東方肝膽植入AdaptivCRT一例課件

1、Viva CRT-P植入一例動(dòng)態(tài)優(yōu)化，隨心而跳病史簡(jiǎn)述郝某，女，75歲主訴：勞力性氣急10年加重2年2011 EF 33% 、LVEDD 76mm心電圖 完全左束支阻滯，QRS 160ms內(nèi)科藥物優(yōu)化治療3年2016 EF 36%、LVEDD 67.6mmBNP 200pg/L，K 4.33mmol/L6分鐘步行試驗(yàn) 200m心電圖CLBBB，QRS 160ms24h Holter全程竇律，完全性左束支阻滯，平均心率 75bpm（54100bpm）房早 26個(gè)，未見(jiàn)超過(guò)2s的停搏，未見(jiàn)室早CRT適應(yīng)證Viva植入植入后影像術(shù)后隨訪術(shù)后當(dāng)天臉色顯出難得的紅潤(rùn)術(shù)后三天下床活動(dòng)時(shí)不再有氣急術(shù)后七天在

2、病區(qū)走廊6分鐘可連續(xù)行走320米，比術(shù)前增加了120米術(shù)后10天輕松愉快地步行繞新院大樓一周，無(wú)心慌氣急等癥狀 術(shù)后一周左心室射血分?jǐn)?shù)由術(shù)前的39%提高到46%術(shù)后一月連續(xù)行走兩公里無(wú)不適心超比較術(shù)后10天術(shù)前 左室心超比較左室充盈E/A峰術(shù)前術(shù)后一月心超比較心超比較術(shù)后一月術(shù)前 心尖四腔心切面影像術(shù)后一月術(shù)前心超比較 胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面影像AdaptivCRT 特點(diǎn)普通CRT縮短AV間期、增加雙室起搏比例默認(rèn)PAV/SAV間期:130/100ms耗電且未必能夠獲得最優(yōu)的血流動(dòng)力學(xué)AdaptivCRT具有單左室起搏/雙室起搏轉(zhuǎn)化的CRT單左室起搏：保持右室完全生理性激動(dòng)單左室起搏保證左右同步，

3、既生理又省電APRVsBiVAPRVsBiV短AV間期會(huì)影響到心室充盈11Jones RC, et al. JCE. 2010;21:1226-1232.AdaptivCRT 特點(diǎn)普通CRT縮短AV間期、增加雙室起搏比例默認(rèn)PAV/SAV間期:130/100ms耗電且未必能夠獲得最優(yōu)的血流動(dòng)力學(xué)AdaptivCRT具有單左室起搏/雙室起搏轉(zhuǎn)化的CRT單左室起搏：保持右室完全生理性激動(dòng)單左室起搏保證左右同步，既生理又省電CRT同步治療的自身傳導(dǎo)意義與自身右室傳導(dǎo)融合的單左室起搏在改善左室收縮功能方面優(yōu)于雙心室起搏.van Gelder BM, et al. JACC. 2005;46:2305-

4、2310.入選患者: 竇性心律, LBBB, PR=18123 ms 最長(zhǎng)AV delay處, 左室起搏和自身傳導(dǎo)除極波發(fā)生融合, 左室起搏LV dP/dtmax = 996 194 mm Hg/s ，雙室起搏 960 200 mm Hg/s (p=0.0009). LV dP/dtma :左心室壓力最大上升速度心超下優(yōu)化的現(xiàn)狀普通CRT需要超聲優(yōu)化來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化程控參數(shù)（SAV/PAV間期、V-V間期）否則間期默認(rèn)（PAV/SAV:130/100ms，LV-RV同步）AdaptivCRT無(wú)需超聲優(yōu)化打開(kāi)自動(dòng)優(yōu)化功能后實(shí)時(shí)優(yōu)化參數(shù)SAV/PAV間期、單左室起搏/雙室起搏自動(dòng)轉(zhuǎn)換Kurzidim

5、et al., PACE 2005; 28: 754-761. PR 200 ms 的患者更能從單LV起搏中獲益。LV vs. BiV: PR間期的影響入選患者: 竇律, QRS= 130-260 ms, PR = 160 ms AV block.18Vollman D, et al. Circulation. 2006;113:953-959.起搏心率 100 bpm時(shí)， BiV 起搏較LV 起搏獲得更好收縮/舒張功能1。入選患者: (18 sinus+ 4 AF), QRS 120 ms, PR未報(bào)道.LVEDP: 左室舒張末壓LV vs. BiV ：較高心率19Intrinsic AV

6、conduction present? Any HR?竇律?Adaptive LV pacingyesARVsLVpAdaptive BiV pacingnono評(píng)估自身傳導(dǎo)yes自身傳導(dǎo)是否正常?PR200ms心率100 bpm?AV間期優(yōu)化?AV和VV間期優(yōu)化?AdaptivCRT 算法：?jiǎn)巫笫疫€是雙室？Medtronic Viva XT CRT-D manual.LV OnlyBiV* - p0.05 vs CRT OFF, # - p0.05 vs LV onlyBailey R, et al. JACC. 2008: 51 (10s1): A22 (Abstract 1022-101

7、).使用左室壓力指標(biāo)優(yōu)化左室起搏LV 起搏先于RVs 30-90ms時(shí)可以獲得最大LV dP/dt _max增加。 Pre-excitation from RVs (ms)單LV起搏應(yīng)用AV Delay =70% （Ap-RVs間期）可以獲得最佳心功能改善。（EF值、LVESV和MR面積綜合評(píng)估）Khaykin, et al. Europace 2011; 13:1464-70.* - p0.05 vs. no CRT, # - p0.05 vs. optimized BiVoptAV delay during LV pacing (% Ap-RVs)AV delay during LV pa

8、cing (% Ap-RVs)AV delay during LV pacing (% Ap-RVs)超聲指導(dǎo)下的LV起搏優(yōu)化22LVESV：左室收縮末期容積MR area：二尖瓣口面積Intrinsic AV conduction present? Any HR?竇律?yesARVsLVpAdaptive BiV pacingnono評(píng)估自身傳導(dǎo)yes自身傳導(dǎo)是否正常?HR100 bpm?AV和VV間期優(yōu)化?AdaptivCRT算法：Adaptive LV AV優(yōu)化Adaptive LV pacingAV間期=70% 自身PR 至少40ms優(yōu)先于右室激動(dòng)Medtronic Viva XT C

9、RT-D manual.根據(jù)P波寬度調(diào)整AV間期優(yōu)化CRTJones RC, et al. JCE. 2010;21:1226-1232. BiV 起搏最佳AV Delay約為P波結(jié)束后30ms.24超聲優(yōu)化下As-Pend: P波寬度LV OnlyBiV* - p0.05 vs CRT OFF, # - p50 ms）可以獲得足夠的心室收縮功能改善。Pre-excitation from RVs (ms)Bailey R, et al. JACC. 2008: 51 (10s1): A22 (Abstract 1022-101).25能否產(chǎn)生融合?基于自身傳導(dǎo)和起搏AV設(shè)置決定Adaptiv

10、CRT: VV 優(yōu)化YES:自身傳導(dǎo) -起搏AV 140 ms 左室優(yōu)先右室雙室同步起搏或右室優(yōu)先左室雙室同步起搏快速室內(nèi)傳導(dǎo)?NO: 自身傳導(dǎo) - 起搏AV 140 ms NO: QRS 150YES : QRS 50%LV同步起搏降低21%HF住院率,并減少死亡率；單LV起搏在6個(gè)月的觀察組中有更好的臨床反應(yīng)。AdaptivCRT Long Term Outcomes and AF Incidence5:AdaptivCRT降低46%的Af發(fā)生率。AdaptivCRT Improve HF /Af healthcare utilizations5:AdaptivCRT降低40%的30天全因

11、再入院率；AdaptivCRT降低55%的因Af相關(guān)臨床費(fèi)用。 AdaptivCRT的臨床獲益1-5臨床獲益安全性有效性減少右室起搏減少AF減少HF住院率和死亡率減少30天再入院率AdaptivCRT44%46%21%40%1 Martin et al., Heart Rhythm. 2012 Nov; 9(11): 1807-14.2 Krum H, et al. Am Heart J. 2012;163:747-752.e1.3 Singh JP, et al. Presentation at European Society of Cardiology Congress August 2012. 4 Birnie D. et al., Pr