醫(yī)學(xué)精品課件心內(nèi)三科病例討論

1、病例討論心內(nèi)三科 崔磊12021/7/15 星期四患者張xx,男，43歲主訴：突發(fā)意識(shí)喪失22小時(shí)余。22021/7/15 星期四現(xiàn)病史：患者昨日（ 2015-04-21 ）晚飯時(shí)大量飲酒后于21:00左右突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家屬發(fā)現(xiàn)后對(duì)其實(shí)施“掐人中”后意識(shí)略有恢復(fù)，呼救120后送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，途中再次出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電監(jiān)護(hù)提示反復(fù)室速室顫發(fā)作（具體心電圖及圖像未見(jiàn)），經(jīng)多次電除顫等搶救措施后逐漸恢復(fù)自主心跳及呼吸，后因持續(xù)休克血壓予去甲腎上腺素維持，后送至我院急診。32021/7/15 星期四急診查體：神志清楚，精神差，反應(yīng)遲鈍，兩肺呼吸音清，雙肺

2、未及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線與第五肋間交界處內(nèi)0.5cm處，未及震顫，叩診心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。腹部及神經(jīng)定位體征未見(jiàn)明顯異常。42021/7/15 星期四既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。個(gè)人史：長(zhǎng)期大量吸煙史，每天20支*20年，長(zhǎng)期大量飲酒史，每天3-4兩*20年，否認(rèn)吸毒等其他不良嗜好?；橛罚哼m齡婚育，配偶及子女體健。家族史：兩系三代直系及近親無(wú)類似病史可詢，無(wú)不明原因猝死及暈厥史者。52021/7/15 星期四急診心電圖62021/7/15 星期四急診肝腎功能電解質(zhì)、肌鈣蛋白72021/7/15 星

3、期四急診血常規(guī)82021/7/15 星期四診斷：心肺復(fù)蘇后 心律失常 心室顫動(dòng) 長(zhǎng)QT綜合征？ 急性冠脈綜合征？ 92021/7/15 星期四入Ccu后102021/7/15 星期四輔助檢查：心臟彩超112021/7/15 星期四輔助檢查：胸片122021/7/15 星期四132021/7/15 星期四輔助檢查：生化142021/7/15 星期四輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖152021/7/15 星期四心電圖演變（04-23）162021/7/15 星期四心電圖演變（04-24）172021/7/15 星期四心電圖演變（04-25）182021/7/15 星期四心電圖演變（04-27）192021/7

4、/15 星期四動(dòng)態(tài)心電圖（23-24）202021/7/15 星期四04-27冠脈造影212021/7/15 星期四心電圖（04-28）222021/7/15 星期四232021/7/15 星期四242021/7/15 星期四追問(wèn)患者病史，2015-02月份大量飲酒后出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失。但未予重視。252021/7/15 星期四患者室速室顫是否與長(zhǎng)QT有關(guān)？或者兩者有何關(guān)系？長(zhǎng)QT的原因？進(jìn)一步診療還需完善哪些檢查？262021/7/15 星期四長(zhǎng)QT綜合征長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）又稱為復(fù)極延遲綜合征。是指心電圖上QT間期延長(zhǎng)，伴有T波和（或）u波形態(tài)異常，臨床上表現(xiàn)為室性心律失常、暈厥和猝死的

5、一組綜合征，根據(jù)有無(wú)繼發(fā)因素將其分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。272021/7/15 星期四先天性長(zhǎng)QT綜合征1、主要條件： QT（或QTc）間期460ms（男性）、470ms（女性）；運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)后出現(xiàn)暈厥；家族史。2、次要條件：先天性耳聾；發(fā)作時(shí)有T波變化；心率緩慢；異常的心室復(fù)極。具有2個(gè)主要條件或1個(gè)主要條件加2個(gè)次要條件，可診斷。282021/7/15 星期四獲得性LQTS約占全部LQTS的80%以上病因： 緩慢心律失常低鉀、低鎂血癥藥物：奎尼丁、可達(dá)龍、三環(huán)抗抑郁藥、銻劑、有機(jī)磷等心肌病變：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血腦血管意外：特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血自主神經(jīng)功能紊亂292021

6、/7/15 星期四獲得性LQTS的治療禁用奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等藥物，不僅無(wú)效，反可使病情惡化異丙腎上腺素：提升心率，縮短QT靜脈補(bǔ)充鎂、鉀鹽用于低鉀、低鎂者病因治療：心肌炎、心肌病等起搏治療：臨時(shí)起搏治療間歇依賴性長(zhǎng)Q-T綜合征的尖端扭轉(zhuǎn)型室速療效迅速可靠，預(yù)后較好。尤其適用于藥物治療效果不佳、Tdp反復(fù)發(fā)作伴有心室搏動(dòng)、心室顫動(dòng)或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者及患有冠心病、高血壓病而異丙腎上腺素為相對(duì)禁忌的患者。302021/7/15 星期四312021/7/15 星期四上移一肋間心電圖322021/7/15 星期四患者于2015-05-05行雙腔ICD植入術(shù)，05-13出院，囑戒煙戒酒，術(shù)

7、后隨訪至今未有不適。332021/7/15 星期四 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mmT波 倒置 直立或雙向 直立ST段形狀 穹隆型 馬鞍型 馬鞍型ST段（終末部分） 逐漸下降 抬高1mm 抬高1mm臨床診斷Brugada波心電圖分型342021/7/15 星期四352021/7/15 星期四Brugada波分型的臨床意義I 型具有診斷意義II、III 型心電圖沒(méi)有特殊診斷意義當(dāng)表現(xiàn)為 II、III 型心電圖特征，可通過(guò)使其表現(xiàn)出 I 型圖形，才具有診斷價(jià)值臨床診斷362021/7/15 星期四Brugada綜合征臨床診斷Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/5本 人 家

8、族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速372021/7/15 星期四I 型Brugada波的誘發(fā)382021/7/15 星期四一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對(duì)象具有五條之一，但缺乏I 型心電圖證據(jù)者具有五條之一，自發(fā)心電圖為II 型或III 型者2、誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移1-2個(gè)肋間 特異性：非Brugada綜合征者無(wú)一例出現(xiàn)I型Brugada波，提示這種方法的特異性較強(qiáng)。 I 型Brugada波的誘發(fā)392021/7/15 星期四I 型Brugada波的誘發(fā)新胸導(dǎo)聯(lián)： 為7 列（A G）、6 行（

9、0 5），共42 個(gè)導(dǎo)聯(lián)。新胸導(dǎo)聯(lián)操作方法：采用標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄儀，肢體導(dǎo)聯(lián)連接方法與標(biāo)準(zhǔn)心電圖相同，將標(biāo)準(zhǔn)V1 V6導(dǎo)聯(lián)電極分別放在A 列A0 5位置上，一次同步記錄6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和A 列6 個(gè)（A0 5）位置胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，B G 列記錄方法同A 列，共記錄7 次。402021/7/15 星期四 412021/7/15 星期四I 型Brugada波的誘發(fā)藥物誘發(fā)應(yīng)用藥物：I類阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露給藥劑量及速度：見(jiàn)附表心電圖監(jiān)護(hù)：心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備、甚至臨床試驗(yàn)陽(yáng)性： I 型Brugada波出現(xiàn)需立即停止給藥，試驗(yàn)終止：I 型Brugada波出現(xiàn)II 型Brugada波

10、出現(xiàn)，ST段抬高2 mmQRS時(shí)限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機(jī)械分離時(shí)，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物422021/7/15 星期四藥物誘發(fā) 藥物 藥物劑量和用法阿義馬林 1mg/kg，靜推5 分鐘以上氟卡胺 2mg/kg，靜推10 分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺 10mg/kg，靜推10 分鐘以上吡西卡尼 1mg/kg，靜推10 分鐘以上心律平 2mg/kg，靜推10 分鐘以上I 型Brugada波的誘發(fā)432021/7/15 星期四I 型Brugada波的誘發(fā)其他可促使I型Brugada波出現(xiàn)的因素電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)熱（熱水浴后）、運(yùn)動(dòng)葡萄糖胰島素合劑高鉀或低鉀血癥飲酒VI. b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑442021/7/15 星期四Brugada綜合征的治療452021/7/15 星期四治 療一、非藥物治療ICD唯一證實(shí)有效的治療方法 消融或冷凍少量報(bào)道？起搏器抗心動(dòng)過(guò)緩？462021/7/15 星期四治 療二、藥物治療 1、禁忌類的藥物Ic類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）Ia類藥物禁用 普魯卡因胺禁用2、應(yīng)用無(wú)效的藥物胺碘酮沒(méi)有保護(hù)作用受體阻滯劑沒(méi)有預(yù)防作用472021/7/15 星期四治 療3、有效藥物特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米?？岫?200-1500mg/天。提高L型鈣電流的藥物：受體激動(dòng)劑（異丙腎）磷酸二酯酶II