大腦病變地定位診斷

1、大腦病變的定位診斷大腦半球病變的臨床表現(xiàn)一般癥狀：意識(shí)與精神活動(dòng)障礙；失語癥；失用癥；失認(rèn)癥；偏癱；癲癇發(fā)作；偏身感覺障礙；偏盲；等等。定位癥狀：額葉(P.187-192);頂葉（P.192-194);顳葉(P.194-195);枕葉(P.195-199);島葉(P.119);邊緣葉(P.199-);基底神經(jīng)節(jié)(P.199)；胼胝體(P.200)；內(nèi)囊(P201-202)。額葉病變的定位診斷一、額葉背外側(cè)面病變的定位診斷（一）額葉背側(cè)部皮質(zhì)及皮質(zhì)下病變的診斷要點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)障礙是主要的癥狀；癱瘓大都由弛緩性過渡到痙攣性；單癱（皮質(zhì)病變）或偏癱（皮質(zhì)下病變）；肌X力減低（4區(qū)病變）或肌X力增高（6、8

2、區(qū)病變）；早期、剌激性病變癲癇發(fā)作，破壞性病變癱瘓。（二）運(yùn)動(dòng)區(qū)病變的定位診斷：運(yùn)動(dòng)障礙：癲癇發(fā)作：額葉病變的定位診斷（運(yùn)動(dòng)區(qū)）I局限性運(yùn)動(dòng)性癲癇（I）完全性賈克森氏癲癇（II）不完全性賈克森氏癲癇（局部全身）（僅限于局部）II全身性癲癇大發(fā)作（I）無先兆（II）有先兆I）反轉(zhuǎn)性發(fā)作（頭眼向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)）繼大發(fā)作，病變?cè)?、8區(qū)（頭轉(zhuǎn)全身抽）II）先為頭部相繼出現(xiàn)身體向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，而后擴(kuò)延為全身大發(fā)作，病灶在身轉(zhuǎn)全身抽6區(qū)頭、）先有意識(shí)障礙，相繼出現(xiàn)全身性癲癇大發(fā)作，病灶位于額葉的更前部(額極部)昏迷全身抽癱瘓發(fā)作（抑制性發(fā)作）（2）癱瘓：上肢單癱；下肢單癱；中樞性面癱；面肌與上肢癱；皮質(zhì)性偏癱；皮

3、質(zhì)性截癱（旁中央小葉性截癱）皮質(zhì)性三肢癱（旁中央小葉性三肢癱）反射異常：即出現(xiàn)所謂的“錐體束征”1）病理征陽性。自皮質(zhì)至第五腰髓錐體束任何部位的病變都可出現(xiàn)2）病變對(duì)側(cè)深反射亢進(jìn)（急性期減低或消失）3）病變對(duì)側(cè)淺反射減弱或消失4）出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣、腕陣攣（三）運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變的定位診斷運(yùn)動(dòng)障礙：特點(diǎn)（1）病變對(duì)側(cè)上下肢出現(xiàn)一過性上下肢癱瘓，伴精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，粗糙運(yùn)動(dòng)保存。2）慢性進(jìn)行性病變者往往先出現(xiàn)肌X力增高以后才出現(xiàn)癱瘓。同時(shí)伴有（精細(xì)）運(yùn)動(dòng)性失用或出現(xiàn)病理性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。反射異常：1）強(qiáng)直性反射：上肢的強(qiáng)直性反射：觸覺性強(qiáng)握反射（強(qiáng)握反射）視覺性強(qiáng)握反射下肢的強(qiáng)直性反射（強(qiáng)直性跖反射）（2）噘嘴

4、反射或吸吮反射（3）屈肌反射亢進(jìn)：病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)：Hoffmann;Rossolimo;Mayer;Leri氏征癲癇發(fā)作：特征：頭眼向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)，然后出現(xiàn)意識(shí)障礙（額極病變所致的癲癇：先出現(xiàn)意識(shí)障礙，后出現(xiàn)頭眼向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)）4.意識(shí)性頭眼同向運(yùn)動(dòng)障礙（額中回后部病變）：1）剌激性病變：使兩眼向病灶對(duì)側(cè)注視2）破壞性病變：使兩眼向病灶同側(cè)注視失寫癥：優(yōu)勢(shì)半球額中回后部病變（四）額葉外側(cè)部病變：主側(cè)半球額下回后部損害運(yùn)動(dòng)性失語癥二、額葉底部病變的定位診斷：（一）智能障礙：智力低下、欣快、幼稚、性格改變無動(dòng)緘默癥，情感障礙，抑制能力喪失，極度興奮和欣快，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，童樣癡呆狂怒發(fā)作：毛發(fā)豎直，血壓升高，瞳孔

5、擴(kuò)大，攻擊動(dòng)作近記憶力減退的消失（二）癲癇發(fā)作：額葉底部腫瘤癲癇發(fā)作少見，偶可有大發(fā)作，有時(shí)為賈克森氏癲癇根據(jù)癲癇發(fā)作的形式不同，可以作為推測(cè)病變部位的參考：1）意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作為偏側(cè)性，常為額極病變2）意識(shí)障礙，病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)局限性癲癇，病變位額葉的凸面3）意識(shí)障礙，全身性大發(fā)作，額葉底部或大腦中線附近的病變4）局限性感覺性癲癇，頂葉病變5）精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：幻嗅、自動(dòng)癥或幻覺狀態(tài)，為顳葉病變的特征。也可見于額葉底部或扣帶回的病變（三）運(yùn)動(dòng)障礙：額葉性共濟(jì)失調(diào)：1）癥狀沒有小腦性及前庭性共濟(jì)失調(diào)明顯2）伴有額葉損害的癥狀運(yùn)動(dòng)減少：系病變波及皮質(zhì)下白質(zhì)及基底神經(jīng)核所致雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，主動(dòng)運(yùn)

6、動(dòng)減少，甚至無動(dòng)緘默雙側(cè)扣帶回病變也有類似的表現(xiàn)可出現(xiàn)帕金森氏征（四）植物神經(jīng)功能障礙額底與丘腦下部有廣泛聯(lián)系尤與丘腦背內(nèi)核有密切聯(lián)系病變時(shí)可有：食欲極度亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，多飲多尿，體溫障礙，高熱，皮膚血管擴(kuò)X，排汗增多，等等。（五）顱神經(jīng)麻痹：嗅神經(jīng)麻痹：致嗅覺障礙視神經(jīng)損害1）視野改變2）眶尖綜合癥3）視神經(jīng)乳頭萎縮-水腫綜合癥（Foster-kenedy氏征）三、額極病變的定位診斷（一）精神癥狀：注意力、近記憶力減退或喪失，定向力障礙額葉病變的定位診斷（額極）出現(xiàn)Korsakoff氏癥侯群：近記憶喪，定向力障礙，虛構(gòu)，視覺失認(rèn)癥，失算癥，甚至漸癡呆（二）發(fā)作性癥侯：發(fā)作性強(qiáng)迫思維癲癇發(fā)

7、作：意識(shí)喪失，繼之以偏側(cè)性癲癇發(fā)作，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：與顳葉不同，出現(xiàn)好聞的幻嗅（三）運(yùn)動(dòng)障礙：精神運(yùn)動(dòng)障礙，共濟(jì)失調(diào)（四）強(qiáng)握反射：出現(xiàn)于病變的對(duì)側(cè)（五）顱神經(jīng)麻痹嗅神經(jīng)，視神經(jīng)顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)展神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頂葉病變的定位診斷一、后中央回病變（感覺障礙）：P.192后中央回病變引起對(duì)側(cè)半身一般軀體感覺障礙。剌激性病變引起感覺性癲癇；破壞性病變引起感覺喪失。（一）感覺性癲癇：后中央回受剌激時(shí)產(chǎn)生對(duì)側(cè)軀體局限性或全身性感覺性癲癇。表現(xiàn)為麻木，電擊或其他感覺異常，其表現(xiàn)形式如下：1.不完全性局限性感覺性癲癇（不完全性賈克森氏感覺性癲癇），局限于一側(cè)身體某一部位完全性局限性感覺性癲癇（完全性賈克

8、森氏感覺性癲癇），自一側(cè)身體某一部位開始，逐漸擴(kuò)X至整個(gè)半身出現(xiàn)感覺性癲癇發(fā)作半身感覺運(yùn)動(dòng)發(fā)作半身感覺性癲癇發(fā)作的同時(shí)或之后出現(xiàn)痙攣發(fā)作局限性感覺全身運(yùn)動(dòng)發(fā)作感覺性運(yùn)動(dòng)抑制性發(fā)作（二）感覺障礙破壞性病變感覺障礙；對(duì)側(cè)肢體局限性、節(jié)段性或根性、半身性感覺障礙二、頂上小葉病變（皮質(zhì)感覺障礙）：實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺、觸覺定位障礙三、緣上回病變（運(yùn)用不能、失用癥）（優(yōu)勢(shì)半球）：病人不癱瘓，但失去目的性運(yùn)動(dòng)的能力四、角回病變（失讀癥）：優(yōu)勢(shì)半球角回為閱讀中樞，破壞后失讀癥；病人的視力正常，但不能理解已認(rèn)識(shí)的文字含意五、體象障礙：頂葉，尤其是右頂葉病變時(shí)，對(duì)自體結(jié)構(gòu)發(fā)生認(rèn)識(shí)障礙，稱體象障礙（一）偏癱失注癥；

9、（二）偏癱不識(shí)癥；（三）幻肢現(xiàn)象；（四）偏身失存癥；（五）手指失認(rèn)癥；（六）身體左右失定向；（七）自體遺忘癥；（八）肢體錯(cuò)覺、曲解、虛談、忘想六、失結(jié)構(gòu)癥（結(jié)構(gòu)失認(rèn)癥）七、格斯特曼(Gerstmann)氏癥候群病變部位：主半球角回、緣上回以及頂葉移行至枕葉部位的病變表現(xiàn)為“四失”：手指失認(rèn)癥；左右失定向；失寫癥；失讀癥八、半身萎縮癥：發(fā)生在病變對(duì)側(cè)肢體九、視野缺損：損害了頂葉深部的視放射背側(cè)束，出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向性下象限盲十、前庭癥狀：病變位于頂間溝附近十一、空間定位覺障礙：中央后回前部為識(shí)別空間的功能區(qū)十二、視覺障礙：（一）視物變形，視錯(cuò)覺（二）視覺滯留（三）視物失認(rèn)（四）對(duì)側(cè)同向性下象限盲十

10、三、眼球運(yùn)動(dòng)障礙：頂、顳、枕交界處病變兩眼向病灶對(duì)側(cè)注視不能（兩眼向病灶側(cè)注視）顳葉病變的定位診斷顳葉具備的功能有：情緒與心理活動(dòng)、聽覺、語言感覺、嗅覺、味覺、記憶、頭眼運(yùn)動(dòng)等。(P.194)一、感覺性失語癥（Wernicke失語或聽覺性失語）部位：顳上回后部病變表現(xiàn)：能聽到聲音，但不能理解語言；自已能說話，但內(nèi)容不正常二、聽覺障礙：部位：顳上回后部或顳橫回病變表現(xiàn)：剌激性病變幻聽破壞性病變雙側(cè)聽力減退三、命名性失語癥：部位：顳中回及顳下回后部病變表現(xiàn)：對(duì)人、物不能命名四、嗅覺與味覺障礙：部位：海馬回（鉤）表現(xiàn)：剌激性病變幻嗅、幻味破壞性病變：一側(cè)無癥狀兩側(cè)有癥狀五、記憶障礙：顳葉前部病變，產(chǎn)

11、生近事記憶障礙六、音樂機(jī)能障礙：優(yōu)勢(shì)半球顳上回前部為音樂中樞剌激性病變音樂性癲癇發(fā)作破壞性病癥變不能唱歌七、視野缺損：顳葉深部病變損害視放射腹側(cè)部纖維病灶對(duì)側(cè)同相性上象限盲八、眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙顳上回中、后部病變兩眼同向運(yùn)動(dòng)障礙剌激性病變兩眼向病灶對(duì)側(cè)偏視（聽反射）破壞性病變暫時(shí)性共同偏視（向患側(cè)）九、顳葉癲癇：是以電生理定位為觀點(diǎn)的分類名稱，此病的病理活動(dòng)主要位于顳葉與邊緣系統(tǒng)表現(xiàn)：神志慌惚、語言錯(cuò)亂、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、情緒與定向力障礙、幻覺、錯(cuò)覺、記憶缺損等。環(huán)境熟悉感，環(huán)境生疏感，變視感，巨視癥，音幻覺鉤回發(fā)作：嗅發(fā)作（幻嗅、難聞）自動(dòng)癥：發(fā)作性不受意識(shí)支配的活動(dòng)十、顳葉病變的遠(yuǎn)隔癥狀：（一

12、）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，鉤回疝所致（二）侵及腦島咀嚼、流涎、模糊的內(nèi)臟痛（三）面、舌、上肢的中樞癱（四）侵及內(nèi)囊均等癱或三偏癥候群枕葉病變的定位診斷(P.195)一、視野缺損（一）同向性偏側(cè)性中心暗點(diǎn)：枕葉局限性小病灶（腔梗、囊蟲等）對(duì)側(cè)同向性偏側(cè)性中心暗點(diǎn)（二）同向性偏盲一側(cè)枕葉中樞病變兩眼對(duì)側(cè)同向偏盲；黃斑回避現(xiàn)象（三）同向性象限性偏盲距狀裂上唇病變兩眼對(duì)側(cè)同向下1/4盲距狀裂下唇病變兩眼對(duì)側(cè)同向上1/4盲（四）兩眼同向水平性偏盲兩側(cè)距狀裂上唇損害兩眼下半水平性偏盲兩側(cè)距狀裂下唇損害兩眼上半水平性偏盲（五）皮質(zhì)盲（皮質(zhì)性失明）：包括外側(cè)膝狀體至視皮質(zhì)的全部結(jié)構(gòu)的損害外側(cè)膝狀體病變單獨(dú)病變少見。多合

13、并有鄰近結(jié)構(gòu)的損害。外側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)部損害對(duì)側(cè)同向下象限盲外側(cè)膝狀體外側(cè)部損害對(duì)側(cè)同向上象限盲瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常（參考圖：P.196-198,F.165-167）2.視放射病變（P.196F.165）背側(cè)部纖維病變兩眼對(duì)側(cè)同向性下象限盲腹側(cè)部纖維病變兩眼對(duì)側(cè)同向性上象限盲視放射全部損害兩眼對(duì)側(cè)同向性偏盲瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常枕葉視覺中樞病變距狀裂上方（楔葉）視覺皮質(zhì)病變兩眼對(duì)側(cè)同向性下象限盲距狀裂下方（舌回）視覺皮質(zhì)病變兩眼對(duì)側(cè)同向性上象限盲黃斑纖維不受損黃斑回避現(xiàn)象瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常二、視幻覺（幻視）視中樞剌激性病變對(duì)則視野視幻覺這種幻覺是簡(jiǎn)單的不成形的，如閃光、火星、火光、暗影（一）視覺發(fā)作的特征表現(xiàn)

14、幻視的部位恒定，在病變對(duì)側(cè)視野X圍內(nèi)如系占位性病變，發(fā)作頻度逐漸增加，其它定位癥征（偏盲、失認(rèn)、失語等）也相繼出現(xiàn)發(fā)作與環(huán)境無關(guān)可伴頭眼向病灶對(duì)側(cè)偏斜二、幻視對(duì)定位診斷具有意義（一）不成形幻視表明枕葉或頂枕葉有剌激性病變二）成形幻覺：為顳葉或顳頂部的剌激性病變（三）視覺認(rèn)識(shí)不能癥（視覺失認(rèn)）優(yōu)勢(shì)半球的頂枕區(qū)病變視力存在，不失明對(duì)日常所見的物體不認(rèn)識(shí)，但通過觸摸可認(rèn)識(shí)島葉病變的定位診斷(P.199)剌激腦島內(nèi)臟活動(dòng)和感覺剌激額蓋下頜、舌及咽喉運(yùn)動(dòng)。咀嚼、流涎、發(fā)音剌激顳蓋聽幻覺剌激頂蓋舌、咽喉及口內(nèi)的感覺異常邊緣葉（系統(tǒng)）病變的定位診斷(P.199)一、科爾薩科夫(Korsakoff)氏癥候群（

15、一）病變部位：內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路（Papez環(huán)路）內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路（情緒記憶環(huán)路）：大腦內(nèi)側(cè)面膈區(qū)（旁嗅區(qū)、胼胝體下回）扣帶回的深部纖維扣帶束海馬回海馬穹窿乳頭體乳頭丘腦束丘腦前核丘腦前放射內(nèi)囊扣帶回乳頭體乳頭被蓋束中腦被蓋和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)側(cè)前腦束（膈區(qū)（二）主要表現(xiàn)：近記憶力障礙，虛構(gòu)，順行性遺忘，定向力減退由于海馬、乳頭體、顳葉、扣帶回、額眶面受累所致二、Kluver-Bucy氏綜合癥（顳葉切除后行為綜合癥）：（一）病變部位：邊緣外側(cè)環(huán)路(Livengston)環(huán)路外側(cè)邊緣路：杏仁核終紋丘腦下部視前區(qū)內(nèi)側(cè)前腦束MFB）丘腦下部、中腦背蓋區(qū)（二）主要臨床表現(xiàn)：性情溫順，無感情反應(yīng)，近記憶力障礙，對(duì)文字

16、記憶尤為困難，性欲亢進(jìn)，過度警覺，精神性識(shí)別不能由于顳前下部受累所致三、精神癥狀或癡呆病變部位：邊緣系統(tǒng)，尤其是海馬顳前部梭狀回島葉額眶回扣帶回近記憶力喪失分析批判能力減退違拗固執(zhí)生活不能自理四、顳葉癲癇：病損部位：顳葉邊緣系杏仁核海馬顳前葉精神運(yùn)動(dòng)性癲癇嗅味視聽幻覺熟悉感陌生感夢(mèng)境恐懼歡樂意識(shí)蒙朧遺忘吸吮島葉自動(dòng)癥扣帶回吞咽雙重人格基底神經(jīng)節(jié)病變的定位診斷功能：維持調(diào)節(jié)身體的姿勢(shì)；擔(dān)負(fù)半自動(dòng)性、刻板的、反射性運(yùn)動(dòng)。如：走路的雙臂擺動(dòng)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)表情運(yùn)動(dòng)防御反應(yīng)飲食動(dòng)作等抑制性沖動(dòng)4、8區(qū)尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦運(yùn)動(dòng)區(qū)舞蹈癥此環(huán)路破壞釋放癥狀手足徐動(dòng)癥確切定位較難一般而論：新紋狀體病變多動(dòng)癥舞

17、蹈癥手足徐動(dòng)癥扭轉(zhuǎn)痙攣等蒼白球黑質(zhì)病變肌X力增高運(yùn)動(dòng)減少震顫帕金森氏征胼胝體病變的定位診斷了解的不多。(P.200)一、精神癥狀注意力不集中，不持久，記憶力減退，智力障礙，精神活動(dòng)遲鈍，自主活動(dòng)減少，人格改變及精神病樣表現(xiàn)等（一）胼胝體前2/3損害以精神運(yùn)動(dòng)性癥狀為主（二）胼胝體后1/3損害以精神感覺性癥狀為主二、失用癥胼胝體前1/3病變失用癥，主要為左手三、假性球麻痹胼胝體中1/3或靠近左側(cè)豆?fàn)詈烁浇碾蓦阵w病變假性球麻痹右面肌舌肌的纖維因內(nèi)囊都經(jīng)過胼胝體中部右半球頭面部中樞的纖維(故右側(cè)偏癱伴假性球麻痹者為胼胝體中部病變內(nèi)囊病變的定位診斷一、內(nèi)囊病變的癥候：P.200三偏癥候群偏癱偏盲偏身感覺障礙二、內(nèi)囊病變的定位：（一）內(nèi)囊前肢病變（參閱圖：P.201,F.168）1.損害的纖維：丘腦額葉纖維；丘腦紋狀體纖維；額橋纖維；額葉丘腦纖維；紋狀體丘腦纖