I型主動(dòng)脈夾層的體外循環(huán)的策略30頁P(yáng)PT課件

1、主動(dòng)脈夾層的體外循環(huán)策略武漢市協(xié)和醫(yī)院心外科陳劍鋒主動(dòng)脈夾層的分類DeBakey分型Stanford分型DeBakey分型Stanford分型DeBakey分型Stanford分型是否累及弓部CPB方法DeBakey Stanford A未累及常規(guī)CPBDeBakey累及停循環(huán)+選擇腦灌注DeBakey Stanford B未累及常溫單純阻斷股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流累及停循環(huán)+選擇腦灌注主動(dòng)脈夾層的分型和CPB方法 插管方式右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈首選人工血管第四分支股動(dòng)脈I型主動(dòng)脈夾層手術(shù)過程降溫心肌保護(hù) 停循環(huán)選擇腦灌注復(fù)溫主動(dòng)脈夾層體外循環(huán)特點(diǎn)深低溫時(shí)間長損傷大主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)：TND，PND

2、呼衰凝血功能異常腎衰腦保護(hù)深低溫:冰帽，鼻咽溫20，肛溫25選擇性腦灌注(SCP)： 順行性腦灌注(ACP) 逆行性腦灌注(RCP)血?dú)夤芾硭幬镯樞行阅X灌注單側(cè)腦灌注：直接通過右鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行灌注，其基礎(chǔ)是大腦Willis環(huán)的完整。雙側(cè)腦灌注：術(shù)中在左頸總動(dòng)脈插管同時(shí)灌注腦灌注流量：8ml/kg單泵雙管灌注復(fù)溫時(shí)通過右鎖骨下動(dòng)脈與人工血管第四分支插管同時(shí)灌注理論基礎(chǔ)：患者自身血管舒縮改變血管阻力，可自動(dòng)調(diào)節(jié)各分支血管的流量 操作簡(jiǎn)單易行，利于管理上、下半身血流分配是否合適，腦部是否存在奢灌？腦部血流量的監(jiān)測(cè)象鼻支架植入后，通過人工血管的第四分支進(jìn)行下半身的供血，此時(shí)全身血流恢復(fù)，開始復(fù)溫。在左

3、鎖骨下動(dòng)脈、左頸總以及無名動(dòng)脈重建之前，右鎖骨下插管仍然只供給腦部血流。監(jiān)測(cè)腦部血流量或壓力逆行性腦灌注非常規(guī)選擇無法行右鎖骨下動(dòng)脈插管時(shí)選擇逆行性腦灌注溫度應(yīng)更低：鼻咽溫18，肛溫2022腦灌注流量100500ml/min;CVP不超過25mmHg血?dú)夤芾砩畹蜏仄陂g使用pH穩(wěn)態(tài)+高氧血?dú)夤芾鞟ir-O2-CO2 Mixer增加大腦血流對(duì)抗氧離曲線左移腦組織主要利用溶解氧藥物甘露醇：滲透性利尿，預(yù)防和減輕 腦水腫甲強(qiáng)龍：降低毛細(xì)血管通透性 穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu) 減少炎性介質(zhì)滲出 減輕腦水腫必存：抗氧自由基DBCAEEG經(jīng)顱多普勒超聲頸靜脈球部氧飽和度NIRS監(jiān)測(cè)手段的不斷完善腦保護(hù)時(shí)的監(jiān)測(cè)腦血氧飽和

4、度腦血氧飽和度儀用于監(jiān)測(cè)腦皮質(zhì)氧飽和度（rScO2）。與脈搏氧飽和度不同，它測(cè)量的是大腦局部血紅蛋白的混合氧飽和度，主要代表監(jiān)測(cè)區(qū)域靜脈血氧飽和度，反映的是監(jiān)測(cè)區(qū)域腦氧供/需平衡。小靜脈其占80的腦血容量,rScO2正常值為55-75。38%為警界線變溫均勻變溫！降溫：鼻咽溫與肛溫相差不超過5復(fù)溫：鼻咽溫與肛溫相差不超過3降溫不均勻腦血流和代謝不匹配術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥復(fù)溫過快 腦血管收縮和腦細(xì)胞氧耗增加降溫術(shù)前室溫、變溫毯降溫（18）冰帽護(hù)腦深度血液稀釋（HCT21%）以改善深低溫導(dǎo)致血液粘滯度增高后的微循環(huán)及組織灌注CPB開始前水箱溫度調(diào)至27保持鼻咽溫肛溫差為5，據(jù)此調(diào)節(jié)水溫降溫時(shí)間一般是

5、4050min 復(fù)溫冷復(fù)灌，延遲復(fù)溫，一般35min，待SpO2升至80%升高室溫逐漸升溫（水肛差8，鼻肛差60%最高水溫：38肛溫36方可停止CPB復(fù)溫時(shí)間應(yīng)該大于降溫及停循環(huán)時(shí)間，一般為2h左右術(shù)后低溫CPB復(fù)溫不完全：核心外周溫度梯度，溫度重新分布創(chuàng)面大，關(guān)胸止血時(shí)間長，熱量向周圍環(huán)境丟失術(shù)后低溫可導(dǎo)致：兒茶酚胺釋放增多，外周阻力和心率增加，以及凝血系統(tǒng)異常 術(shù)后保溫措施停機(jī)后將變溫毯水溫設(shè)至39保持高室溫減少關(guān)胸止血時(shí)間肺保護(hù)術(shù)中靜態(tài)膨肺手術(shù)注意胸膜的完整，減少術(shù)中血液滯留胸腔，減少血液與肺的直接接觸時(shí)間藥物：烏司他丁，甲強(qiáng)龍血液保護(hù)術(shù)前自體放血減少手術(shù)時(shí)間，改良手術(shù)方式，減少出血使用自體血回收系統(tǒng)，減少庫血使用量血小板以及冷沉淀的應(yīng)用結(jié)論術(shù)前做好充分準(zhǔn)備病人的預(yù)后直接與深低溫停循環(huán)相關(guān)腦保護(hù)均勻降溫與復(fù)溫，保證復(fù)溫時(shí)間謝謝你的