醫(yī)學(xué)ppt--肺結(jié)核課件

1、第四節(jié) 肺結(jié)核鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院放射科劉玥本節(jié)重點、教學(xué)計劃：-掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點。 -熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。 -了解不常見結(jié)核的特點。肺結(jié)核人型或牛型結(jié)核菌引起的慢性肺部疾病 病 理基本病變滲出 吸收增殖 纖維化變性壞死（干酪性） 鈣化空洞形成 閉塞或凈化病 理機體免疫力、結(jié)核菌毒力與變態(tài)反應(yīng)病變的好轉(zhuǎn)、靜止與惡化破壞、修復(fù)與愈合臨 床可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。痰菌檢查 涂片、培養(yǎng)、陽性與陰性肺結(jié)核臨床分期進

2、展期： -新發(fā)現(xiàn)活動性病變 - 病變較前增大增多 - 新出現(xiàn)空洞或空洞增大 - 痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。肺結(jié)核臨床分期好轉(zhuǎn)期： -病變較前縮小；-空洞閉合或縮?。? 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期：- 病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；- 空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。分 類1998原發(fā)性肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 其他肺外結(jié)核 (一)原發(fā)性肺結(jié)核 初次感染結(jié)核桿菌發(fā)生的肺結(jié)核X 線 表 現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核 X 線 表 現(xiàn)原發(fā)綜合征原發(fā)灶 好發(fā)部位，片狀陰影淋巴管炎

3、 原發(fā)灶與肺門間索條影肺門淋巴結(jié)腫大胸內(nèi)淋巴結(jié)核結(jié)節(jié)型 邊緣清楚，包膜完整炎癥型 邊緣模糊，包膜潰破或周圍浸潤CT 表 現(xiàn) 原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)結(jié)核灶 邊緣模糊的片狀陰影 中肺野胸膜下區(qū) 原發(fā)灶與肺門之間的索狀結(jié)構(gòu) 淋 巴 管 炎縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT 表 現(xiàn)好 發(fā) 部 位肺 門 區(qū) 氣 管 旁 氣管支氣管 隆 突 下 區(qū)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核右肺門、隆突下淋巴結(jié)腫大縱隔淋巴結(jié)核 淋巴結(jié)腫大，斑點狀鈣化縱隔淋巴結(jié)結(jié)核增強掃描，腫大淋 巴結(jié)呈環(huán)狀強化MRI主要用于顯示淋巴結(jié)及相關(guān)疾病的鑒別肺內(nèi)病變敏感性及準確性較低診 斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT的主要診斷價值 發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的小病灶 準確顯示淋巴結(jié)腫大的部位、數(shù)目

4、、程度、強化特征診斷要點 淋巴結(jié)腫大、斑點狀鈣化、環(huán)狀強化 兒童病原發(fā)綜合癥+結(jié)核中毒癥狀鑒別診斷 肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無斑點狀鈣化 環(huán)狀強化或不強化 （二）血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型 亞急性或慢性型1. 急 性 粟 粒 型 大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次播散至肺部 X 線 表 現(xiàn)大小一致性粟粒樣致密影雙側(cè)彌漫性均勻性分布或彌漫性分布以上中肺葉為主結(jié)節(jié)邊緣及大小變化依病情而異 CT 表 現(xiàn) 急性粟粒型2.亞急性或慢性型 較少結(jié)核菌較長時間、多次播散至肺X 線 表 現(xiàn)主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，110mm不等越向下密度越淡CT 表 現(xiàn)亞急性或慢性型診斷與鑒別診斷 1CT診斷評價診斷準確率可

5、達95%以上急性粟粒型早于胸片診斷 2粟粒型肺結(jié)核 診斷要點 兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)灶 大小、密度相似，均勻分布 臨床：結(jié)核中毒癥狀 鑒 別 診 斷 肺轉(zhuǎn)移性腺癌 3亞急性或慢性型 診斷要點 上中肺散布多形性病灶 大小、密度不一 越近肺尖密度越高 (三)繼發(fā)性肺結(jié)核 靜止的原發(fā)灶重新活動 外源性再感染 X 線 表 現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核空洞、增殖、滲出胸膜病變增殖性支氣管內(nèi)膜結(jié)核空洞與纖維化、鈣化空洞干酪性病變蟲蝕狀空洞干酪、滲出、增殖結(jié) 核 球結(jié) 核 球X 線 特 點好發(fā)部位 尖、后段，背段多形性慢性破壞與修復(fù)，靜止與發(fā)展相互交替 CT 表 現(xiàn) 繼發(fā)性肺結(jié)核1滲出性病變2.增殖性病變 干 酪 性 肺 炎

6、伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變 結(jié) 核 球 由纖維組織包裹的 干酪性病灶5.支氣管播散性病變右中下肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散診斷與鑒別診斷 好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。1CT的診斷價值 發(fā)現(xiàn)隱蔽部位病變 確定活動性 與肺腫瘤進行鑒別2. 診斷要點單一征像都無特異性分析影像表現(xiàn)與臨床的關(guān)系推斷病程特點 2. 診斷要點(1)尖后段、背段多發(fā)性小片狀或/和結(jié)節(jié)狀病灶,伴小空洞、斑點狀鈣化及索條2. 診斷要點(2)結(jié)節(jié)或腫塊邊界清楚不強化或環(huán)狀強化成層狀或彌

7、漫性斑點狀鈣化密度高,代表性CT值164Hu2. 診斷要點(3) 彌漫性多形性病變越近肺尖病灶密度越高2. 診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結(jié)節(jié)狀病灶伴有春芽征、支氣管血管束杵狀增粗、小空洞、纖維鈣化灶 病史：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復(fù)查無明顯改變。正確答案：肺結(jié)核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。討論：肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多

8、態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結(jié)核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。少腫

9、塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當未發(fā)生液化時，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚德那種病灶表現(xiàn)。少增強：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故強化不明顯。一般增強前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結(jié)核的增殖期血管也很豐富，因此增強掃描前后的差值往往大于30HU或更多。（四）結(jié)核性胸膜炎X 線 表 現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎積液胸腔積液 游離性、包裹性，葉間積液胸膜肥厚、粘連、鈣化 CT 特 點1.胸 腔 積 液 結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明