醫(yī)學交流課件：門脈高壓TIPS術中側(cè)枝靜脈栓塞(PPT 50頁)

1、門脈高壓TIPS術中側(cè)枝靜脈栓塞第1頁，共50頁。門靜脈系統(tǒng)的血管解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)1234胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。第2頁，共50頁。第3頁，共50頁。靜脈曲張血供來源分為兩個系統(tǒng)： 1.胃左靜脈系統(tǒng)：主要的供血系統(tǒng)，分前后兩支。 2.胃短靜脈系統(tǒng)：次要的供血系統(tǒng)，包括胃短靜脈和/或胃后靜脈。 胃左靜脈胃短靜脈胃左靜脈胃短靜脈第4頁，共50頁。門脈高壓后血流改變第5頁，共50頁。食管胃靜脈曲張最常見破裂

2、的位置？第6頁，共50頁。局部解剖 上皮內(nèi)靜脈(紅色征) 上皮下淺靜脈叢 黏膜下深靜脈 食管周圍靜脈 食管旁靜脈 穿靜脈連結靜脈壁外靜脈壁內(nèi)靜脈第7頁，共50頁。發(fā)病機制 1、曲張靜脈壁張力(WT)超過血管彈力極限，導致血管破裂；WT：曲張靜脈壁張力IVP：曲張靜脈內(nèi)壓EIP：食道腔內(nèi)壓R：曲張靜脈大小(直徑)T：厚度 (紅斑征) 2、曲張靜脈彈力極限受外部支持組織的影響，而食管曲張 靜脈完全暴露于食管腔內(nèi)，支持組織幾乎為零； 3、胸腔為負壓，咳嗽等可導致壓力差增大； 4、出血的風險與曲張靜脈大小(直徑)呈正比，與其厚度 (紅斑征)成反比Laplace定律: WT=（IVP-EIP）x R/T

3、第8頁，共50頁。胃與食管下段的分區(qū)胃區(qū)：匯合后進入胃短靜脈和胃左靜脈欄柵區(qū)：門靜脈與體循環(huán)之間的分水嶺穿支區(qū)：靜脈瓣具有單向開放能力 （內(nèi) 外）干區(qū)：通過穿支靜脈引流至食管外靜脈（外 內(nèi)）雙向血流的調(diào)節(jié)作用喪失食管胃連接處形成了一個壓力高且極易波動、充血、擴張、淺表、易破裂的靜脈系統(tǒng)。第9頁，共50頁。胃冠狀靜脈栓塞后仍出血第10頁，共50頁。1.N Engl J Med. 1974 ;291(13):646-9.2.AJR Am J Roentgenol.1978 ;130(1):1-6.3.Ann Surg.1979;190(4):549-54 第11頁，共50頁。既往胃冠狀靜脈栓塞+脾

4、部分栓塞仍出現(xiàn)反復上消化道出血仍有側(cè)枝血管殘存第12頁，共50頁。胃底靜脈曲張仍明顯術前門脈壓力40cmH2O分流后門脈壓力20cmH2O再次栓塞出血的血管第13頁，共50頁。食道靜脈曲張脾腫大肝內(nèi)分流胃冠狀靜脈返流術后5個月隨訪支架通暢男，55歲，急性上消化出血急診入院，Hb：58g/L，急診行TIPS，成功救治第14頁，共50頁。第15頁，共50頁。早期TIPS有助于減少出血、延長生存時間第16頁，共50頁。32位 TIPS31位藥物+套扎第17頁，共50頁。高?；颊撸篊hild B級有活動性出血或Child C級的患者再出血死亡例數(shù)住院時間第18頁，共50頁。接受TIPS治療的患者再出血

5、風險低（3%比 42%）、生存好（1年生存：87.5% 比67.3%），結果有顯著性差異。第19頁，共50頁。1 Zheng M. J Clin Gastroenterol 20082 Khan S. Portosystemic. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3 Burroughs AK. Scand J Gastroenterol 20024 Papatheodoridis GV. treatment for prevention of variceal rebleeding: A meta-analysis. Hepatology 19995 Luca

6、 A. Radiology 1999; 第20頁，共50頁。2016年美國肝病學會指南推薦:GOV1出血恢復的患者，NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡下靜脈曲張治療（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是預防再出血的一線治療方案。GOV2或IGV1出血恢復的患者，TIPS或BRTO是預防再出血的一線治療方案。第21頁，共50頁。TIPS是否一定需要栓塞曲張血管？第22頁，共50頁。TIPS術的操作步驟右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺右心房測壓（排除禁忌癥20mmHg）肝靜脈造影穿刺肝內(nèi)門靜脈門脈造影、測壓球囊擴張分流道、置入金屬支架再次門脈造影、測門、腔壓力決定是否栓塞曲張血管Diagnostic and Interventional

7、Imaging (2015) 96, 745755 第23頁，共50頁。栓塞與否再出血無統(tǒng)計學差異Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol. Int. 2010; 4: 74956.對所有患者再出血比較P=0.159對急性出血患者比較P=0.055第24頁，共50頁。栓塞與否與生存無影響所有患者總生存(

8、P=0.746）出血相關死亡(P=0.120)Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol. Int. 2010; 4: 74956.第25頁，共50頁。 PPG12mmhg栓塞無差異（79例）：兩組在再出血(P=0.889),、支架重修(P=0.728),、肝性腦病(P=0.728), 、生存期(P=0.

9、552)無差別1栓塞（80例）對再出血及肝性腦病無影響21.J. Clin. Gastroenterol. 2011; 45: 643502.Dig. Dis. Sci. 2011; 56: 33506.第26頁，共50頁。Diagnostic and Interventional Imaging 2016;97: 643650 共54例患者早期（30天）死亡+肝昏迷=16個P12mmHg且胃冠狀靜脈持續(xù)存在或急診手術，不管壓力多少，胃冠狀靜脈持續(xù)存在第32頁，共50頁。再出血發(fā)生率比較P=0.02生存率比較P=0.25Radiology 2005; 236: 3607.第33頁，共50頁。栓

10、塞是再出血的影響因素之一第34頁，共50頁。栓塞劑固體：彈簧圈、封堵傘、明膠海綿、PVA膠：Glubrant、Onyx、國產(chǎn)醫(yī)用膠液體：無水酒精、聚桂醇、5%魚肝油酸鈉第35頁，共50頁。圈膠第36頁，共50頁。圈+膠第37頁，共50頁。Amplatzer plug栓塞第38頁，共50頁。胃癌全胃切除術后食道下端靜脈曲張重度肝硬化靜脈曲張明顯大量腹水門脈左支腸系膜上靜脈分支食道靜脈曲張男，60歲，反復上消化道出血第39頁，共50頁。空腸靜脈超選空腸靜脈食道下段及吻合口靜脈曲張空腸靜脈第40頁，共50頁。栓塞了曲張靜脈門脈壓力35cm門脈壓力20cm第41頁，共50頁。臍靜脈需要栓塞？第42頁，

11、共50頁。臍靜脈開放第43頁，共50頁。spontaneous portosystemic shunt (SPSS)TIPS反復肝昏迷，順行性Amplatzer plug栓塞HEPATOLOG 2016;64:315-6第44頁，共50頁。spontaneous portosystemic shunt (SPSS)HEPATOLOG 2016;64:314-5第45頁，共50頁。TIPS聯(lián)合胃底靜脈栓塞后仍顯影GEV2：PSG reduction from 18 to 6 mm HgJ Vasc Interv Radiol 2016;27:10011011 術后8天復查第46頁，共50頁。TIPS聯(lián)合胃底靜脈栓塞后仍顯影IGV1：PSG reduction from 18 to 10 mm HgJ Vasc Interv Radiol 2016;27:10011011 術后77