呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎PPT醫(yī)學(xué)課件

1、 SICU護(hù)理查房之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1內(nèi)容概要疾病介紹集束化護(hù)理治療病史匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理新進(jìn)展2 定義疾病介紹VAP撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)機(jī)械通氣48h后新的肺實(shí)質(zhì)感染研究表明使用呼吸機(jī)者比未使用出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高3-10倍Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia（J）.AJRCCM,2002,165(7):867-903.3總住院時(shí)間延長(zhǎng)2-3倍病死率升高27-43%住院天數(shù)增加5-7dVAP預(yù)防治療住院成本增加4萬(wàn)美元/例 VAP 發(fā)病率 22.8%VAP的危害疾病介紹陳永強(qiáng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（J)

2、.中華護(hù)理雜志2010，45（3）：197-2004疾病介紹早期VAP特點(diǎn)機(jī)械通氣4d病原菌對(duì)大部分抗菌藥物敏感如：金葡菌、肺炎鏈球菌病理 后期VAP特點(diǎn) 機(jī)械通氣5d病原菌多為多重耐藥菌如：銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，金葡菌5VAP確診同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)：胸部X線除外肺水腫、急性ARDS、TB、肺栓塞等疾病。體溫38或1010*L或100ML/H T37.5 ,P 76次/分,R13/分, BP 98/53mmHg ,CVP 3cmH2O, WBC9.69109/L，Hg 71g/L 胸片示右側(cè)胸腔大量積液。處理：擴(kuò)容恢復(fù)血容量，抗感染，止血，保肝，護(hù)胃，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，對(duì)癥支持治

3、療，有創(chuàng)動(dòng)脈壓和CVP監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式， 15護(hù)理問(wèn)題組織灌注不足氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效出血水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)16組織灌注不足-與失血、失液、有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí) 監(jiān)測(cè)CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情 況 4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)評(píng)價(jià)：入科24H后

4、，神志清楚，血壓10050mmHg，尿量50ml/h，肢端 溫暖。17氣體交換受損-與休克、肺損傷、缺氧有關(guān) 目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在 正常范圍措施： 1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道 通暢，及時(shí)吸痰。 2、做好機(jī)械通氣的護(hù)理 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況評(píng)價(jià)：入科24H后病人生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)血乳酸水平逐漸下降，血氧飽和度及氧分壓正常，生命體征穩(wěn)定。18清理呼吸道無(wú)效-與氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 、咳痰無(wú)力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行

5、有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：1、 按時(shí)翻身拍背吸痰，鼓勵(lì)病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺 呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化， 及時(shí)吸 痰。 評(píng)價(jià)：病人3天后能進(jìn)行有效咳嗽，痰液能順利吸出19出血-與血小板低有關(guān)目標(biāo)：患者出血量減少或停止，血小板恢復(fù)正常措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹部切口滲出情況 2、嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量，兩便 顏色，注意穿刺處有無(wú)滲血， 及時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)?3、監(jiān)測(cè)血常規(guī)，輸注足量血漿，補(bǔ)充血容量 4、盡量減少皮膚穿刺，注射后充分壓迫止血 5、血濾是盡量減少肝素的使用，以免加重出血評(píng)價(jià)：患者除受傷創(chuàng)面外無(wú)出血，PT/APTT均正常20感染-

6、 與全身開放性骨折有關(guān)目標(biāo)：體溫正常，血象正常，保持腹腔引流管通暢措施：1、保持病室的空氣新鮮，防止患有呼吸道疾病者 接觸病人，以免引起交 叉感染 2、密切觀察生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，定期檢測(cè)血象變化。 3、抬高床頭30做好氣道管理，預(yù)防VAP發(fā)生 4、嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液 的量、性質(zhì)變 化，切口有無(wú)紅腫、滲血情況。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，留取各種送培養(yǎng)標(biāo)本，注意避免污染 6、留置導(dǎo)尿管期間每日尿道口消毒2次并保持引流通暢 7、每日口腔護(hù)理2次，防止口腔感染 評(píng)價(jià)：入科第6天體溫出現(xiàn)39.2 ,WBC1.9*10，X-RAY顯示右肺炎癥 21水電解質(zhì)酸

7、堿平衡紊亂-與感染、休克、腎功能障礙有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常，尿量增加措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，為床邊CVVH 治療做好護(hù)理準(zhǔn)備 3、按醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量評(píng)價(jià)：入科三天代酸糾正，電解質(zhì)正常，尿量恢復(fù)正常 22營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與禁食，能量消耗增加有關(guān)目標(biāo)：貧血、低蛋白血癥得到糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)措施：1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輸白蛋白、血漿等 2、病情許可時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好腸內(nèi)外營(yíng) 養(yǎng)的護(hù)理 3、準(zhǔn)確記錄攝入量及出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值及 血清生化指標(biāo)，做好記錄

8、 4、注意觀察患者的皮膚彈性，肌力等評(píng)價(jià)：入科第5日遵醫(yī)囑給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)緩慢恒溫滴注，血白蛋白30g/l23皮膚完整性受損-與長(zhǎng)期臥床、 營(yíng)養(yǎng)低下有關(guān) 目標(biāo)：無(wú)新的破損發(fā)生措施：1、翻身拍背Q2H，病人四肢凹陷性水腫，切忌拖 拉拽動(dòng)作， 觀察局部皮膚情況，尤其肛周皮膚。 2、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)皮膚抵抗力。 3、保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染被服。 4、靜脈輸液時(shí)，保護(hù)靜脈，避免藥物外滲損傷局 部皮膚。評(píng)價(jià)：患者原破損處皮膚生長(zhǎng)良好，無(wú)新破損出現(xiàn)24預(yù)防VAP集束化護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者5d內(nèi)不會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)護(hù)理措施： 1.手衛(wèi)生 2.抬高床頭30-45 3.口腔護(hù)理 4.口咽和

9、氣道管理 5.加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理 6.預(yù)防消化道潰瘍 7.預(yù)防深靜脈血栓 8.定期檢查痰培養(yǎng) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者機(jī)械通氣第6天出現(xiàn)高熱，胸片可見新發(fā)生的浸潤(rùn)陰影，痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌25手衛(wèi)生5個(gè)必須潔手的時(shí)刻：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。26抬高床頭30-45原因：減少誤吸的可能，從而減少VAP的發(fā)生率抬高床頭可以

10、減少胃腸道返流，改善呼吸注意：病人是否舒適？會(huì)引起病人向下滑增加皮膚的剪切力低血容量的病人抬高床頭可能會(huì)引起明顯的低血壓脊柱有問(wèn)題時(shí)慎用27口腔護(hù)理最新研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān)至少每班評(píng)估一次口腔情況盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤(rùn)唇膏ICU醫(yī)院感染管理指南：重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用含洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。28口咽和氣道管理使用無(wú)菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量按需吸痰目前研究顯示，開放和密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。同時(shí)除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰專職無(wú)需每日更換29加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理研究表明每天進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)患者機(jī)械通氣的時(shí)間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜30預(yù)防消化道潰瘍危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)給