甲狀腺功能減退癥檢驗

1、甲狀腺功能減退癥檢驗內(nèi) 容概 述分 類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治 療特殊問題定義 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。 發(fā)病率 普通人群約1.0%（女性較男性多見） 隨年齡增加而上升甲減發(fā)病率甲減是內(nèi)分泌疾病中比較常見的疾病，可以發(fā)生在各個年齡段，從剛出生的新生兒至老年人都可發(fā)生甲減，以老年為多見。非缺碘地區(qū)甲減患病率 -1.0%，60歲以上達2%，新生兒甲減患病率1/3000-1/7000。甲減在男女都可發(fā)病，但女性多見，男：女為1：4-5，臨床甲減的病率男性為0.1%，女性為1.9%。亞臨床甲減病患率增

2、高，男性為2.7%，女性為7.1%。 內(nèi) 容概 述分 類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治 療特殊問題根據(jù)病變部位分類 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療 先天性：缺乏合成甲狀腺激素的酶類等中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血 周圍性甲減 甲狀腺素抵抗綜合征：甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 臨床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）內(nèi) 容概 述分 類臨床表現(xiàn)

3、實驗室檢查治 療特殊問題病 史 甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀1.成年型甲減臨床表現(xiàn)多見于中年女性,男女之比約1:510。起病隱匿,早期癥狀缺乏特異性,易被忽視。1.面容和皮膚：表情淡漠、面頰及眼瞼虛腫,面色蒼白。皮膚粗糙呈姜黃色,粗厚而冷涼,多鱗屑和角化,指甲生長緩慢、厚而脆, 表面常有裂紋。頭發(fā)干燥、稀疏、脆弱、少光澤。腋毛、陰毛和眉毛（外1/3）脫落?；颊卟荒秃?，衣著多于正常人。2.精神神經(jīng)系統(tǒng) ：常出現(xiàn)記憶力、注意力、理解力和

4、計算力減退,伴精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁或煩躁，有時多慮而有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)癡呆、幻想、木僵、昏睡或驚厥。粘蛋白沉積可致小腦功能障礙,出現(xiàn)共濟失調(diào)或眼球震顫等。3. 肌肉與關(guān)節(jié)： 極易疲勞,肌肉酸、軟弱乏力。咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉萎縮,叩擊肌肉時可引起局部腫脹。肌肉收縮后弛緩延遲、握拳后松開緩慢。跟腱反射的半弛緩時間延長(常超過350ms,正常240320ms),偶有關(guān)節(jié)腔積液。4. 心血管系統(tǒng)： 心動過緩、心音低弱、心排血量減低,心臟擴大,常伴有心包積液,經(jīng)治療后可消退。久病者易發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心病。5. 消化系統(tǒng)： 常有厭食、腹脹、便秘,嚴重者可出現(xiàn)麻痹性

5、腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。6. 內(nèi)分泌系統(tǒng) 性欲減退,男性陽痿,女性常有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及不育癥。有時可出現(xiàn)嚴重功能失調(diào)性子宮出血。約1/3患者伴有溢乳(血泌乳素可正常,甲減糾正后停止)。 7. 粘液性水腫昏迷 多見于長期未獲治療的老年患者,大多在冬季寒冷時發(fā)病。誘發(fā)因素為嚴重軀體疾病、TH替代中斷、寒冷、感染、手術(shù)、使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥物等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低溫（35度）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失,甚至昏迷、休克, 可因心、腎衰竭而危及生命。偶爾可遺留遺忘綜合征或其他腦損害后遺癥。以上是典型甲減的臨床表現(xiàn),輕型患者僅有個別癥狀和體征,而亞臨床甲減僅有實驗室檢

6、查異常。甲狀腺疾病-甲狀腺機能減退2.呆小病 ：地方性呆小病癥群可分為三型 : 神經(jīng)型者的腦發(fā)育障礙,智力低下伴有聾啞,年長時生活仍不能自理； 粘液性水腫型以代謝障礙為主； 混合型兼有前兩型表現(xiàn)。地方性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減,智力影響較輕者稱Pendred綜合征。3.幼年型甲減： 臨床表現(xiàn)介于成人型與呆小病之間。幼兒多表現(xiàn)為呆小病,較大兒童則與成年型相似。內(nèi) 容概 述分 類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治 療特殊問題血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白

7、抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標 TPOAb的意義較為肯定 實驗室診斷 實驗室診斷較重甲減：血TT3、TT4 、FT4、FT3 、均降低；輕型甲減：TT3、 FT3不一定下降，故診斷輕型甲誠TT4、 FT4、較TT3、FT3敏感（輕型甲減初期多以FT4下降為主)原發(fā)性甲減血清高敏TSH(sTSH)升高。 如sTSH/L, 應(yīng)加測FT4、TPOAb和TgAb,以早期明確診斷。輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體 泌乳素瘤鑒別其它檢查 特殊檢查1.心電圖：低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置、PR 間期延長、房室分離、QT

8、 間期延長等異常。心肌收縮力和射血分數(shù)下降,左室收縮時間延長。2.腦電圖： 腦電圖異常與病情嚴重程度有關(guān),波頻率減慢,波幅降低,慢波增加，在廣泛性低波幅波和快波節(jié)律中混有較多波,呆小病者可出現(xiàn)持續(xù)性慢波。3.X 線檢查：呆小病者骨齡延遲,骨化中心呈不均勻斑點狀（多發(fā)性骨化灶）；心影常呈彌漫性雙側(cè)增大，可伴心包或胸腔積液。4.核素顯像：尋找異位甲狀腺（舌骨后、胸骨后、縱隔內(nèi)甲狀腺、卵巢甲狀腺等）；先天性甲狀腺缺如。5.分子生物學(xué)檢查 ：先天性甲減、家族性甲減及TH抵抗綜合征，選擇TSH-、TSH 受體、T3 受體、TPO、Tg、NIS等的基因突變分析。6.病理檢查：活檢或針吸穿刺細胞學(xué)病理檢查協(xié)

9、助診斷。甲減的診斷思路 甲減的診斷思路 鑒別診斷 1.貧血 甲減伴貧血易誤診惡性貧血、缺鐵性或再生障礙性貧血。但甲減引起者的血清T3、T4降低和TSH升高可資鑒別。2.慢性腎炎、腎病綜合征：因TBG自尿中丟失,致血TT3、TT4降低,尿蛋白可陽性,血膽固醇也可增高,易誤診為甲減。但甲減病人尿液正常、血壓不高,腎功能正常。3.肥胖癥：此類病人因伴有不同程度的水腫,代謝率亦偏低,可誤診為甲減,但T3、T4,TSH 均正常。4.低 T3 綜合征：亦稱正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome) , 常特指甲狀腺源性低T3和低T3、T4狀態(tài)。 5.特發(fā)性水腫 內(nèi) 容概 述分

10、 類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治 療特殊問題臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標。 治療目標 左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片 替代治療藥物劑 量 取決于患者的年齡和體重 成年患者 L-T4替代劑量 天 兒童需要較高的劑量，大約 天 老年患者則需要較低的劑量，大約 天 妊娠時的替代劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代天 服藥方法 一般從25-50g/天開始，每1-2周增加25g，直到達到治療目標 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，

11、防止誘發(fā)和加重心臟病影響因素影響L-T4的吸收的因素 腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物監(jiān)測指標 治療初期，每間隔4-6周測定激素指標 治療達標后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標內(nèi) 容概 述分 類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治 療特殊問題甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 新生兒甲減 亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism） 普通人群中的亞臨床甲減的患

12、病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。 超過60歲的婦女中患病率可以達到20%左右。 亞臨床甲減發(fā)病率TSH測定干擾 存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機體對應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減 中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng) 暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化 發(fā)展為臨床甲減 妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響

13、 主要危害亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代治療 2004年，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī) 師會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）達成共識：TSH10mIU/L 主張給予L-T4替代治療。治療的目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于之間 不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容易發(fā)展為臨床甲減。 中樞性甲減（central hypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正常 或者輕度升高（10mU/L）患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人病 因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童 ：顱咽管瘤 成人 ：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細胞性垂體炎等接