介入微創(chuàng)手術(shù)知情同意書

1、西秀區(qū)人民醫(yī)院介入微創(chuàng)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡住院號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有：需要在 局部浸潤麻醉 下進(jìn)行介入微創(chuàng)手術(shù):介入微創(chuàng)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：1、我理解任何介入微創(chuàng)手術(shù)都可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉意外可能，嚴(yán)重者可致休克，甚至危及生命安全；（2）放射線接觸風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中需應(yīng)用C臂或CT影像等設(shè)備，可能存在放射線過量接觸風(fēng)險(xiǎn)；（3）穿刺風(fēng)險(xiǎn)：介入微創(chuàng)手術(shù)中穿刺所致相鄰組織（鄰近臟器、脊髓、血管、神經(jīng)等）的損傷及并發(fā)癥；穿刺針及置入導(dǎo)管斷入體內(nèi)等可能；穿刺部位出血、局部血腫、感染等可能；（4）根據(jù)介入微創(chuàng)手術(shù)中情況，可能變更術(shù)式或中止此次介入微創(chuàng)手術(shù)；（5）由于患

2、者本身所患疾病原因、個(gè)體差異，以及介入微創(chuàng)手術(shù)治療局限性，存在術(shù)后癥狀緩解 有限，不能達(dá)到患者和家屬的期愿值，甚至療效不明顯可能；2、我理解此介入微創(chuàng)手術(shù)還可能存在以下選項(xiàng)（打“X”表示不存在；打“”表示可能存在） 的風(fēng)險(xiǎn)和局限性：因?yàn)榛颊弑旧砟挲g因素、所患心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病本身原因以及個(gè)體差異，在圍手術(shù)期可能 存在心、肺、腦血管等意外風(fēng)險(xiǎn)，如心梗、腦梗及腦出血等，嚴(yán)重者危及生命安全；由于患者所患疾病本身原因及個(gè)體差異，可能需再次或分期、分次進(jìn)行介入微創(chuàng)手術(shù)治療；術(shù)中所用藥物可能造成輕度的惡心、皮疹等，嚴(yán)重的可致過敏性休克，甚至危及生命；椎管穿刺治療時(shí)存在腦脊液漏、氣腦等可能；骨水泥注入風(fēng)險(xiǎn)

3、：栓塞、溢漏等；椎體后凸成形（PKP）術(shù)后椎體高度改變不明顯可能；其它：。3、我理解此介入微創(chuàng)手術(shù)中使用的一次性穿刺器械和耗材，需要按醫(yī)保規(guī)定支付一部分或全部自 費(fèi)費(fèi)用，并同意支付自費(fèi)部分費(fèi)用。4、我理解術(shù)中、術(shù)后如果我不配合臨床診療，可能影響介入微創(chuàng)手術(shù)治療效果。介入微創(chuàng)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)的對策：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對措施。患者或患者委托人知情：1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的介入微創(chuàng)手術(shù)方式、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而無法 預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)沒有在此列出，具體的手術(shù)方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討 論有關(guān)我手術(shù)方案的具體內(nèi)容，包括我的特殊情況。2、我已經(jīng)

4、詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，理解我的手術(shù)需要在C臂或CT影像設(shè)備下進(jìn)行，且并未得到手術(shù)百 分之百成功的許諾，對醫(yī)師的告知表示完全理解。3、我理解并同意醫(yī)生在介入微創(chuàng)手術(shù)中，根據(jù)我的術(shù)中情況，對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整；4、我理解并授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān) 全部所需費(fèi)用。5、我明白在介入微創(chuàng)手術(shù)開始之前，我可以隨時(shí)簽署拒絕醫(yī)療同意書以取消此次介入微創(chuàng)手 術(shù)同意書的決定。治療同意與否選擇：如患者本人能夠表達(dá)此次介入微創(chuàng)手術(shù)治療的選擇意愿，并具有履行簽署此次介入微創(chuàng)手術(shù)治療告 知書的能力，請直接選擇并簽字；如患者本人不能夠表達(dá)此次介入微創(chuàng)手術(shù)治療的選擇意愿，或不具有 履行簽署此次介入微創(chuàng)手術(shù)治療告知書的能力，請患者提交授權(quán)委托書，委托被委托人選擇并簽字：對 于此次介入微創(chuàng)手術(shù)治療，如您同意，請您寫上“同意”二字；如不同意，亦請您寫上“不同意”三 字：；并請患者您本人簽名：。簽名日期 年月日時(shí)分醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者和/或患者委托人將要進(jìn)行的介入微創(chuàng)手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的潛在 風(fēng)險(xiǎn)，以及可能存在的其它治療方法，并且解答了患者關(guān)于此