0.584腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他藥物過(guò)量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經(jīng)系統(tǒng)-0.75

12、9心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術(shù)類（DiagnosticCategoryOperative）分組疾病權(quán)重手術(shù)多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術(shù)-1.261腫瘤開(kāi)顱手術(shù)-1.245腎腫瘤手術(shù)-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術(shù)-0.802腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開(kāi)顱手術(shù)（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除術(shù)或其他脊髓手術(shù)-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術(shù)-0.248術(shù)后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術(shù)后并發(fā)癥膿毒癥（sepsis）0.113

13、心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經(jīng)系統(tǒng)-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.196疾病程度評(píng)分（SicknessScore）概述疾病評(píng)分（SicknessScore）基于ApacheII評(píng)分并用于轉(zhuǎn)院的危重病人評(píng)價(jià)。應(yīng)用于復(fù)蘇前后返回ICU進(jìn)入ICU24小時(shí)后與ApacheII不同處用于SICU。FIO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作為氧合指標(biāo)。血紅蛋白取代血球壓積。血清肌酐計(jì)分范圍不同。慢性疾病必須足以難于自理。參數(shù)范圍計(jì)分FIO2/PaO2=5.0+44.04.99+32.13.99+2=18.0+415.0-1

14、7.9+214.0-14.9+19.0-13.906.1-8.9+2=600+4300-599+3180-299+2130-179+150-129019常伴隨死亡。最終死亡者復(fù)蘇后分值可能下降，但預(yù)后不受影響。APACHEII評(píng)分在器管或系統(tǒng)衰竭中的修改01器管衰竭評(píng)分（OrganFailureScore）概述重要器管衰竭伴隨著死亡率增加，調(diào)整APACHEII評(píng)分以反應(yīng)這一變化及重要器管衰竭進(jìn)程有助于準(zhǔn)確預(yù)計(jì)ICU中患者死亡率。器管/系統(tǒng)衰竭標(biāo)準(zhǔn)心血管系統(tǒng)心率=54次/分平均動(dòng)脈壓=49mmHg室性心動(dòng)過(guò)速及/或室顫血清pH=7.24及PaCO2=49mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸頻率=49次/分PaC

15、O250mmHgAaDO2350mmHgAaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2因呼吸衰竭而依賴呼吸機(jī)第四天腎（尿量=479mL/日，或=214mg/dL（1mg/dl=0.3571mmol/L）（尿量=479mL/日，或=3.5mg/dL（1mg/dl=88.4umol/L）血液學(xué)WBC=1000/L血小板計(jì)數(shù)=20000/L血球壓積=20%及無(wú)慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)一天中任何一次GCS=6而無(wú)鎮(zhèn)靜劑肝臨床急性肝衰竭及P35高2OFSday127及OFSday1=35且(OFSday1)-(OFSday2)27及(OFSdayn)-(OFSdayn-1)2.5急變OFS逐漸增加35

16、漸變OFS逐漸增加無(wú)法以手術(shù)或重要醫(yī)源性并發(fā)癥解釋RiyadhIntensiveCareProgram(WesternInfirmary,Glasgow)顯示敏感性等同于APACHEII(68%)，而特異性更高(95%vs85%).格拉斯哥昏迷評(píng)分GalsgowComaScale（GCS）GCS=睜眼+最佳語(yǔ)言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)睜眼EyeOpening評(píng)分自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無(wú)反應(yīng)never1最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無(wú)法理解的聲音2無(wú)反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直3

17、過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直2無(wú)反應(yīng)1預(yù)后受傷后第1個(gè)24小時(shí)最高分恢復(fù)良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%注意：評(píng)分時(shí)應(yīng)注意有無(wú)影響評(píng)分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開(kāi)、肢體癱瘓、聽(tīng)力障礙等，如存在以上因素，需另加說(shuō)明。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分概述適用于接受靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜患者。臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動(dòng)或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)3入睡，對(duì)輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對(duì)傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對(duì)上述刺激無(wú)反應(yīng)6解釋1:鎮(zhèn)靜不足2-4:恰當(dāng)5或6:鎮(zhèn)靜過(guò)度機(jī)械通氣患者的Bru

18、ssels鎮(zhèn)靜評(píng)分概述Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分用于ICU接受機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)。鎮(zhèn)靜水平每4小時(shí)評(píng)測(cè)一次。狀態(tài)水平無(wú)法喚醒1對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)2對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)3清醒，安靜4激動(dòng)5評(píng)分鎮(zhèn)靜1或2鎮(zhèn)靜過(guò)度3或4鎮(zhèn)靜適當(dāng)5鎮(zhèn)靜不足Ransom急性胰腺炎預(yù)后因素入院時(shí)參數(shù)(1)年齡(2)WBC計(jì)數(shù)(3)血糖(4)血清LDH(5)血清AST入院后第一個(gè)24小時(shí)(6)血清鈣(7)紅細(xì)胞壓積(8)BUN(9)動(dòng)脈pO2(10)酸堿平衡入院時(shí)范圍計(jì)分年齡age55116,000/L1200mg/dL(11.1mmol/L)1350U/L1250U/L1=250U/L0入院后第一個(gè)24小時(shí)范圍Findi

19、ng計(jì)分Points血清鈣=8mg/dL（2mmol/L）0紅細(xì)胞壓積比入院時(shí)下降10%1無(wú)下降0比入院時(shí)下降5mg/dL(1.79mmol/L)1無(wú)上升0比入院時(shí)上升=5mg/dL(1.79mmol/L)0動(dòng)脈pO2=60mmHg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失4mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失=4mEq/L0正?；虼x性堿中毒0score=SUM(入院分值)+(入院后第一個(gè)24小時(shí)分值)解釋最低分：0最高分：10分?jǐn)?shù)越高死亡率越高評(píng)分死亡率=7100%限制受病因及治療影響代謝性酸中毒補(bǔ)堿計(jì)算常用公式mEqHCO3需要量=(預(yù)期HCO3-)-(實(shí)測(cè)HCO3-)*(f)*(公斤體重)f=0.50

20、.6（亦有認(rèn)為應(yīng)0.4）100ml5%NaHCO3含HCO3-約60mEqBE在有合并呼吸性酸中毒時(shí)可能不準(zhǔn)確。首次給予半量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。酸血癥糾正時(shí)可能導(dǎo)致低鉀血癥和低鈣血癥。其他公式(Pincusetal)pH恢復(fù)到7.4所需碳酸氫鈉量=(HCO3-)+(0.03*(PaCO2)*(20-(10(pH)-6.1)/(1+(10(pH)-6.1)標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率=(尿肌酐濃度（umol/L）*(尿量（ml）/血肌酐濃度（umol/L）*時(shí)間（min）*(1.73/(BSA)24hours=1440minutesCockcroft肌酐預(yù)計(jì)公式男性預(yù)計(jì)公式=(140-年齡)*體

21、重/(72*血清肌酐(mg/dL)女性預(yù)計(jì)公式=(140年齡)*體重/(85*血清肌酐(mg/dL)說(shuō)明體重超過(guò)理想體重則使用理想體重血清肌酐低于1mg/dL則使用1mg/dL適用于20歲以上成人腎功能損害分級(jí)腎功能CrClmL/min正常（男性）90-130正常（女性）80-125輕微52-62.5輕度損害42-52中度損害28-42嚴(yán)重?fù)p害80輕度損害50-79中度損害10-49嚴(yán)重?fù)p害10無(wú)尿0Table1,JacksonandMcLeod(1974)急性腎衰鑒別檢查腎前性不確定急性腎小管壞死尿鈉40mEq/L尿-血漿滲透壓1.5,很少1.5尿-血漿尿素氮83-84020-4020腎衰指

22、數(shù)（RFI）=3mEq/LFeNa1%血清BUN-肌酐比2010-20500350-500350限制可受到利尿劑影響慢性腎實(shí)質(zhì)病變合并急性腎衰可能不典型呼吸機(jī)撤離步驟1.準(zhǔn)備原發(fā)病改善清醒，合作吸痰時(shí)有足夠的咳嗽反應(yīng)足夠的氣體交換非COPD：FIO260mmHg（PaO2/FIO2150）COPD：Ph7.30，F(xiàn)IO250mmHg呼吸頻率/潮氣量（f/VT）=100次/L（CPAP及/或PSV10cmH2O），或分鐘通氣量15L/min且呼吸頻率30PEEP=5cmH2O體溫=7g/dL無(wú)鎮(zhèn)靜劑靜脈持續(xù)給藥無(wú)升壓藥物（多巴胺90mmHg且35次/分，持續(xù)5分鐘以上氧飽和度140次/分，或變化

23、20%，或出現(xiàn)心律失常收縮壓180mmHg，或60mmHg且無(wú)自主呼吸出現(xiàn)為呼吸停止。如由于過(guò)度通氣，基礎(chǔ)pCO2較低則應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)后再次測(cè)定。3.輔助檢查（非必須）腦血管造影無(wú)血流腦放射性核素檢查無(wú)血流灌注（敏感性低于腦血管造影）腦干誘發(fā)電位腦電圖（鎮(zhèn)靜劑過(guò)量患者同樣可能出現(xiàn)腦電圖無(wú)活動(dòng)）ICU工作注意事項(xiàng)日常檢查基本項(xiàng)目一般情況病人總體狀況所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及氣管插管等）及設(shè)備生命體征：體溫（包括當(dāng)前及24小時(shí)內(nèi)最高體溫），脈搏（頻率及節(jié)律），呼吸頻率，血壓外周血管搏動(dòng)及灌注（肢端溫度、甲床、毛細(xì)血管充盈）肢體腫脹及是否對(duì)稱皮疹及褥瘡胸部觀察呼吸運(yùn)動(dòng)心音及雜音肺部聽(tīng)診腹部新出現(xiàn)的腹脹及壓痛是否經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，有無(wú)返流及胃潴留有無(wú)腹瀉中樞系統(tǒng)清醒程度，是否服從指令，GCS，鎮(zhèn)靜，CT/MRI（日期，結(jié)果）瞳孔大小及反射眼球運(yùn)動(dòng)肢體活動(dòng)；是否存在自主活動(dòng)及刺激后活動(dòng)腱反射及病理反射呼吸機(jī)模式呼吸機(jī)設(shè)定頻率病人呼吸頻率潮氣量吸入氧濃度PEEP氣道峰壓及平臺(tái)壓腎出入量，尿量交接班內(nèi)容1.姓名，性別，年齡。收入ICU的主要原因（