機械通氣參數(shù)的初始設(shè)置課件

1、機械通氣的初始設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科前 言機械通氣目的：維持氣道通暢、改善氧合和緩解呼吸肌疲勞，維持生命，為治療原發(fā)病贏得時機。機械通氣是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最為有效的手段。是重癥醫(yī)學(xué)科必不可少的基本技能。包括有創(chuàng)和無創(chuàng)。機械通氣的適應(yīng)癥：心肺復(fù)蘇、治療呼吸衰竭、預(yù)防性機械通氣等。機械通氣的生理指標(供呼吸衰竭時參考，具體需結(jié)合臨床)： 呼吸過快或過慢：35次/分或8次/分； 呼吸力度不夠：VT5ml/Kg；VC15ml/Kg； 氧分壓太低：PaO250mmHg(吸氧時)； 呼吸性酸中毒：PaCO250mmHg,伴PH7.3等 呼吸指數(shù)（f/VT）105； 肺泡動脈氧分壓差：P(A-a)O250

2、mmHg(未吸氧); P(A-a)O2300mmHg(吸純氧) 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg;我們醫(yī)院及我們科室的呼吸機多為飛利浦V200。呼吸機的管路連接氣源口病人呼出氣排出口濕化器開關(guān)調(diào)溫檔位第一步 設(shè)置病人類型病人類型第二步 設(shè)置通氣類型1、容量控制通氣（VCV）2、壓力控制通氣(PCV)3、無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)容量控制通氣（VCV）按壓VCV鍵人工氣道沒有人工氣道用面罩一、壓力控制通氣(PCV)： 1) 概念：以預(yù)設(shè)壓力來管理通氣。 2) 優(yōu)點：氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，可預(yù)防氣壓傷。 3) 缺點：隨肺的順應(yīng)性變差或氣道阻力加大的時候，易出現(xiàn)通氣不足，出現(xiàn)氧合改

3、善不理想和二氧化碳潴留 。 4) 適用于：嬰幼兒、肺順應(yīng)性差的病人易發(fā)生氣壓傷的病人、容量控制通氣時氣壓較高的病人。通氣壓力= +流量氣道阻力設(shè)定二、容量控制通氣（VCV）： 1) 概念：呼吸機以預(yù)設(shè)VT來通氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。 2) 優(yōu)點：能夠保證潮氣量、分鐘通氣量的恒定，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留 。 3) 缺點：氣道壓不恒定，當(dāng)肺順應(yīng)性較差時，易產(chǎn)生過高的氣道壓，造成呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。 4) 適用于：肺的驅(qū)動能力差（如中樞性呼吸衰竭，經(jīng)壓控通氣后氧合仍差）、氣道阻塞性疾病患者如慢阻肺無明顯肺大泡形成、肺順應(yīng)性尚好時；支氣管哮喘急性發(fā)作時；氣道塌陷時等。

4、通氣壓力= +流量氣道阻力設(shè)定第三 設(shè)置呼吸氣流形式1、遞減波：吸氣開始時，流量迅速上升至最大值，隨后逐漸下降。它與人體快速的自主呼吸的流量波形接近，病人耐受性較好。2、方波：吸氣開始時，流量瞬間達到高峰，隨后整個吸氣過程中流量恒定。其特點是氣道峰壓高、平均氣道壓低，易產(chǎn)生更大的潮氣量，對循環(huán)系統(tǒng)影響小。適合循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。但因.遞減波第四步 設(shè)置通氣模式PCV-CPAP按壓PCV鍵1、輔助/控制通氣（A/C）2、同步間歇指令通氣（SIMV）3、持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAPA/C 模式包含兩個模式： 病人有自主觸發(fā)時，呼吸機就同步送氣，此為輔助（A）通氣； 當(dāng)病人沒有自主觸發(fā)時

5、，呼吸機就按設(shè)置的頻率送氣，此為控制（C）通氣；兩模式所送的潮氣量和壓力完全一樣: 兩個模式均按預(yù)設(shè)的吸氣時間和潮氣量（或壓力）送氣，可以防止通氣量不足或過度通氣。 （故無自主觸發(fā)時稱“持續(xù)指令通氣”，有自主觸發(fā)時稱“同步持續(xù)指令通氣”）例如：給患者設(shè)置A/C模式，PEEP 5，壓力 15，RR18次/分，Ti 0.11秒（則吸呼比1:2）。左圖：是C-沒有觸發(fā)，完全按設(shè)置的參數(shù)送氣。右圖：是A-有觸發(fā)，按設(shè)置的壓力、吸氣時間送氣。RR來自病人可設(shè)置的，但Ti 0.8秒不變。SIMV 模式CPAP 模式PSV 模式壓力支持通氣（PSV）：自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸

6、機給予一定的壓力輔助。壓力為方波，流量為遞減波，流量轉(zhuǎn)換。吸氣流量、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣阻力的雙重影響，是目前最常用的通氣之一。禁忌癥：無自主呼吸的患者不能觸發(fā)PSV送氣，不能使用；呼吸中樞興奮性顯著降低，神經(jīng)-肌肉嚴重病變，呼吸肌極度疲勞的患者不能有效觸發(fā)或維持PSV送氣，不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增加的患者觸發(fā)和維持PSV通氣非常困難，也不適合應(yīng)用。胸肺順應(yīng)性顯著減退的患者容易導(dǎo)致淺快呼吸，也應(yīng)注意。 A/C輔助/控制SIMV間歇指令 CPAP持續(xù)正壓通氣 PSV（壓力支持）特點機械通氣作用于患者的每一次呼吸。自主呼吸僅影響通氣初期（允許病人自主觸發(fā)）。 （優(yōu)點）有利于呼吸肌休

7、息。 患者的部分呼吸（IMV）由呼吸機完成，目的是改善通氣、換氣和減輕呼吸肌疲勞。另一部分（PSV）呼吸由患者自主呼吸 ，呼吸機給予一定壓力支持，目的是鍛煉呼吸肌。呼吸的觸發(fā)和吸呼轉(zhuǎn)換均由自主呼吸起決定作用，而呼吸機只起輔助通氣作用。適用于無自主呼吸、或自主呼吸微弱的病人擬定撤機患者;自主呼吸能力較為穩(wěn)定，但自主呼吸稍弱易出現(xiàn)呼吸肌肉疲勞的病人。自主呼吸較強，但氧合或通氣欠佳的病人。注意事項（缺點）形成呼吸機依賴。故此模式使用時間不宜過長。慎用于顯著氣道阻力增加、嚴重呼吸肌疲勞和難以糾正的淺快呼吸患者；禁用于無自主呼吸、或自主呼吸較弱的病人。不同模式的各自特點對比第五步 參數(shù)設(shè)置各參數(shù)的設(shè)置參

8、考范圍RRVT峰流速壓力吸氣時間peeppsv吸氣觸發(fā)呼氣切換壓力上升時間FiO2%吸氣保持通常設(shè)置范圍12-20次/分6-10ml/kg40-90ml/min8-25cmH2O0.8-1.2秒15cmH2O8-25cmH2O2-5ml/min流量切換25-30%0.2-0.5秒30-100%6-10%呼吸周期時間臨床意義保證通氣保證通氣通氣；避免氣壓傷吸氣時間長，利于氧合維持肺泡擴張，減少肺泡滲出、避免肺不張、改善氧合保證通氣，利于人機協(xié)調(diào)允許病人自主呼吸，增加人機同步性使吸氣結(jié)束和呼氣開始改善患者的協(xié)調(diào)性改善氧合改善氧合（一）容量控制通氣模式（二）壓力控制通氣模式初始機械通氣總原則1、以患

9、者能逐漸適應(yīng)為原則。不應(yīng)強調(diào)血氣分析的迅速正常，以PH和PaO2在安全范圍為原則。2、迅速給予高濃度氧療，滿足PaO260mmHg和（或）SaO2%90%.3、保持良好的人機配合： 無自主呼吸或自主呼吸非常微弱者，應(yīng)用A/C。有一定自主呼吸能力的，應(yīng)首選自主呼吸模式。若自主呼吸模式通氣不能滿足病情需要，可繼續(xù)過渡到SIMV或CMV，這樣病人也多能夠順利接受機械通氣。 壓力、VT從低水平開始，逐漸過渡到高水平，以使P-V,F-V曲線、環(huán)表現(xiàn)正常關(guān)系。 若無法完成良好的人機配合，則可先用人工呼吸球囊隨病人的呼吸通氣，從小潮氣量開始逐漸增加潮氣量，直到病人能比較舒適的接受機械通氣。 若仍無法完成良好

10、的人機配合，則可適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 4、PEEP的選擇：從低水平開始，根據(jù)P-V曲線的特點或氣道峰壓的變化、血壓、心率、SO2%逐漸過渡到最佳值。 常見幾種疾病的呼吸治療特點一、AECOPD： 存在呼吸肌疲勞，早期適合使用控制通氣模式（如A/C、SIMV+PSV），需要時可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，但應(yīng)盡早轉(zhuǎn)換為自主呼吸通氣模式；存在PEEPi，肺過度充氣，CO2潴留，可予適當(dāng)?shù)腜EEP3-8cmH2O，和小VT或壓力（使平臺壓30cmH2O，峰壓35-40cmH2O）、提高吸氣流量(40-60)縮短吸氣時間，延長呼氣時間(I:E1：2)，慢頻率呼吸。二、ARDS： 肺換氣功能減退，部分肺不張（肺水腫，肺表

11、面的活性物質(zhì)減少），肺順應(yīng)性差。應(yīng)積極早期（PaO260mmHg或PCO245mmHg）行機械通氣。較多選用壓控自主呼吸模式，逐漸滴定PEEP10-15cmH2O，小VT或壓力（使平臺壓30-35cmH2O）升高PaO2的方法 提高FiO2%: 若FiO2%40%，應(yīng)首選。 合理應(yīng)用PEEP：對于換氣功能障礙的患者，當(dāng)FiO2%60%但PaO2仍60mmHg時,應(yīng)首選。 延長Ti（吸氣保持時間）或屏氣時間。 適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療： 在RR顯著增快、輔助呼吸肌明顯活動時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 酌情增大VT： 患者若無明顯肺過度充氣、肺大泡，而VT10ml/kg時，增大VT可改善肺泡塌陷和提高PaO2。降低PaCO2的方法 增加通氣量：以增大VT為主，適當(dāng)加快RR。 適當(dāng)延長Te，